Общий анализ крови: гемоглобин – 180 г/л, эритроциты – 5,4×10¹²/л, цветовой показатель – 1,0, тромбоциты – 310×10⁹ /л, лейкоциты – 5,9×10⁹ /л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%, лимфоциты – 38%, моноциты – 8%, СОЭ – 2 мм/час.

Время кровотечения по Дюке – 2 минуты, время свѐртывания крови – 9 минут, АЧТВ – 90 секунд (норма 40–60 секунд), фибриноген – 2,5г/л (1,5–3 г/л), общий белок – 54 г/л, общий билирубин 196 ммоль/л, непрямой билирубин – 188 мкмоль/л, прямой билирубин – 8 мкмоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, АСТ – 38 ед., АЛТ – 42 ед.

НСГ: рисунок борозд и извилин сглажен, гидрофильность тканей мозга, эхогенность подкорковых ганглиев повышена.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите, с какими заболеваниями, сопровождающимися геморрагическим синдромом, следует дифференцировать данное заболевание?

3. Обозначьте план обследования.

4. Назначьте лечение данному ребѐнку.

5. Составьте план диспансерного наблюдения за ребѐнком.
Эталон ответа к задаче № 61

1. Основной: Геморрагическая болезнь новорождѐнного, классическая, среднетяжелая форма. Желудочно-кишечное кровотечение (Р53).

Сопутствующий: Конъюгационная желтуха

Фон: ЗВУР 1 ст., гипотрофический вариант.

2. Дифференцировать заболевание необходимо с:

• 
  синдромом «заглоченной материнской крови» (провести тест Апта)
  
• 
  «фоновыми» заболеваниями, сочетающиеся с гипопродукцией витамин-К-зависимых факторов и геморрагическим синдромом (врождѐнные TORCH-инфекции, сепсис)
  
• 
  ДВС-синдромом
  
• 
  гемофилией
  
• 
  тромбоцитопениями
  
• 
  приобретенными тромбоцитопатиями
  
• 
  хирургической патологией (инвагинация кишки)
  

3. План обследования

• 
  Клинический, лабораторный, инструментальный мониторинг (ЧСС, ЧДД, АД, ЭКГ, SaO2)
  
• 
  Развернутый анализ крови
  
• 
  Полное исследование гемостаза
  
• 
  Тест Апта
  
• 
  НСГ
  

4. План лечения

• 
  Раствор Викасола внутримышечно 1 мг/кг (0,1 мл/кг). Кратность введения: возможно как однократное, так и 2-3 раза в сутки. Длительность курса лечения - от 2-3 до 3-4 дней
  
• 
  Свежезамороженная плазма вводится в дозе 10 мл/кг. Трансфузия свежезамороженной плазмы должна быть начата в течение 1 часа после ее размораживания и продолжаться не более 4 часов
  

---

5. Диспансерное наблюдение:

• 
  Новорожденный с геморрагической болезнью после стабилизации состояния и прекращения кровотечения должен быть переведен на второй этап выхаживания для дальнейшего обследования и лечения
  
• 
  Вакцинация (против гепатита В и туберкулеза) детям с ГрБН в периоде новорожденности не рекомендуется
  
• 
  Новорожденные, перенесшие ГрБН, подлежат стандартной диспансеризации на амбулаторном этапе
  

Задача 62

Девочка Р. 5 дней родилась от первой беременности, протекавшей с лѐгким токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении – 3100 г, длина – 51 см. Закричала сразу, к груди приложена в течение 10 минут после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни оценивалось удовлетворительным. Масса тела на 4 сутки составила 2951 г. На 5 сутки жизни появилось нагрубание молочных желѐз, молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость.

Состояние ребѐнка удовлетворительное, сосѐт хорошо, активна, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на крыльях носа, переносице имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота – крупнопластинчатое шелушение. В лѐгких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчѐтливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезѐнка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи, примесью жидкости, учащѐн до 7–8 раз.

