Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3549
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки.
Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции. 4. При подозрении инородного тела в дыхательных путях.
5. Благоприятный.
Задача 36
Ребёнок 7 лет заболел остро после переохлаждения, отмечался подъем температуры до 39,0 °С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребёнок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всём протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенёс ОРВИ. В последующие годы ребёнок часто болел ОРВИ (4–5 раз в год), перенёс лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжёлое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстаёт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жёсткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС – 120 ударов минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезѐнка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нb – 115 г/л, лейкоциты – 18,6×109/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 57%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 9%, СОЭ – 28 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого лёгкого.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?
3. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развывшегося у ребёнка.
4. Назначьте лечение.
5. Можно ли лечить ребёнка в амбулаторных условиях?
Эталон ответа к задаче № 36
1. Внебольничная правосторонняя полисегментарная острая пневмония, тяжелая, неосложненная.
2. Значительное повышение в крови уровня СРБ и других белков острой фазы воспаления, а также цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6) характерно для тяжелой пневмонии бактериальной этиологии. Большое значение определения уровня ПКТ крови при пневмонии: уровень показателя существенно зависит от этиологии заболевания и может быть полезен при выборе терапии — для бактериальной пневмонии характерно повышение более 1 нг/мл (при пневмококковой обычно выше 2 нг/мл), при вирусной пневмонии, как правило, ниже 1 нг/мл; уровень ПКТ, как правило, коррелирует с тяжестью заболевания, является предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода, в связи с чем, может использоваться как один из критериев для перевода пациента в ОРИТ.
3. Ведущими возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются Streptococcuspneumoniae (74,5% cлучаев), возникает вследствие снижения иммунного ответа к инфекции вирулентным микроорганизмом и/или вследствие контакта с микроорганизмами в высоких концентрациях. Внебольничная пневмония в типичных случаях развивается на фоне острой инфекции верхних дыхательных путей, следом за которой инфекция (бактерии, или вирусы, или другие микроорганизмы) проникает в нижние дыхательные пути, вызывая иммунный ответ, в том числе, воспалительную реакцию. Альвеолы заполняются лейкоцитами, жидкостью и клеточным детритом, вследствие чего возникают спадение альвеол, нарушение вентиляционно-перфузионных нарушений. При тяжелых инфекциях ряд микроорганизмов, например, S. aureus, K. pneumoniae, некоторые штаммы S. pneumoniae, могут вызывать некротические (деструктивные) процессы. При отсутствии адекватного своевременного лечения усугубляется дыхательная недостаточность и повышается вероятность развития неблагоприятного исхода.
4. Постельный режим. Амоксициллин+клавулановая кислота в дозе 45 мг/кг/сут. Инфузионная терапия. Муколитическая терапия (амброксол). Физиолечение.
5. На основании признаков: тяжелое состояние при осмотре, лихорадка более 38,5С, цианоз и признаки обезвоживания (сухость слизистых), кряхтящее дыхание, течение пневмонии расценивается тяжелым, что является показанием для госпитализации.
Задача 37
Врачом-педиатром участковым осматривается девочка 1,5 лет. Мать жалуется на наличие у ребѐнка высыпаний на коже, умеренного кожного зуда, нарушение сна. Из беседы с матерью стало известно, что грудью ребѐнка мать кормила до 3 месяцев. При этом «для улучшения лактации» пила много чая со сгущенным молоком, мѐдом. С 3 месяцев ребѐнок переведен на искусственное вскармливание смесью «Малютка». В 4 месяца мать стала давать девочке манную кашу на коровьем молоке. Высыпания на коже впервые появились на 4 месяце жизни, связаны с погрешностью в диете (яйцо, коровье молоко, цитрусовые). Ребѐнок постоянно получает лечение. В амбулаторных условиях получал мази с глюкокортикоидами. Продолжительность ремиссий заболевания – 2–3 месяца. У матери ребѐнка имеется аллергическая реакция на цитрусовые и шоколад. Она курит с 15 лет, во время беременности продолжала курить.
Объективно: масса девочки – 12500 г, при осмотре возбуждена, осмотреть себя даѐт с трудом, не контактна. Подкожно-жировой слой развит достаточно, кожа сухая. В области лица (за исключением носогубного треугольника), шеи, наружной поверхности верхних и нижних конечностей, локтевых и подколенных ямок, ягодиц отмечаются гиперемия кожи, пятнисто-папулѐзные
элементы сыпи ярко-розового цвета, шелушение. Наблюдаются множественные эрозии и корки. Лимфатические узлы увеличены до размеров «лесного ореха». Язык «географический». В лѐгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под рѐберного края. Стул полуоформленный, 2-3 раз в день.
Общий анализ крови: гемоглобин – 125 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, цветной показатель – 0,98, лейкоциты – 6,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 23%, эозинофилы – 10%, лимфоциты – 60%, моноциты – 4%, СОЭ – 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – светло-жѐлтый, удельный вес – 1014, белок – отсутствует, глюкоза – отсутствует, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0–1 в поле зрения, эритроциты – нет, слизь – немного.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту для наружной терапии в составе комбинированной терапии?
5. Возможно ли проведение вакцинации данномуребѐнку после стихания обострения?
Эталон ответа к задаче № 37
1. Диагноз: Атопический дерматит, младенческая стадия, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на высыпания на коже, умеренный кожный зуд, нарушение сна; на основании анамнеза: отягощенная наследственность по аллергии (у матери ребенка аллергия на цитрусовые и шоколад); употребление матерью во время кормления ребенка грудью высокоаллергенных продуктов (сгущенное молоко, мед); ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, при этом, не смотря на аллергическое заболевание у матери, ребенок получил не гипоаллергенную, а обычную смесь, предназначенную для здоровых детей - «Малютка»; использование в качестве первого прикорма высоко аллергенного продукта – манной каши на коровьем молоке; клинические проявления заболевания связаны с погрешностью в диете – приемом аллергенных продуктов; на основании объективных данных: сухость кожи, гиперемия кожи, пятнисто-папулѐзные элементы сыпи ярко-розового цвета, шелушение, эрозии и корки, распространенного характера (до 50%), умеренный зуд, увеличение лимфоузлов до размеров «лесного ореха»; частые обострения заболевания с короткими ремиссиями; на основании дополнительных методов обследования – эозинофилия в крови.
3. План дополнительного обследования:
· Клинический анализ крови (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен
нейтрофильный лейкоцитоз).
· Кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы) выявляют IgE-опосредованные аллергические реакции; проводятся аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка.
· Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови для выявления атопии, но он имеет низкую диагностическую ценность (низкий уровень общего IgEне указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД).
· Назначение элиминационной диеты и провокационного теста с пищевыми аллергенами обычно осуществляется только врачами специалистами (аллергологами) в специализированных отделениях или кабинетах для выявления пищевой аллергии.
· Определение аллергенспецифическихIgE-антител в сыворотке кровитакже проводится по направлению аллерголога
4. Местный глюкокортикостероид средней активности.
5. Проведение вакцинации данному ребѐнку после стихания обострения возможно.
Задача 38
На приѐме мама с ребѐнком мальчиком 7 месяцев
Ребѐнок от второй беременности, вторых срочных родов. Родился с массой тела 3200, длиной 52 см. Неонатальный период без особенностей.
С 3 месяцев на искусственном вскармливании адаптированной смесью, прикормы введены по возрасту.
Из анамнеза известно: ребѐнок болен в течение одной недели. На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливания». Назначена противовирусная терапия На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от еды.
Врачом-педиатром участковым дано направление в стационар.
При поступлении: масса тела 8200 г, рост 68 см. Ребѐнок беспокойный. Температура тела 38,8 °С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков). Частый малопродуктивный кашель. Перкуторно над лѐгкими звук с коробочным оттенком, слева ниже угла лопатки – притупление. Аускультативножѐсткое дыхание, слева ниже угла лопатки дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной терапии.
5. Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии данной патологии.
Эталон ответа к задаче № 38
1. Диагноз: Внебольничная пневмония, неустановленной этиологии, левосторонняя нижнедолевая, среднетяжелая.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на частый малопродуктивный кашель; на основании анамнеза: ребѐнок болен в течение недели; заболевание началось с проявлений ОРВИ, на 5 день отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от еды; Объективных данных: у ребѐнка отмечаются симптомы интоксикации (беспокойный, фебрильная температура, кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком») и дыхательной недостаточности (цианоз носогубного треугольника, одышка), локальное укорочение перкуторного звука (слева ниже угла лопатки) и там же мелкопузырчатые влажные хрипы.