Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3552
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
выражены анизоцитоз эритроцитов, микроцитоз; в биохимическом анализе крови – снижение железа сыворотки до 7,3 мкмоль/л (норма – 10,6–33,6), сывороточного ферритина до 7,3 мкг/л (норма – более 12), коэффициента насыщение трансферрина железом до 15% (норма – более 17), повышение ОЖСС до 87,9 мкмоль/л (норма – 40,6–62,5).
3. Необходимо лечение:
4. В настоящее время для лечения железодефицита отдается предпочтение препаратам железа в виде гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (Феррум Лек, Мальтофер). Эти препараты удобны тем, что имеют высокуюбиодоступность, их прием не требуется сочетать с приемом пищи, не требуют методики постепенного наращивания дозы, т.к. обладают высокой безопасностью, имеют хорошие органолептические свойства. Преимущественно используются препараты железа для перорального приема. Такой прием является более физиологичным и имеет меньшую возможность передозировки. У детей раннего возраста лучше использовать препараты, выпускаемые в жидкой форме (сироп, капли). Данному ребенку можно рекомендовать железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер) в каплях. Одна капля препарата содержит 2.5 мг железа. Ребенку для лечения ЖДА необходимо в сутки этого препарата из расчета 5 мг/кг. Т.к. масса ребенка приблизительно должна составлять 10 кг, проводим расчет дозы препарата: 5 мг х 10 кг = 50 мг препарата в сутки, что составляет 20 капель (или 1 мл) препарата в сутки. Данную дозу необходимо давать в течение 4,5 месяцев (с учетом 2-й степени тяжести ЖДА).
5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками с ЖДА проводится в течение 1-го года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и и общее состояние ребенка. Перед снятием ребенка с диспансерного учета выполняют общий анализ крови, все показатели которого должны быть в норме. Проведение профилактических прививок у детей ЖДА не противопоказано, не требует нормализации гемоглобина и должно проходить у больных с нетяжелой ЖДА в обычные сроки, так как количество иммунокомпетентных клеток у них достаточно. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.
Задача 43
Мать с ребенком 7 месяцев находится на приѐме у врача-педиатра участкового,. жалуется на повышенную потливость у дочери, плохой сон, вздрагивание во сне.
Из анамнеза известно, что ребѐнок от первых родов, протекавших без патологии. Матери 30 лет. Отец с семьѐй не живѐт, материальную помощь не оказывает. Девочка получала грудное молоко до 2 месяцев жизни. Затем из-за того, что мать была вынуждена выйти на работу, переведена на искусственное вскармливание: получала смесь «Нестажен» и коровье молоко. С 4 месяцев в питание введена манная каша, которую ребѐнок ест до 2–3 раз в день. С 6 месяцев мать попыталась давать овощи, но девочка ела их плохо, и поэтому мать дает их ребѐнку нерегулярно. В отсутствие матери с ребѐнком находится соседка. Массаж, гимнастику ребѐнку не проводят. Гуляет девочка не каждый день. Витамин D ребѐнку дают нерегулярно.
При осмотре: масса – 8500 г, кожа чистая, повышенной влажности. Выраженный красный дермографизм. Голова правильной формы, затылок лысый, выраженные лобные и теменные бугры. Пальпируются рѐберные «четки», борозда Гаррисона, «браслетки» в области лучезапястного сустава. Мышечный тонус снижен. Самостоятельно не сидит. Печень на 2,5 см выступает из-под рѐберной дуги. Со стороны лѐгких и сердца отклонений не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие лабораторные методы обследования необходимо назначить ребѐнку для уточнения диагноза?
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
5. Назначьте профилактические мероприятия.
Эталон ответа к задаче № 43
1. Диагноз: Рахит II, период разгара, подострое течение.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на повышенную потливость у дочери, плохой сон, вздрагивание во сне; на основании анамнеза: ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное питание (коровье молоко, несколько раз в день манная каша, недостаточное количество овощей способствуют недостаточному поступлению кальция и витамина D с пищей), отсутствие регулярных прогулок на свежем воздухе, массажа, гимнастики, нерегулярный прием витамина D; на основании объективных данных: костные деформации в результате остеоидной гиперплазии (выраженные лобные и теменные бугры, рѐберные «четки», борозда Гаррисона, «браслетки» в области лучезапястного сустава), снижение мышечного тонуса, опущение печени, задержка развития статических функций, вегето-висцеральные расстройства (кожа повышенной влажности, выраженный красный дермографизм).
