Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

137
Гебефреническое возбуждениепроявляется крайне манерным, нелепо- дурашливым поведением с поступками парадоксально-вычурного характера
(пациенты кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающимся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.
Депрессивное возбуждениевозникает в связи с нарастанием у пациентов тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при других психических расстройствах. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Пациенты мечутся, испытывают
«страшные душевные муки», высказывают идеи самообвинения и самоуничтожения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, поэтому велика опасность суицидных действий, обычно тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус – наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» - приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием пациентов ( не могут «найти себе места», способны на суицид.
Маниакальное возбуждениесопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением.
Маниакальное возбуждение характерно для
МДП, шизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлении акрихином. Такие пациенты беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждения предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, пациенты не могут усидеть на месте, громко кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. Веселое настроение может сменяться гневливостью, пациенты не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, не соблюдая субординацию, проявляя бурные агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка пациентом собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в

138 сочетании с приступами агрессивности приводят к агрессивным поступкам
(изнасилование, убийство). В детско-подростковом возрасте наиболее частым вариантом маниакальных фаз является гневливая мания: на фоне повышенного настроения встречаются выраженные вспышки агрессии и часто такой пациент попадает на комиссию по делам несовершеннолетних, родители избегают обращения к психиатру.
Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение представляет бессмысленное моторное возбуждение в форме так называемой
«двигательной бури». Причиной возбуждения бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения от психотравмирующих ситуаций, несущих непосредственную угрозу жизни людей (аварии на транспорте, промышленные катастрофы, пожары, землетрясения, наводнения, взятие в заложники, похищения, начальные этапы пребывания в секте). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение – от однообразно монотонного до беспорядочно-хаотичного. Характерны бессмысленные движения и поступки (пациенты мечутся, куда-то стремятся, в панике убегают, часто навстречу опасности), не реагируя на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью. При ЧС, когда в толпе преобладает аффект ужаса, одной из задач, помимо оказания медицинской помощи, является выявление «лидера», создающего панику (или группы людей) и немедленное удаление его (их) с помощью сотрудников полиции из очага.
Психопатическое
возбуждение
характерно для психопатий и психопатоподобного поведения на фоне органического поражения головного мозга. Возбуждение обусловлено психологическими причинами, но отличием его является целенаправленность против конкретного лица – мнимого обидчика. Характерно несоответствие чрезмерно бурной эмоциональной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя.
Такие пациенты крайне возбуждены, крикливы, злобны, нецензурно бранятся, сопротивляются собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут шантажировать суицидом или демонстративно наносить себе повреждения. Гнев всегда направлен против мнимого обидчика (учитель сделал замечание или поставил оценку, которая пациенту кажется заниженной). Пациенты «работают на публику» - возбужденно (со слезами) жалуются на обидчика. При попытках удержать таких лиц возбуждение нарастает, содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих.

139
Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера.
Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожным припадком или после него, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с пациентом и критику пациента к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающиеся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; пациент слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийства, детоубийство, аутоагрессия).
ст.21 УК РФ. Невменяемость.
1.Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного расстройства психики
Старческое (суетливое) возбуждениенаблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых (при нарастании деменции). Развивается постепенно на фоне старческой бессонницы, является проявлением «захватывающих» пациента тревожных мыслей и опасений. Сопровождается бесцельными действиями и двигательным беспокойством (пациенты рвутся из постели и комнаты, суетливо собираются, укладывают вещи, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать оказывают активное сопротивление).
3.Применение мер физического стеснения в психиатрической практике.
На основании ст. 30 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1992г. и письма МЗ РФ «О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи» от 2002г., меры физического стеснения (МФС) и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению

140 врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц.
Формы физического стеснения:
1.Помещение в наблюдательную палату (изоляция).
2.Фиксация с помощью специальных ремней, манжет, бинтов.
Изоляция
Основной метод изоляции – помещение пациента в наблюдательную палату.
Принципы устройства наблюдательной палаты:
1.Усиленный контроль за пациентами: в ней организован круглосуточный медицинский пост и пациенту запрещено покидать ее по собственному желанию. Покинуть наблюдательную палату, в т.ч. для удовлетворения физиологических потребностей, пациент может только в сопровождении персонала. Кроме того, в таких палатах часто лежат возбужденные пациенты, поэтому здесь могут применяться МФС.
2.Основное правило:безопасность – в палате не должно быть ничего, что может быть использовано пациентом для нанесения себе травм и
прочность(для того, чтобы выдержать все агрессивные действия пациента).
Желательно использовать специальное синтетическое покрытие стен и пола.
3.Необходима хорошая вентиляция, т.к. у пациентов с кататоническим синдромом имеются нарушения терморегуляции.
4.Особенно важен температурный режим.
5.Важно правильное устройство двери: она должна открываться наружу и обеспечивать быстрый вход и выход, замок должен запираться на ключ.
6.Желательно, чтобы наблюдательная палата располагалась рядом с сестринским постом и имела систему телемониторинга.
Показания к изоляции:
-приступы эндогенных психозов (кататоническое и галлюцинаторно- бредовое возбуждение при шизофрении, маниакальный приступ МДП);
-отравления и абстинентные синдромы
(психозы, вызванные галлюциногенами, делирий любой природы);
-органические психические расстройства (деменции);
-тяжелые реактивные психические расстройства, сопровождающиеся паникой, гневом, агрессией по отношению к себе и окружающим;
-высокий риск самоубийства, когда изоляция временно лишает пациента опасных предметов.
Изоляцию НЕЛЬЗЯ применять:
-как наказание за плохое поведение,
-как средство воздействия на раздражающего пациента, если это
поведение осознанное.