Общий анализ крови: гемоглобин – 186 г/л, эритроциты – 5,6×10¹²/л, лейкоциты – 6,4×10⁹ /л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 42%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 45%, моноциты – 7%, СОЭ – 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, реакция кислая, удельный вес – 1004, эпителий плоский – много, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – 4–5 в поле зрения, соли – кристаллы мочевой кислоты, белок – отрицателен.

Вопросы:

1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребѐнка?

2. С чем связана физиологическая убыль массы тела ребѐнка?

3. Оцените результаты общего анализа крови и общего анализа мочи. Необходима ли консультация врача-нефролога?

4. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?

5. Чем объяснить увеличение молочных желѐз? Необходима ли консультация хирурга?
Эталон ответа к задаче № 62

---

1. Пограничные (транзиторные) состояния у новорожденного:

Физиологическая убыль массы тела (4,8%)

Физиологическое шелушение, милиа

Половой криз

Транзиторный катар кишечника

Мочекислый инфаркт

2. Физиологическая убыль связана с потерей воды (perspiration insensibilis) – неощутимые потеря с дыханием, с небольшим объемом питания в первые дни жизни, с отхождением мекония

3. Анализы мочи и крови в пределах нормы, консультации специалистов не требуется

4. Характер стула связан с переходом на лактотрофное питание, заселением стерильного кишечника микрофлорой. Коррекции не требуется.

5. Увеличение молочных желез – проявление полового криза, связанного с резким прекращением поступления в организм ребенка эстрогенов матери. Консультации хирурга не требуется.
Задача 63

Первичный патронаж новорождѐнного.

Девочка 5 дней родилась от первой беременности, протекавшей на фоне анемии и повторной угрозы прерывания. У матери с детства аутоиммунный тиреоидит. Роды на 43 неделе гестации. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Родилась с массой тела - 4100 г, длиной – 50 см, окружность головы – 34 см, окружность груди – 33 см. С первых суток находилась в палате «Мать и дитя», вскармливание грудное в свободном режиме. Выписана домой на 4 сутки.

При осмотре врач-педиатр участковый отмечает признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова 1 степени, отѐчность лица и тыльных поверхностей кистей и стоп. Пупочный остаток не отпал. Рефлексы вызываются, но снижены. Мышечная гипотония. Форма головы правильная, большой родничок 3×3см, не напряжѐн. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД - 52 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 110 в минуту. Мама отмечает, что ребѐнок неохотно и вяло сосѐт грудь. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Половые органы сформированы правильно. Стул был дважды, не обильный, жѐлтого цвета, слизи не отмечали. Мочится редко, моча светлая, без запаха.

Из выписки из родильного дома выяснено, что неонатальный скрининг у ребѐнка не проведѐн. Рекомендовано провести в условиях амбулаторного наблюдения.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

---

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте и составьте план обследования пациента

4. При обследовании ребѐнка уровень ТТГ составил 98,0 мЕД/л. Обоснуйте терапию конкретного ребѐнка.

5. Какова дальнейшая тактика врача-педиатра участкового?
Эталон ответа к задаче № 63

1. 
   Предполагаемый диагноз: Врожденный гипотиреоз.
   
2. 
   Диагноз выставлен на основании данных анамнеза – у мамы аутоиммунный тиреоидит, ребенок от переношенной беременности с большой массой тела при рождении при росте 50 см при рождении (отечность). На основании данных клинического осмотра - признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, макроглоссия, увеличенные размеры большого родничка, отѐчность лица и тыльных поверхностей кистей и стоп, вялое сосание, снижение физиологических рефлексов, мышечная гипотония, брадикардия. На основании данных лабораторного исследования - уровень ТТГ 98,0 мЕД/л.
   
3. 
   Обязательные исследования: общий анализ крови, липидный профиль крови, ЭКГ, ЭхоКГ, визуализация щитовидной железы при УЗИ, гормональная диагностика (ТТГ, Т₄, сТ₄, ТСГ, тироглобулин, уровень тиреоид-блокирующих антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, при необходимости дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреоза — проба с тиролиберином).
   