3. Лабораторные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза:
4. Лечение:
Через месяц от начала лечения провести анализ крови на содержание 25(ОН) D.
При уровне менее 30 нг/мл – продолжить лечебную дозировку в зависимости от уровня на 15 дней, при уровне 30 нг/мл и выше – профилактическая дозировка в соответствии с возрастом, постоянно, без перерыва на летние месяцы.
5. Профилактика:
Задача 44
Девочка 8 месяцев поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами в конечностях.
Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности. Беременность осложнилась анемией, преэклампсией. Роды в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании (смесь «Малютка»). Прикорм введѐн с 4 месяцев. В виде манной каши. В настоящее время получает: каши (преимущественно манную), овощное пюре (преимущественно картофельное), коровье молоко, кефир. С 5 месяцев диагностирован рахит. Назначено лечение витамином D, но мать препарат не давала.
Объективно: девочка массой 8900 г, кожа бледная, чистая. Тургор тканей снижен. Выражены лобные и затылочные бугры; большой родничок 2×2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развѐрнута, пальпируются «четки». Напряжение икроножных мышц, стопы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания, симптом «руки акушера». Тоны сердца слегка приглушѐнные, ритмичные. Выслушивается короткий систолический шум. В лѐгких дыхание пуэрильное. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит.
Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л, цветовой показатель – 0,8, ретикулоциты – 2%, лейкоциты – 7,0×109/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 26%, лимфоциты – 60%, моноциты – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, цвет – светло-жѐлтый, прозрачная, относительная плотность – 1012, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения или уточнения диагноза?
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
5. Сформулируйте рекомендации матери по дальнейшему уходу за ребѐнком для профилактики рецидива заболеваний.
Эталон ответа к задаче № 44
1. Основной диагноз: Спазмофилия, явная форма, карпо-педальный спазм;
Сопутствующий диагноз 1: рахит II степени, стадия разгара, подострое течение;
Сопутствующий диагноз 2: гипохромная анемия легкой степени тяжести.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на судороги в конечностях; на основании данных анамнеза: осложненное течение внутриутробного периода развития (анемия у матери, преэклампсия), с рождения на искусственном вскармливании, неправильное использование продуктов прикорма (из каш – преимущественно манную (обладает рахитогенным действием, т.к. препятствует всасыванию кальция), из овощных пюре - преимущественно картофельное), коровье молоко (детям до 1
года не рекомендуется, только в блюда прикорма, содержит большое количество фосфора, что нарушает усвоение организмом ребенка кальция); с 5 месяцев диагностирован рахит, лечение витамином Д не проводилось; на основании объективных данных: кожа бледная, признаки остеомаляции (размягчение краев большого родничка, килевидная деформация грудной клетки, расширение ее нижней апертуры) и остеоидной гиперплазии (выражены лобные и затылочные бугры, пальпируются рахитические «четки»), опущение нижнего края печени, гипотония мышц живота, задержка статических функций), напряжение икроножных мышц, резкое подошвенное сгибание стоп, симптом «руки акушера»; на основании лабораторных данных: снижение гемоглобина до 92 г/л, эритроцитов до 3,3×1012/л, цветового показателя до 0,8.
3. Для подтверждения диагноза необходимы:
4. Лечение:
5. Рекомендации матери по дальнейшему уходу за ребѐнком для профилактики рецидива заболеваний:
3. Необходимо лечение:
-
препараты железа, -
полноценная сбалансированная по основным ингредиентам диета, -
соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.
4. В настоящее время для лечения железодефицита отдается предпочтение препаратам железа в виде гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (Феррум Лек, Мальтофер). Эти препараты удобны тем, что имеют высокуюбиодоступность, их прием не требуется сочетать с приемом пищи, не требуют методики постепенного наращивания дозы, т.к. обладают высокой безопасностью, имеют хорошие органолептические свойства. Преимущественно используются препараты железа для перорального приема. Такой прием является более физиологичным и имеет меньшую возможность передозировки. У детей раннего возраста лучше использовать препараты, выпускаемые в жидкой форме (сироп, капли). Данному ребенку можно рекомендовать железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер) в каплях. Одна капля препарата содержит 2.5 мг железа. Ребенку для лечения ЖДА необходимо в сутки этого препарата из расчета 5 мг/кг. Т.к. масса ребенка приблизительно должна составлять 10 кг, проводим расчет дозы препарата: 5 мг х 10 кг = 50 мг препарата в сутки, что составляет 20 капель (или 1 мл) препарата в сутки. Данную дозу необходимо давать в течение 4,5 месяцев (с учетом 2-й степени тяжести ЖДА).
