Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3542
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача 55
Мальчик 13 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2–3 дня.
Из анамнеза известно, что ребѐнок болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью.
Наследственный анамнез: у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
При осмотре состояние средней степени тяжести.Мальчик астенического телосложения.Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту. При осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом.Живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне.
Лабораторные и инструментальные данные: фиброгастроскопия (ФГС) (луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см, из-за деформации луковица полностью не просматривается, найти выходное отверстие и провести через него аппарат не удаѐтся), обследование на HP- инфекцию: а/т к HP +.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.
Эталон ответа к задаче № 55
1.Язвенная болезнь луковицы ДПК, ассоциированная с хеликобактер пилори, свежая язва размером 1,5х2,5 см, впервые выявленная, осложненная деформацией луковицы ДПК и вероятно стенозом?
2.На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования.
3.Обследованние при ЯБ. Анамнез и физикальное обследование. Обязательные лабораторные исследования (общий анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ кала; анализ кала на скрытую кровь; уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови; группа крови и резус-фактор).
Обязательные инструментальные исследования (ФЭГДС. При локализации язвы в желудке - взятие 4-6 биоптатов из дна и краѐв язвы с их гистологическим исследованием с целью исключения рака (чаще у взрослых). УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом.
Дополнительные лабораторные исследования: определение уровня сывороточного гастрина.
Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная рН-метрия; эндоскопическая ультрасонография; рентгенологическое исследование желудка; компьютерная томография.
4.Хронический гастродуоденит, рак, ЖКБ, панкреатит.
5.Лечебное питание детей с ЯБ направлено на уменьшение действия агрессивных факторов, мобилизацию защитных факторов, нормализацию моторики желудка и ДПК. В острой фазе или при рецидиве язвенной болезни назначается диета №1, или вариант диеты с механическим и химическим щажением (по новой номенклатуре диет). Изначально протертый вариант, по мере улучшения состояния – непротертый вариант. Высокоэффективная современная антисекреторная терапия позволила отказаться от применяемых ранее физиологически несбалансированных диет 1а,1б. Исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареная и острая пища, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчица), соления и маринады, орехи, грибы, тугоплавкие животные жиры, овощи, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, кисломолочные и газированные напитки, кофе, какао, шоколад, цитрусовые. Рекомендуются продукты, обладающие выраженными буферными свойствами: мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), паровой омлет, молоко, пресный протертый творог. В пищевой рацион включаются супы на овощной и крупяной основе, молочные каши (кроме пшенной и перловой), овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) отварные или в виде пюре и паровых суфле; печеные яблоки, муссы, желе, кисели из сладких сортов ягод, некрепкий чай с молоком. Разрешаются также макаронные изделия, пшеничный подсушенный хлеб, сухой бисквит и сухое печенье. Блюда подаются в теплом виде, используется дробный режим питания, 5-6 раз в сутки. Пища принимается в спокойной обстановке
, сидя, не спеша, тщательно пережевывается. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными. Энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям ребенка. С целью воздействия на репаративные процессы, усиления цитомукопротекции слизистой оболочки желудка рекомендуется повышение в рационе квоты белка с высокой биологической ценностью. Целесообразно дополнение рациона энтеральным питанием - нормокалорическими или гиперкалорическими смесями на основе белков коровьего молока. Диета №1 рекомендуется к применению в течение 2-3 недель, далее пищевой рацион постепенно расширяется до соответствия с диетой № 15 (или основного варианта стандартной диеты).
Проведение эрадикационной терапии. По рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHANandNASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройная терапия: ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут или ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут. Продолжительность терапии 10-14 дней. С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения. В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы: Терапия первой линии. ИПП + амоксициллин + кларитромицин ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут) ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут). Возможно применение «последовательной» схемы. В качестве терапии второй линии используются квадротерапия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней. С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин-5дней.
Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Sacharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).
Задача 56
На приѐме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 10 лет.Со слов матери, ребенок предъявляет жалобы на болевой синдром (в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды), диспепсический синдром (изжога, отрыжка кислым и горьким), астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, головную боль).
Из анамнеза известно, что мальчик болен в течение 3 лет, не обследован. Наследственный анамнез: у отца и матери – язвенная болезнь желудка. В питании употребляет газированные напитки. Мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Язык обложен жѐлто-зелѐным налѐтом у корня. Перкуторный звук лѐгочный, дыхание везикулярное. ЧДД – 22 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные.ЧСС – 84 удара в минуту, АД – 130/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+). Печень по краю рѐберной дуги, мягко-эластической консистенции. Селезѐнка не пальпируется.
Лабораторные и инструментальные методы исследования: ФГС (в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела).
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите заболевания с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.
Эталон ответа к задаче № 56
1.Диагноз: ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом III (А) степени.
2.Обоснование диагноза: на основании наличия у пациента пищеводных (отрыжка, изжога) и внепищеводных (осиплость голоса, чувство «комка») проявлений, нарушенного пищевого поведения, данных осмотра.
3.План дополнительного обследования: ЭФГДС; рентгенография (исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости), внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг), манометрия, консультация узких специалистов (кардиолог, ЛОР).
4.Дифференциальная диагностика: язвенная болезнь желудка и ДПК
5.Изменение образа жизни (спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. диетические ограничения: снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты). Повысить содержание белка. Снизить объем пищи. Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.). Не есть перед сном, не лежать после еды. Избегать тесной одежды, тугих поясов. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса. Антациды (эпизодически) – фосфалюгель, гевискон.
Ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения. курс 6-8 недель.
Пример базисной лечебной программы: эзомепразол – по 20 мг × 1 раз в день 4-6 недель, домперидон 0,25-0,5 мг (0,25-0,5 мл суспензии) / кг 3-4 раза в день на 3-4 недели (повторить курс через 2 недели в той же дозе), гевискон по 10 мл х 4 раза в день после еды – 3 недели; тримебутин по 100 мг 3 раза в сутки в течение 12 недель.
Задача 57
Врач-педиатр участковый осматривает на первичном патронаже девочку Л. в возрасте 6 дней. Из анамнеза известно, что ребѐнок от женщины 26 лет от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. Первый период - 12 часов, второй - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов. В родах отмечалось затрудненное выведение плечиков. Масса при рождении 4200 гр, длина 54 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. После рождения ребѐнок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная дистония, объѐм активных движений в левой руке снижен. В роддоме проводилось лечение Сернокислой магнезией, Викасолом, на пятые сутки выписан домой.
При осмотре состояние ребѐнка средней тяжести. Кожные покровы розовые, мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В лѐгких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под рѐберного края на 1,5 см, селезѐнка не пальпируется. Стул жѐлтый кашицеобразный. Окружность головы 37 см, большой родничок 2×2см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма+, но ладонно-ротовой слева -, хватательный и рефлекс Моро слева резко снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах, движения в пальцах сохранены. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. На опоре сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы ползания +, защитный +, спинальные +.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. В консультации каких специалистов нуждается ребѐнок?
5. С какого возраста данному ребѐнку необходимо начать проведение профилактики рахита?
Эталон ответа к задаче № 57