4. 
   При ТТГ 50–100 мЕд/л — высокая вероятность наличия врожденного гипотиреоза. Проводят повторное исследование ТТГ и Т₄ из того же образца крови и в сыворотке крови, взятой у ребенка амбулаторно. Сразу, не дожидаясь результатов, назначают лечение тиреоидными препаратами.
   

Препарат для заместительной терапии — тироксин (L-тироксин, левотироксин). Начальная пероральная доза: 10–14 мкг/кг массы тела через каждые 24 часа.

Критерии эффективности лечения: отсутствие клинических признаков болезни, нормальные темпы роста, ТТГ 0,5–2,0 мЕд/мл, но не более 10 мЕд/л. Т₄ в сыворотке крови — 130–150 нмоль/л. Лечение проводится пожизненно.

5. 
   Наблюдение за больными с врожденным гипотиреозом включает регулярный осмотр эндокринолога с оценкой параметров физического развития, костного возраста, уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в крови с коррекцией при необходимости доз тиреоидных препаратов. Показано наблюдение невропатолога, а в дальнейшем — психолога, логопеда.
   

Задача 64

Юра Ф. 12 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на избыточный вес, повышенный аппетит, слабость, быструю утомляемость, частые головные боли в

---

затылочной области.

Из анамнеза известно, что родители и родная сестра мальчика полные. В семье употребляют много сладкого, жирного, выпечных изделий.

Ребенок от второй беременности, вторых родов в срок, без патологий. Масса тела при рождении 4200 г, длина 52 см.

Осмотр: рост 142 см, масса тела 92 кг, ИМТ - 46 кг/м² , объем талии 96 см. Кожные покровы обычной окраски, в области живота, ягодиц, бедер – ярко-розовые стрии, подкожно-жировой слой развит избыточно с преимущественным отложением жира на животе. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС - 95 уд/минуту, частота дыхания – 19 в 1 минуту. АД - 160/80 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1см.

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 3,9×10¹²/л, лейкоциты – 5,5×10⁹ /л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, эозинофилы – 5%, лимфоциты 37%, моноциты – 5%, СОЭ – 4 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, относительная плотность 1015, реакция кислая, белок – нет, сахар – нет, ацетон не определяется.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, холестерин – 7,6 ммоль/л, триглицериды – 2,5 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л,

ЛПНП – 3,8 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,9 ммоль/л, глюкоза при проведении СТТГ через 2 часа 8,9 ммоль/л.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз, обоснуйте его.
   
2. 
   Определите и обоснуйте дополнительные инструментальные исследования.
   
3. 
   В консультации каких специалистов нуждается ребѐнок?
   
4. 
   Современное комплексное лечение больного включает:
   
5. 
   Назовите критерии эффективности терапии ожирения у детей и подростков.
   

Эталон ответа к задаче № 64

1. Конституционально-экзогенное ожирение IY степени (SDS ИМТ >4 ). Артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе.

2. УЗИ брюшной полости - живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1см; МРТ головного мозга, УЗИ надпочечников - в области живота, ягодиц, бедер – ярко-розовые стрии, подкожно-жировой слой развит избыточно с преимущественным отложением жира на животе (для исключения гиперкортицизма); ЭКГ, ЭхоКГ - тоны сердца несколько приглушены, ЧСС - 95 уд/минуту.

3. диетолога, эндокринолога, врача ЛФК, психолога, кардиолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, генетика.

4. Основу лечения ожирения составляет комплекс мероприятий, включающий коррекцию пищевого поведения

---

Смотрите также файлы

• Методические рекомендации по подготовке и защите курсовой работы по дисциплине Финансы.pdf

• Отчет по практике учебная практика (указать вид практики) пм. 01 Обработка отраслевой информации.docx

• Работа Анализ механизма вращения тела.docx

• Образовательная программа Системы корпоративного управления.docx

• Задание по теме 1.docx