141
Изоляция должна служить лечению пациента, а не потребностям медицинского персонала!
Побочные эффекты изоляции
Если изоляция назначена неоправданно или наблюдательная палата оборудована неправильно, нет должного наблюдения, то такая изоляция ведет к травмам, истощению, дегидратации, пневмонии и даже к смерти пациента.
Фиксация
Самый распространенный метод фиксации – фиксация в четырех точках.
Приспособление для фиксации состоит из запястных и лодыжечных петель, снабженных поролоновыми прокладками. Петли прочно прикрепляют к кроватной раме, оставляя небольшую слабину, чтобы пациент мог двигать руками и ногами, поворачиваться с боку на бок, оправляться. Фиксация в четырех точках показана, когда неуправляемость пациента достигает опасных маштабов, а медикаментозное лечение, временная изоляция и словесные убеждения неэффективны.
Противопоказания к применению фиксации:
-если есть другие методы лечения;
-вместо наблюдения и ухода;
-если агрессивность - постоянная черта у возбудимых или импульсивных личностей и в этих случаях предпочтительнее другие методы лечения.
Осложнения фиксации:
Ссадины, травмы от контакта с ремнями, манжетами или кроватью, аспирация желудочного содержимого или пищи, расстройства мочеиспускания и дефекации в результате постоянного лежачего положения.
При длительной фиксации возможны пролежни, мышечные атрофии, деминерализация костей, поэтому должное внимание необходимо уделять питанию и ЛФК. Сенсорная депривация дементных пациентов может ухудшить их психическое состояние.
Алгоритм фиксации пациента
-подходить к больному со спины (2-3 человека);
-накинуть на голову одеяло;
-уложить в кровать на спину;
-руки и ноги выпрямить;
-зафиксировать мягким матерчатым материалом (матерчатые жгуты, полотенца, простыни) плечи, предплечья, бедра, голени, плечевой пояс, голову (через лоб).

142
ПАМЯТКА
Для выполнения фиксации больного нельзя:
Пережимать сосудисто-нервные сплетения.
Надавливать на грудь и живот.
Оставлять больного без надзора.
Фиксация продолжается до начала действия психотропной терапии.
4.Алгоритм НМП при психомоторном возбуждении
-строгий надзор;
-изоляция пациента;
-соблюдение мер безопасности для больного и окружающих;
-исключение доступа к оружию, транспортным средствам;
-Аминазин 2,5%-3,0 в/м с обязательным введением кордиамина 2,0 в/м и контролем АД илиТизерцин 2,5%-3,0 в/м или Галоперидол 0,5%-2,0 в/м
Реланиум 2,0 в/м
Кейс 4.
Пациент Зайцев Михаил Юрьевич,19лет,инвалид первой группы. Младший брат отца пациента страдает шизофренией. Пациент с детства отличался капризностью, не ходил в детское дошкольное учреждение, был привязан к матери. В школе учился плохо, был непослушен, одноклассники его не любили и часто обижали. Дома мог долго играть в одиночестве. С 9 лет увлекся изучением метро, выучил название всех станций, просил, чтобы его возили туда, где он еще не бывал. Будучи школьником, нередко просил машиниста взять его в кабину, задавал множество вопросов, интересовался системой регулировки движения поездов, заучивал принятые сокращения.
Очень любил кошек, однако наряду с ласками допускал весьма жестокое обращение с ними, однажды сломал кошке ногу в процессе игры.
Примерно в 12 лет изменилось отношение больного к матери, стал грубить ей, требовать точного выполнения своих требований, если она не слушалась, грубо бранился, кусал её. Перестал справляться с учебой, своими замечаниями мешал проведению уроков. Был осмотрен психиатром и госпитализирован. Лечение нейролептиками помогало лишь частично, после выписки учился на дому, получил диплом об окончании 8 классов, но сам признается, что знаний по школьным предметам не имеет.

143
Последние 3 года госпитализируется ежегодно в психиатрические больницы.
В больнице так назойлив, что его избивали другие больные. Ни минуты не сидит на месте, задает множество неуместных вопросов, речь изобилует нецензурной бранью. Если ему делают замечания, начинает смеяться и громко повторяет неприличное слово. Отказывается выполнять простейшие математические вычисления. При этом помнит имена всех врачей в отделении, без труда перечисляет названия всех действующих и строящихся станций метро. Дома постоянно играет « в метро», выдумал свою систему « метрополитена имени Карла Маркса», состоящую из 16 линий и 147 станций.
Задания:
1.Определите синдромальную форму данного хронического психического расстройства.
2.Назовите особенности обслуживания психиатрических пациентов в психиатрическом стационаре.
3.Определите проблемы пациента.
4.Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
5.Расскажите стандарт практической деятельности медицинской сестры при психомоторном возбуждении пациента.
Эталон ответа
1.Шизофрения, гебефреническая форма. Симптомы гебефренического синдрома:
-детскость, дурашливость, кривлянье, гримасничанье;
-гебефреническое возбуждение;
-непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение (их веселость раздражает, не вызывает сочувствия).
2.Особенности обслуживания пациентов в психиатрическом стационаре.
-Принцип закрытых помещений: запираются двери, в окнах – закаленное стекло или частые переплеты.
-Усиленный надзор и наблюдение за поведением больных и меры его
коррекции: контроль за корреспонденцией; недопущение в передачах колющих, режущих, бьющихся предметов; наличие наблюдательной палаты для больных, требующих постоянного надзора; принудительное лечение и кормление пациентов.
Постоянного надзора требуют пациенты: а. с тенденцией к побегу, б. опасные для окружающих, в. опасные для себя.
Посиндромальной характеристике это пациенты в состоянии: а. нарушенного сознания, б. психомоторного возбуждения, в. выраженного