5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками с ЖДА проводится в течение 1-го года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и и общее состояние ребенка. Перед снятием ребенка с диспансерного учета выполняют общий анализ крови, все показатели которого должны быть в норме. Проведение профилактических прививок у детей ЖДА не противопоказано, не требует нормализации гемоглобина и должно проходить у больных с нетяжелой ЖДА в обычные сроки, так как количество иммунокомпетентных клеток у них достаточно. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.
Задача 43
Мать с ребенком 7 месяцев находится на приѐме у врача-педиатра участкового,. жалуется на повышенную потливость у дочери, плохой сон, вздрагивание во сне.
Из анамнеза известно, что ребѐнок от первых родов, протекавших без патологии. Матери 30 лет. Отец с семьѐй не живѐт, материальную помощь не оказывает. Девочка получала грудное молоко до 2 месяцев жизни. Затем из-за того, что мать была вынуждена выйти на работу, переведена на искусственное вскармливание: получала смесь «Нестажен» и коровье молоко. С 4 месяцев в питание введена манная каша, которую ребѐнок ест до 2–3 раз в день. С 6 месяцев мать попыталась давать овощи, но девочка ела их плохо, и поэтому мать дает их ребѐнку нерегулярно. В отсутствие матери с ребѐнком находится соседка. Массаж, гимнастику ребѐнку не проводят. Гуляет девочка не каждый день. Витамин D ребѐнку дают нерегулярно.
При осмотре: масса – 8500 г, кожа чистая, повышенной влажности. Выраженный красный дермографизм. Голова правильной формы, затылок лысый, выраженные лобные и теменные бугры. Пальпируются рѐберные «четки», борозда Гаррисона, «браслетки» в области лучезапястного сустава. Мышечный тонус снижен. Самостоятельно не сидит. Печень на 2,5 см выступает из-под рѐберной дуги. Со стороны лѐгких и сердца отклонений не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие лабораторные методы обследования необходимо назначить ребѐнку для уточнения диагноза?
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
5. Назначьте профилактические мероприятия.
Эталон ответа к задаче № 43
1. Диагноз: Рахит II, период разгара, подострое течение.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на повышенную потливость у дочери, плохой сон, вздрагивание во сне; на основании анамнеза: ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное питание (коровье молоко, несколько раз в день манная каша, недостаточное количество овощей способствуют недостаточному поступлению кальция и витамина D с пищей), отсутствие регулярных прогулок на свежем воздухе, массажа, гимнастики, нерегулярный прием витамина D; на основании объективных данных: костные деформации в результате остеоидной гиперплазии (выраженные лобные и теменные бугры, рѐберные «четки», борозда Гаррисона, «браслетки» в области лучезапястного сустава), снижение мышечного тонуса, опущение печени, задержка развития статических функций, вегето-висцеральные расстройства (кожа повышенной влажности, выраженный красный дермографизм).
3. Лабораторные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза:
-
Содержание 25-ОН-D3, кальция (общего и ионизированного), фосфора, щелочной фосфатазы в крови. -
Содержание кальция и фосфора в моче.
4. Лечение:
-
Препараты витамина D (холекальциферола) по показателям уровня 25-ОН-D3 в крови:
| Уровень 25(ОН)Dв сыворотке крови | Лечебная доза | Лечебная доза для Европейского севера России |
| 20-30 нг/мл | 2000 МЕ/сут – 1 месяц | 2000 МЕ/сут – 1 месяц |
| 10-20 нг/мл | 3000 МЕ/сут – 1 месяц | 3000 МЕ/сут – 1 месяц |
| Менее 10 нг/мл | 4000 МЕ/сут – 1 месяц | 4000 МЕ/сут – 1 месяц |
Через месяц от начала лечения провести анализ крови на содержание 25(ОН) D.
При уровне менее 30 нг/мл – продолжить лечебную дозировку в зависимости от уровня на 15 дней, при уровне 30 нг/мл и выше – профилактическая дозировка в соответствии с возрастом, постоянно, без перерыва на летние месяцы.
-
Режим, солнечные и воздушные процедуры. -
Водные процедуры (в данном случае хвойные ванны). -
Диета сбалансированная и соответствующая возрасту.
