Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 5384
Скачиваний: 91
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3. План дополнительного обследования:
· Обзорная рентгенограмма грудной клетки (при пневмонии выявляется инфильтрация легочной ткани).
· Общий анализ крови (изменения в нем при внебольничной пневмонии зависят от этиологии заболевания: для пневмонии, вызванной S.pneumoniae и другими типичными бактериями характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15×109/л) и существенное повышение СОЭ)
· Микробиологическая диагностика (применение ее при внебольничной пневмонии ограничено объективными причинами, поэтому в амбулаторных условиях она практически не проводится.
4. У детей в возрасте старше 3 мес основным АБП для стартовой терапии внебольничной бактериальной пневмонии является препарат из группы пенициллинов – амоксициллин, поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого возбудителя — S.pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48 ч от ее начала. В случае недостаточности или отсутствия эффекта необходима коррекция — замена антибактериального препарата или добавление второго препарата.
Длительность АБТ определяют тяжесть и течение заболевания, а также наличие фоновых заболеваний. При ВП, вызванной типичными бактериями длительность терапии должна быть не менее 5 дней и обычно составляет 7–10 дней, атипичными бактериями — 10–14 дней.
5. Группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии пневмонии:
· Муколитики необходимы для разжижения и улучшения откашливания мокроты, кроме этого муколитикамброксол усиливает проникновение в бронхиальный секрет и легочную ткань антибиотиков — амоксициллина, цефуроксима и эритромицина, и стимулирует синтез сурфактанта, тем самым повышая эффективность антибактериальной терапии при бактериальных процессах в легких.
· Бронхолитики показаны при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой.
· Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют по потребности. Плановое назначение антипиретиков противопоказано, так как оно затрудняют оценку эффективности терапии.
Задача 39
Мама девочки 7 месяцев обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на вздрагивания ребѐнка и повышенное потоотделение.
Анамнез: девочка от третьей беременности, протекавшей на фоне гестоза 2 половины. Первые 2 ребѐнка здоровы. Роды в срок. Масса тела 3580 г, рост - 53 см, окружность головы - 35 см, окружность груди - 33см, оценка по Апгар 8 баллов. Закричал сразу. К груди ребѐнок приложен в первые 30 минут. Сосала активно. На естественном вскармливании до 6 месяцев, затем молочная смесь. Профилактика рахита не проводилась. В 3 месяца
сделана прививка АКДС и против полиомиелита, реакции на прививку не было. В 4 и 5 месяцев на профилактическийприѐм мать с ребѐнком не явилась. Прогулки у ребѐнка нерегулярные до 1-2 часов в день. Прикорм не введѐн. В течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребѐнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне.
Физическое развитие: рост 63 см, масса тела 7500 г, окружность головы 42 см, окружность груди 43 см.
Нервно-психическое развитие: поворачивается со спины на живот, свободно берѐт игрушку из разных положений, гулит.
Объективное обследование: обнаружено уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краѐв большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, пальпируются рѐберные четки. Большой родничок - 3×3 см. Мышечная гипотония. Ребѐнок плохо опирается на ноги. Лѐгкие и сердце – без особенностей. Живот мягкий, распластанный. Печень на 3 см выступает из-под рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.
Общий анализ крови: концентрация гемоглобина - 110 г/л, количество эритроцитов-3,9×1012/л, цветной показатель - 0,9; число лейкоцитов - 7,9×109/л, доля эозинофилов в лейкоцитарной формуле - 4%, палочкоядерных лейкоцитов - 2%, гранулоцитов - 33%, лимфоцитов - 60%, моноцитов - 4%, СОЭ - 12мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет жѐлтый, прозрачность полная удельный вес - 1016 г/л, рН-кислый, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
Концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8ммоль/л).
Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 ммоль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л).
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.
3. Назовите причины, которые привели к развитию выявленной патологии у ребѐнка.
4. Какой курс лечения Вы назначите? Назовите дозы лекарственного средства.
5. Назовите виды профилактики выявленной патологии.
Эталон ответа к задаче № 39
1. Диагноз: Рахит II, период разгара подострое течение.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на вздрагивания ребѐнка и повышенное потоотделение; на основании анамнеза: ребенок от неблагоприятно протекавшей беременности (гестоз 2 половины), профилактика рахита ребенку не проводилась, прогулки у ребѐнка нерегулярные, прикорм не введѐн, в течение последнего месяца ребѐнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне; на основании объективных данных: ребенок отстает в физическом и нервно-психическом развитии, обнаружено множество костных изменений (уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краѐв большого родничка, нижняя апертура грудной клетки развернута, пальпируются рѐберные четки), мышечная гипотония (ребѐнок
плохо опирается на ноги, живот распластанный, опущение печени); на основании лабораторных изменений: концентрация кальция в плазме крови снижена.
3. Причины, которые привели к развитию выявленной патологии у ребѐнка:
· Неблагоприятное течение беременности
· Отсутствие , профилактики рахита
· Не регулярное наблюдение у педиатра
· Прогулки у ребѐнка нерегулярные.
· Прикорм не введѐн.
4. Ребенку необходимо лечение препаратом витамина D (холекальциферолом). Доза подбирается после определения уровня 25-ОН- D в плазме крови.
Уровень 25(ОН)D в сыворотке крови Лечебная доза Лечебная доза для Европейского севера России*
20-30 нг/мл 2000 МЕ/сут – 1 месяц 2000 МЕ/сут – 1 месяц
10-20 нг/мл 3000 МЕ/сут – 1 месяц 3000 МЕ/сут – 1 месяц
Менее 10 нг/мл 4000 МЕ/сут – 1 месяц 4000 МЕ/сут – 1 месяц
Через месяц от начала лечения провести анализ крови на содержание 25(ОН) D. При уровне менее 30 нг/мл – продолжить лечебную дозировку в зависимости от уровня на 15
дней. При уровне 30 нг/мл и выше – профилактическая дозировка в соответствии с возрастом, постоянно, без перерыва на летние месяцы
5. Профилактика рахита бывает в зависимости от сроков применения : антенатальной и постнатальной; в зависимости от методов : специфической и неспецифической.
Антенатальная неспацифическая: соблюдение беременной женщиной рационального режима и диеты, богатой кальцием, фосфором и витамином D, достаточная физическая активность, достаточное пребывание на свежем воздухе, достаточная инсоляция.
Антенатальная специфическая: всем беременным женщинам на протяжении всей беременности, вне зависимости от срока гестации назначается 2000 МЕ в сутки.
Постнатальна неспецифическая:
• Правильное формирование режима дня ребенка
• Достаточное пребывание его на свежем воздухе
• Ежедневный массаж и гимнастика
• Обеспечение достаточной двигательной активности
• Проведение адекватной коррекции функциональных нарушений ЖКТ
• Терапия синдрома мальабсорбции, патологии желчевыводящих путей и почек.
Постнатальная специфическая профилактика проводится назначением препаратов витамина D: вне зависимости от вида вскармливания и вне зависимости от сезона года, препараты холекальциферола детям в возрасте от 1 до 6 месяцев назначаются в дозе 1000 МЕ/сут (пересчет у детей на смешанном и искусственном вскармливании не требуется); детям в возрасте от 6 до 12 месяцев - 1000 МЕ/сут (пересчет у детей на смешанном и искусственном вскармливании не требуется); детям в возрасте от 1 года до 3 лет – в дозе 1500 МЕ/сут; детям в возрасте от 3 до 18 лет - в дозе 1000 МЕ/сут.
Для Европейского севера России рекомендованы следующие дозы: 1-6 месяцев, вне зависимости от вида вскармливания – 1000 МЕ/сут, 6-12 месяцев – 1500 МЕ/сут, дети старше 36 месяцев – 1500 МЕ/сут.
Прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно без перерыва на летние месяцы.
Задача 40
На приѐме повторно мама с девочкой 3недель с жалобами на жидкий стул с кислым запахом, снижение темпов прибавки массы тела.
Из анамнеза заболевания: частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью, наблюдается с возраста 2 недель жизни. Бактериологический посев кала - отрицательный.
При дополнительном расспросе установлено, что отец ребѐнка плохо переносит молоко.
Из анамнеза жизни: ребѐнок от второй беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, угрозы прерывания, ОРВИ в 22 недели. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3100 г, длина 52 см оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На грудном вскармливании. Прививки по возрасту. Аллергоанамнез не отягощѐн.
Объективно: состояние средней тяжести, масса тела 3500, длина 53 см. Эмоциональный тонус сохранен. Отѐков нет. Большой родничок 1,0×1,0 см, не напряжен. Кожа бледная, чистая, умеренной влажности. Саливация сохранена. Снижен тургор тканей, умеренная мышечная гипотония. Подкожно-жировой слой умеренно снижен на животе. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В лѐгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 130 ударов в минуту. Живот вздут, безболезненный при пальпации. Печень +1,0 см из-под края рѐберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускания безболезненные, диурез сохранен. Стул от 2 до 5 раз в сутки, жидкий, водянистый, с примесью слизи и кислым запахом. Наружные половые органы сформированы по женскому типу.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Перечислите план и цель дополнительных методов исследования у пациента.
4. Какова Ваша тактика ведения пациента при сохранении грудного вскармливания? Дайте родителям подробные указания.
5. Укажите тактику вакцинопрофилактики у данного пациента с лактазной недостаточностью.
Эталон ответа к задаче № 40
1. Диагноз: Первичная лактазная недостаточность.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на жидкий стул с кислым запахом, снижение темпов прибавки массы тела: на основании анамнеза: с возраста 2 недель жизни наблюдается частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью, при этом бактериологический посев кала – отрицательный, отец ребѐнка плохо переносит молоко; на основании объективного осмотра: снижение темпов физического развития, снижение тургора тканей, умеренная мышечная гипотония.умеренное снижение подкожно-жирового слоя на животе, живот вздут, стул от 2 до 5 раз в сутки, жидкий, водянистый, с примесью слизи и кислым запахом.
3. Из дополнительных методов исследования при подозрении на лактазную недостаточность используют клинические и лабораторные методы.
К клиническим методам относят:
· Элиминационная диета – улучшение состояния после исключения из питания лактозы.
· Нагрузочный тест с лактозой – ухудшение состояния или появление характерной симптоматики после употребления лактозы.
Из лабораторных методов используются:
· Определение активности лактазы в биоптате слизистой тонкой кишки (это наиболее точный метод диагностики, однако у новорожденных он практически не используется из-за технической сложности);
· Тест с нагрузкой лактозой: пациент выпивает раствор лактозы из расчета 2 г/кг массы тела (максимально 50 г), а затем в течение 2 час у него несколько раз определяют концентрацию глюкозы в плазме; при нарушении расщепления лактозы сахарная кривая имеет плоский вид (подъем через 30-60 мин не более 25% от исходного уровня, практически не более 1 ммоль/л);
· Определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой: концентрация водорода повышается в результате ферментации лактозы, которая не всосалась в тонком кишечнике, бактериальной флорой толстого кишечника;
· Определение в фекалиях рН (для любого вида дисахаридазной недостаточности характерно снижение рН кала ниже 5,5) и концентрации лактозы хроматографическим методом (количественный метод) или качественным экспресс-методом с помощью индикаторной бумаги (таблеток) «Clinitest».
· Копрограмма: могут обнаруживаться жирные кислоты, йодофильная флора, но воспалительные изменения отсутствуют.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при нагрузке лактозой в смеси с сернокислым барием: рентгенологически выявляется появление уровней жидкости в кишечнике, усиление перистальтики, ускорение пассажа по тонкой кишке.
4. Тактика ведения пациента при сохранении грудного вскармливания:
Если ребенок находится на грудном вскармливании, вместе с грудным молоком можно попытаться ввести ему фермент лактазу (например, препарат «Лактразу» немецкой фирмы SchwarzFarma, содержащий лактазу, добавляя его по 1-2 капсулы на 1 литр женского молока с последующей инкубацией в течение 2-3 час). Если клинические проявления уменьшаются и уровень экскреции углеводов с калом падает менее 0,5%, тогда целесообразно сохранить грудное вскармливание.