Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

150 бормотание, невозможность установить контакт с больным
(мусситирющийделирий) или, напротив, редчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальная гипертензия, нарушение координации движений, повышение температуры тела (гиперкинетический
делирий). Иногда возникает профессиональный делирий с глубоким помрачением сознания и привычными профессиональными движениями
(больной как бы работает лопатой, молотком, обращается к подчиненным).
Возбуждение при делирии может стать причиной нелепых поступков, опасных для окружающих и самого больного. Купируют возбуждение инъекцией транквилизаторов (4-6 мл 0,5% раствора седуксена или реланиума, лучше внутривенно медленно) или нейролептиков (2-3 мл 0,5% раствора галоперидола или 1-2 мл дроперидола). Иногда вводят внутримышечно димедрол (2-10 мл), гексенал (до 10 мл 10% раствора) или внутривенно капельно 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия. При алкогольном делирии больному модно дать выпить смесь барбитуратов
(фенобарбитал) и спирта (до 100 мл водки). Следует всегда соблюдать осторожность при введении успокаивающих средств, так как многие из них вызывают нарушения дыхания. При отсутствии опасного возбуждения целесообразнее вовсе отказаться от психофармакотерапии.
Для прекращения делирия решающее значение имеет лечение его основной причины (инфекционного процесса, сосудистой недостаточности, алкогольного абстинентного синдрома), неспецифическая дезинтоксикационная терапия и коррекция метаболических нарушений.
Практически всем больным назначают массивную инфузионную терапию солевыми (трисоль, дисоль, раствор Рингера, а также 5% раствор глюкозы с добавлением витаминовС,В
1
, В
6
) и детоксицирующими растворами (400 мл полиглюкина, гемодеза, реополиглюкина). Вводят ноотропы (до 30 мл 20% раствора пирацетама в сутки). При алкогольных психозах дополнительно вводят большие количества витамина В
1
(до 15 мл 5% раствора в сутки).
Следует измерять количество жидкости выпитой и введенной в виде растворов, а так же объем мочи. При задержке жидкости вводят мочегонные препараты (2-4 мл раствора лазикса внутривенно струйно). При тяжелых формах делирия пациентов переводят в реанимационное отделение и проводят комплекс мероприятий по устранению водно-электролитного баланса и КЩС (кислотно-щелочного состояния), сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отека мозга, присоединившейся легочной инфекции, нарушений функции печени.
Весьма эффективны экстракорпоральная гемосорбция, плазмаферез и гипербарическая оксигенация. Продолжительность делирия составляет несколько дней. Все

151 это время сохраняется помрачение сознания и продуктивная симптоматика
(галлюцинации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчиво стремиться полностью купировать продуктивную симптоматику в первые же дни лечения, избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон
(наркоз), который может затягивать психоз, затруднять естественные процессы восстановления. Во избежание пролежней гипостатической пневмонии в дневное время больной должен поворачиваться в постели, садится, самостоятельно пить, возможно, вставать и ходить в туалет.
Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наибольшими.
Корсаковский психоз- самый частый вариант алкогольной энцефалопатии, главные проявления которой: грубые расстройства запоминания, а также полинейропатия. Чаще корсаковский психоз развивается остро после тяжелого алкогольного делирия, реже без предшествующего состояния помрачения сознания. Психические расстройства представлены триадой симптомов: амнезией (фиксационной, ретроантероградной), амнестической дезориентировкой и конфабуляциями. Знания и навыки, приобретенные до болезни сохраняются. Обычно больные чувствуют, что у них нарушена память, но вполне критичны к имеющимся расстройствам. Пробелы в памяти они часто замещают вымыслом, иногда натаивают на своем ошибочном мнении. Полинейропатия проявляется нарушением кожной чувствительности
(особенно в дистальных отделах конечностей – стопы, кисти), ослаблением сухожильных рефлексов, атрофией мышц конечностей.
Энцефалопатия Гайе-Вернике – острая энцефалопатия, представляющая серьезную угрозу для жизни больного, при которой глубокое помрачение сознания (от делирия до амненции) сопровождается грубыми неврологическим расстройствами и нарушением регуляции важнейших жизненных функций. Начало психоза напоминает тяжелый алкогольный делирий, но вскоре состояние переходит в оглушение или сопор, появляются неврологический расстройства в виде нарушений движения глаз и век, фибрилярных подергиваний, гиперкинезов. Смертность при данной энцефалопатии составляет до 50%, особенно тяжел прогноз при присоединении пневмонии и кровоизлияний в мозг.
Лечение и уход
Лечение больного алкоголизмом проводится при наличии его согласия, недобровольная госпитализация допускается только в случае развития алкогольных психозов, при которых больные либо опасны для себя и окружающих, либо беспомощны. Предпочтительно, особенно на первых

152 этапах (абстинентный и постабстинентный период), лечение в условиях наркологического или психиатрического стационара. Тактика зависит от этапа течения болезни и состояния больного.
При поступлении больного в состоянии опьянения, для более быстрого вытрезвления, проводят промывание желудка, форсированный диурез
(внутривенное вливание солевых растворов, с последующим струйным вливанием 20-40 мг фуросемида), назначают ацетилсалициловую кислоту, аналептические средства (кофеин) и препараты, вызывавшие рвоту
(апоморфин, метронидаэол, повидон — энтеродез*). При психомоторном возбуждении больного погружают в медикаментозный сон с помощью нейролептиков (галоперидол), транквилизаторов или барбитуратов, избегая их передозировки.
Важный этап лечения — купирование абстинентного синдром.
Основные средства для купирования алкогольного абстинентного
синдрома.

Препараты, замещающие алкоголь:
- бензодиазепиновые транквилизаторы в высоких дозах (диазепам, нитразепам, феназепам* и пр.); ,
- барбитураты в высоких дозах (фенобарбитал);
- карбамазепин;
- в исключительных случаях оксибутират натрия или небольшие дозы этанола.

Средства дезинтоксикации:
- обильное питье, лучше щелочное или с добавлением органических кислот;
- внутривенное вливание разбавленных растворов кристаллоидов
(физиологический раствор, дисоль*, раствор Рингера*, раствор бикарбоната натрия и др.);
- фуросемид 20—40 мг внутривенно струйно под контролем 1 диуреза;
- неспецифическаядезинтоксикация (внутривенно магния сульфат, унитиол*, внутрь повидон,энтеродез*).

Метаболические и ноотропные средства:
-тиамин (витамин В,) внутримышечно по 2 мл 5% раствора 1-3 раза в день;
- никотиновая кислота, цианокобаламин, пиридоксин, магний В6*, аскорбиновая кислота, мильгамма*; фенибут*, пиритинол (энцефабол*), пантогам*, пирацетам, эссенциале*, адеметионин.

Симптоматические
средства:
- гипотензивные (клонидин, пропранолол, атенолол, нифедипин, верапамил, дилтиазем - кардил*, пророксан -пирроксан*);
- нейролептики в малых дозах (галоперидол, перициазин -неулептил*).

153
Перечисленные выше мероприятия обязательны и при лечении алкогольных психозов. Однако для купирования возбуждения и подавления симптомов психоза приходится назначать также I психотропные средства. Возбуждение при делирии купируют большими дозами транквилизаторов (диазепам, нитразепам, феназепам*) барбитуратов (фенобарбитал) или оксибутирата натрия. Однако во многих случаях эти средства недостаточно эффективны и дополнительно приходится назначать нейролептики (галоперидол или дроперидол). Использовать хлорпромазин в лечении алкогольных психозов не следует из-за опасности резкого падения артериального давления и усиления помрачения сознания.
Для лечения корсаковского психоза используют тиамин в высоких дозах и ноотропы (мемантин, пирацетам, семакс*, глиатилин*, пантогам*, пиритинол -пиридитол* и пр.)
В постабстинентном периоде основными задачами терапии становятся коррекция патологического влечения к алкоголю, стабилизация настроения, нормализация сна. Используют антидепрессанты (миртазапин, миансерин, пароксетин, флувоксамин и др.), карбамазепин, реже атипичные нейролептики (сульпирид, тиаприд, перициазин). Типичные снотворные средства не назначаются из-за опасности формирования зависимости. Для коррекции сна лучше использовать нейролептики (хлорпротиксен, левомепромазин) или седативные антидепрессанты (миансерин, миртазапин, амитриптилин). Показаны ноотропы (пирацетам, пикамилон*, фенибут* и др.). При необходимости медикаментозная терапия может продолжаться в течение нескольких месяцев.
Важнейшей составляющей лечения алкоголизма является психотерапия, направленная на формирование правильного отношения к своей болезни, а также на активацию здоровых потребностей личности. Используют методы индивидуальной (рациональная, суггестивная) и групповой психотерапии. С больным целует обсудить особенности его болезни, ее социальные последствия, индивидуальные мотивы пьянства, механизмы срыва.
После выписки больного из стационара в течение несколько месяцев проводится противорецидивное лечение. Нередко используют средства, сенсибилизирующие к алкоголю (дисульфирам,метронидазол, левамизол, фурадонин или фуразолидон), а также блокатор опиатных рецепторов налтрексон . Эти средства не позволяют больному употреблять алкоголь, так как вызывают тяжелую реакцию или препятствуют возникновению эйфории.
Лечение сенсибилизирующими средствами можно проводить только с согласия больного и при его поддержке

154
Также необходимо продолжение психотерапии, направленной на гармонизацию личности больного, его отношений с окружающими. Во многих странах длительные ремиссии становятся возможными при участии пациента в работе Общества анонимных алкоголиков (группы самопомощи), действующего по программе «12 шагов».
Основные задачи по уходу за больным алкоголизмом
• В состоянии тяжелого опьянения:
- контроль за соматическим состоянием;
- предотвращение аспирации рвотных масс;
- надзор и предотвращение опасных действий.
• При выраженном абстинентном синдроме:
-контроль за сном, психическим и соматическим состоянием;
- обильное питье, в случае профузного пота смена белья;
- изоляция, предотвращение употребления алкоголя.
• При алкогольных психозах:
-строгий надзор, предотвращение опасных поступков, в исключительных случаях фиксация;
-активация, предотвращение последствий обездвиженности и гипостатической пневмонии;
- контроль за соматическим состоянием (измерение пульса, АД, температуры).
• В постабстинентный период:
- психологическая поддержка;
- режим занятости.
• На этапе поддерживающего лечения:
- контроль за эмоциональным состоянием;
- социальная реабилитация;
- организация поддержки семьи.
При поступлении больных в стационар в состоянии опьянения следует обращать внимание на положение больного в постели. Оно должно, с одной стороны, быть удобным, а с другой - препятствовать аспирации в случае рвоты. Для больных с позывами на рвоту ’Оптимальна следующая позиция: больной лежит на боку, наклонившись вперед и упираясь рукой несколько ниже челюсти. Нога, лежащая сверху, должна быть согнута в колене и тазобедренном суставе, а нога, лежащая на кровати, выпрямлена.
Больные в состоянии абстиненции нуждаются в тщательном наблюдении. Их приходится активно поить, при обильном потоотделении менять белье. Постоянно измеряют АД, пульс, температуру тела. Следует

155 следить за поведением, упорная бессонница, суетливость, тревога, настороженность указывают на начинающийся делирий.
В этот период вследствие выраженного влечения к алкоголю больные могут быть склонны к побегу или поискам спиртного.
Вопросы для самоконтроля:
1.Дайте определение понятию алкоголизм: клиническая картина различных стадий болезни, принципы реабилитации.
2.Расскажите об алкогольном делирии: клиника, течение, прогноз.
Организация лечения и сестринского ухода.
3.Что включает в себя Корсаковский синдром: клиническая картина.
Организация лечения и сестринского ухода.
4.Перечислите ургентные состояния при алкоголизме. Окажите неотложную помощь по стандартам практической деятельности медицинской сестры в наркологии (риск насилия, направленного на других, ажитация, депрессия, проявляющаяся чувством отчаяния и безысходности).
5.Расскажите о работе с созависимыми: роль среднего персонала в профилактике рецидивов алкоголизма.
4.2 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
по теме «Хронический алкоголизм. Алкогольные психозы»
Выберите один правильный ответ
1.
ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ У БОЛЬНОГОС ОСТРЫМ
ПСИХОЗОМСЛЕДУЕТ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ
1) фиксировать больного
2) попытаться уговорить больного принять лекарства
3) сделать инъекцию нейролептиков с принуждением
4) побеседовать с родственниками
2.
ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) кататонического синдрома
2) корсаковского синдрома
3) делирия
4) мании
3.
БОЛЬНЫХ, СОВЕРШИВШИХ В ПРОШЛОМ ПРЕСТУПЛЕНИЕ
ПОПСИХИЧЕСКОМУ СОСТОЯНИЮ, НА ДОМУ ДОЛЖЕН РЕГУЛЯРНО
ОСМАТРИВАТЬ
1) врач ПНД

156 2) участковый милиционер
3) участковая медсестра
4) социальный работник
4.
К ФАКТОРАМ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ ВЫСОКИЙ РИСК СУИЦИДА,
НЕ ОТНОСЯТ
1) алкоголизм
2) религиозность
3) суицидальные попытки в прошлом
4) предстоящую операцию
5.
ВЫСОКИЙ РИСК САМОУБИЙСТВАРАЗРЕШЕННЫМ ЗАКОНОМ
ОСНОВАНИЕМДЛЯ НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
1) является
2) не является
3) желателен
4) поощряется
6.
У АКТИВНО СУИЦИДАЛЬНОГОБОЛЬНОГО В ПЕРВЫЕ ДНИ
ЛЕЧЕНИЯ МОЖНО СНИЗИТЬ РИСК САМОУБИЙСТВА НАЗНАЧЕНИЕМ
1) антидепрессантов
2) седативных нейролептиков
3) ноотропов
4) психостимуляторов
7.
ЧТОБЫ СВОЕВРЕМЕННОВЫЯВИТЬ УКЛОНЕНИЕ ОТ ПРИЕМА
ПИЩИ, НЕОБХОДИМО РЕГУЛЯРНО
1) наблюдать за приемом пищи
2) определять количество гемоглобина и эритроцитов в крови
3) проводить взвешивание
4) проводить анализ кала
8.
ПРИЗНАКОМ НАЧИНАЮЩЕГОСЯ ДЕЛИРИЯ ЯВЛЯЕТСЯ
1) подавленное настроение
2) упорная бессонница
3) боль за грудиной
4) снижение АД
9.
ГЛУБОКОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ С НАРУШЕНИЕМ
КООРДИНАЦИИ
ДВИЖЕНИЯ,
ПТОЗОМ
И
СУДОРОЖНЫМИ
ПРИПАДКАМИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) болезни Альцгеймера
2) энцефалопатии Гайе – Вернике
3) профессионального делирия
4) интоксикации опиатами

157 10.
РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЕЛИРИЯ ИМЕЕТ
1) введение нейролептиков
2) назначение антидепрессантов
3) дезинтоксикационная терапия
4) прием барбитуратов
11.
ДЛЯ
ПОЛНОЦЕННОГО
ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
БОЛЬНОГО
С
ДЕЛИРИЕМ ВАЖНО
1) проводить фиксацию мягкими ремнями
2) добиваться быстрейшего исчезновения бреда и галлюцинаций
3) поддерживать двигательную активность больного в течение дня
4) прекратить употребление алкоголя
12.
ЭФФЕКТИВНЫМ
СРЕДСТВОМ
КУПИРОВАНИЯ
ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО
СТАТУСА
ЯВЛЯЕТСЯ
ВНУТРИВЕННОЕ
ВВЕДЕНИЕ
1) галоперидола
2) седуксена
3) пирацетама
4) акинетона
13.
БОЛЬНЫМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ ВОЗНИКШИМОСТРЫМ
ПРИСТУПОМ ШИЗОФРЕНИИ СЛЕДУЕТ РЕГУЛЯРНО
1) проводить очистительные клизмы
2) измерять температуру тела
3) давать солевое слабительное
4) протирать кожу салициловым спиртом
14.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЗАЛЕПТИНОМ НЕОБХОДИМО РЕГУЛЯРНО
1) проводить рентгенографию грудной клетки
2) взвешивать больного
3) давать солевое слабительное
4) делать общий анализ крови
15.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙНЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1) резким подъемом температуры
2) повторной рвотой
3) кашлем и потерей голоса
4) судорогами и потерей сознания
16.
СЕРОТОНИНОВЫЙ
СИНДРОМВОЗНИКАЕТ
ПРИ
СОЧЕТАНИИАНТИДЕПРЕСАНТОВ ИЗ ГРУППЫ СИОЗС С
1) нейролептиками