5. Профилактика:
-
Неспецифическая: учитывая отсутствие молока у матери, вскармливание адаптированными молочными смесями, своевременное введение соответствующих возрасту продуктов прикорма, ежедневное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика, световоздушные и гигиенические ванны. -
Специфическая: прием витамина D(пересчет у детей на смешанном и искусственном вскармливании не требуется): данному ребенку с настоящего времени и до 12 месяцев - 1000 МЕ/сут.; в возрасте от 1 года до 3 лет – в дозе 1500 МЕ/сут.; в возрасте от 3 до 18 лет - в дозе 1000 МЕ/сут., если данный ребенок проживает районе,, относящемся к Европейскому северу России, то ему вне зависимости от вида вскармливания необходимо давать препарат до 18 лет в дозе 1500 МЕ/сут. Прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно без перерыва на летние месяцы.
Задача 44
Девочка 8 месяцев поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами в конечностях.
Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности. Беременность осложнилась анемией, преэклампсией. Роды в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании (смесь «Малютка»). Прикорм введѐн с 4 месяцев. В виде манной каши. В настоящее время получает: каши (преимущественно манную), овощное пюре (преимущественно картофельное), коровье молоко, кефир. С 5 месяцев диагностирован рахит. Назначено лечение витамином D, но мать препарат не давала.
Объективно: девочка массой 8900 г, кожа бледная, чистая. Тургор тканей снижен. Выражены лобные и затылочные бугры; большой родничок 2×2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развѐрнута, пальпируются «четки». Напряжение икроножных мышц, стопы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания, симптом «руки акушера». Тоны сердца слегка приглушѐнные, ритмичные. Выслушивается короткий систолический шум. В лѐгких дыхание пуэрильное. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит.
Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л, цветовой показатель – 0,8, ретикулоциты – 2%, лейкоциты – 7,0×109/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 26%, лимфоциты – 60%, моноциты – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, цвет – светло-жѐлтый, прозрачная, относительная плотность – 1012, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения или уточнения диагноза?
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
5. Сформулируйте рекомендации матери по дальнейшему уходу за ребѐнком для профилактики рецидива заболеваний.
Эталон ответа к задаче № 44
1. Основной диагноз: Спазмофилия, явная форма, карпо-педальный спазм;
Сопутствующий диагноз 1: рахит II степени, стадия разгара, подострое течение;
Сопутствующий диагноз 2: гипохромная анемия легкой степени тяжести.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на судороги в конечностях; на основании данных анамнеза: осложненное течение внутриутробного периода развития (анемия у матери, преэклампсия), с рождения на искусственном вскармливании, неправильное использование продуктов прикорма (из каш – преимущественно манную (обладает рахитогенным действием, т.к. препятствует всасыванию кальция), из овощных пюре - преимущественно картофельное), коровье молоко (детям до 1
года не рекомендуется, только в блюда прикорма, содержит большое количество фосфора, что нарушает усвоение организмом ребенка кальция); с 5 месяцев диагностирован рахит, лечение витамином Д не проводилось; на основании объективных данных: кожа бледная, признаки остеомаляции (размягчение краев большого родничка, килевидная деформация грудной клетки, расширение ее нижней апертуры) и остеоидной гиперплазии (выражены лобные и затылочные бугры, пальпируются рахитические «четки»), опущение нижнего края печени, гипотония мышц живота, задержка статических функций), напряжение икроножных мышц, резкое подошвенное сгибание стоп, симптом «руки акушера»; на основании лабораторных данных: снижение гемоглобина до 92 г/л, эритроцитов до 3,3×1012/л, цветового показателя до 0,8.
3. Для подтверждения диагноза необходимы:
-
биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, рН, содержание 25-ОН-холекальциферола, содержание сывороточного железа, ОЖСС, сывороточный ферритин); -
биохимический анализ мочи (фосфор, кальций); -
ЭКГ.
4. Лечение:
-
При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза); -
В дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,0-2,2 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор кальций глюконата из расчета 10-15 мл/кг (для приготовления 1% раствора кальция глюконата развести базовый (10%) раствор в соответствующем количестве 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы; -
При сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор магния сульфата 25% - 0,2-0,5 мл/кг внутривенно струйно; -
С 3 суток – препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно кальция карбонат из расчета 50 мг/кг/сут. чистого кальция). -
Спустя 3-4 дня после судорог следует назначить витамин D в дозе 4000 МЕ в день (8 кап.Аква-Д-трим) в течение 30-45 дней; -
Режим: максимально ограничить или крайне осторожно выполнять неприятные для ребенка процедуры; -
Диета: максимально сократить содержание коровьего молока в рационе (из-за большого количества фосфатов) и увеличить количество овощного прикорма.
5. Рекомендации матери по дальнейшему уходу за ребѐнком для профилактики рецидива заболеваний: