Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

174
Тип занятия: изучение и закрепление новых знаний и способов деятельности.
Приложение 1 (кейсы и эталоны ответов)
Кейс 1
Пациент Делеу Василий Николаевич, 52 года, директор школы, женат, имеет взрослого сына. Страдает хроническим бронхитом с ежегодными обострениями, курит с 15 лет по 30 сигарет в день. Поступил в терапевтическую клинику в плановом порядке с целью обследования состояния легких.
Начал злоупотреблять алкоголем с 30 лет, когда попал в коллектив, где было принято отмечать выпивкой любой праздник. Наблюдался быстрый рост переносимости спиртного: для достижения чувства приятной раскованности, появления уверенности в себе, приподнятости требовалось выпить 200-300 мл водки. Активно участвовал в приготовлении к застольям, закупал спиртное. Продолжал выпивку в выходные дни дома с приятелями.
Примерно 15 лет назад сформировался абстинентный синдром, который проявлялся потливостью, ознобом, сердцебиением, общим физическим дискомфортом, усилением кашля с отхождением мокроты, поверхностным сном. Переносимость алкоголя установилась на уровне 0,5 литра водки в день, каковой остается по настоящее время. Тогда же впервые обратился за врачебной помощью по поводу неспособности самостоятельно прервать запой из-за неодолимого влечения к алкоголю. Находился в течении 1 месяца в наркологическом стационаре, лечение было завершено процедурой
«кодирования». Ремиссия длилась 5 лет, после чего развился рецидив болезни. Пьянство носило характер псевдозапоев по 7-10 дней, которые повторялись каждый месяц, начинаясь в дни зарплаты и прерываясь очередным конфликтом в семье или на работе. За день выпивал до 0,5 л водки, утром не пил, однако последние 2 года стал позволять себе прогулы или приходил на работу с запахом спиртного. Абстинентный синдром стал более тягостным и продолжительным (до 4-5 дней: присоединились тремор рук, подавленность, тревога). Однажды на высоте похмелья увидел человека, лежащего на шкафу в его комнате, пережил страх. Повторно лечился от алкоголизма, были ремиссии различной продолжительности – от 1 года до 3 лет. Возобновил прием спиртного за месяц до описываемых событий на дне рождения сына (до этого 8 месяцев не пил). Поскольку после употребления алкоголя не было никаких осложнений, продолжил выпивать, последние 2 недели ежедневно. Стремился немного снизить дозы спиртного, поскольку

175 планировал лечь в терапевтический стационар. Перешел на употребление пива, в день употреблял по 1,5 л этого напитка.
К вечеру второго дня пребывания в терапевтическом стационаре сосед по палате заметил, что пациент стал суетлив, ночью не спал, задавал вопросы:
«Где выход?», «Что сделать, чтобы меня не оставили в полиции на ночь?».
Дежурному врачу заявил, что находится в отделении полиции, так как его задержали вместе с приятельницей. С ужасом на лице сообщил, что слышит крики дерущихся в камере людей, боится, что ему «отобьют почки».
Всматриваясь в темный угол палаты, видел потоки воды, наполняющей помещение. Тревожно озирался. Не верил вызванному психиатру, что их
«выпустят отсюда». В машине скорой помощи смотрел по сторонам, утверждая, что автомобиль едет назад в «отделение полиции». Предлагал врачу-психиатру заехать в магазин, чтобы купить пару бутылок пива каждому. Войдя в помещение наркологического диспансера, с радостью узнал обстановку отделения. Правильно вел себя при оформлении истории болезни. Однако, предоставленный самому себе в палате, стал метаться, заявил, что ему надо срочно составить завещание на сына.
После повторных внутримышечных инъекций диазепама (всего 8 мл) и приема 0,2 г фенобарбитала немного успокоился, ночь провел в полудремоте.
В последующие дни получал витамины и седативные средства, проводилась дезинтоксикация. Затем были назначены также антибиотики в связи с бронхопневмонией. В течение 3 суток больной оставался возбужденным и дезориентированным в месте и времени, речь была бессвязной. После наступившего глубокого сна, длившегося 12 ч, больной вышел из психотического состояния, не помнил содержания ни своих болезненных переживаний в период расстроенного сознания, ни обстоятельств перевода в наркологический диспансер. В течение 2 недель сохранялись выраженные признаки астении.
Задания:
1.Определите предположительно нозологическую форму данного хронического психического расстройства.
2.Определите неотложное состояние и перечислите принципы оказания помощи.
3.Определите проблемы пациента.
Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
4.
Перечислите особенности неотложной помощи при психомоторном возбуждении в соматическом лечебном учреждении и в наркологическом диспансере.

176 5.Расскажите о лечении и уходе при алкоголизме.
Эталон ответа
1.Предположительный диагноз пациента: осложненный алкогольный
делирий (присоединение к алкогольному делирию тяжелого острого соматического заболевания или обострения хронического соматического заболевания).
Алкоголизм – это вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое, прогрессирующее психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним последствиями алкогольной интоксикации.
2.Неотложное состояние: алкогольный делирий– синдром помрачения сознания. Симптомы делирия:
-дезориентировка в месте, времени и ситуации при сохранении ориентации в собственной личности;
-психомоторное возбуждение;
-истинные галлюцинации (слуховые, зрительные).
Алкогольный делирий всегда связан с алкогольным абстинентным
синдромом(алкогольная зависимость 2 стадии)
Развивается в период с 1-ых по 5-ые сутки после прекращения
алкоголизации на фоне алкогольного абстинентного синдрома и начинается с тревоги, суетливости, усиливающейся к вечеру; ночью беспокоит упорная бессонница.
Общая продолжительность делирия – от нескольких часов до 3-5 суток. Все это время сохраняется триада симптомов делирия. Все это время пациент практически не спит. Амнезия после перенесенного делирия бывает частичной (реальные события не помнят, а галюцинаторные образы помнят).
Исход психоза: полное выздоровление, слабоумие, смерть.
Принципы лечения:
1) Тщательное обследование для выявления нераспознанных сопутствующих состояний (особенно: ЧМТ, пневмония, острая патология
ЖКТ, отравления лекарственными препаратами и некоторыми токсическими веществами), которые могли спровоцировать делирий и могут привести к
неблагоприятному исходу при отсутствии специфической терапии.
2) Тщательная динамическая оценка состояния больного (ритм дыхания, сердцебиения, АД, температура тела, диурез).
3) Дезинтоксикационная терапия (начинается сразу после оценки
состояния больного и проведения физикального обследования)
- физиологический раствор (не менее 2\3 всего объема инфузии) с электролитами (хлорид калия 4% - 10-20 мл и сульфат магния 25% - 5-10 мл; или аспаркам (панангин) – 10 мл). Возможно применение других растворов – раствор «Рингера» и др.
- объем инфузии определяется строго по состоянию пациента. При дегидратации (встречается чаще, особенно если отмечается рвота, диарея,

177 гипергидроз) может потребоваться 1.5-2 л жидкости в сутки (лучше в два приема). Введение раствора глюкозы обязательно должно сопровождаться применением тиамина
(витамина
«В1»)
в\м
или
в\в
для
профилактики утяжеления делирия (!!!). Гемодез не применяется (!!!)
4) Применение витаминов
Строго обязательно введение тиамина («В1») в начале лечения – предпочтительно 2.0-4.0 в\м (если вводится внутривенно – то только струйно, раздельно с другими препаратами; в «капельницу» добавлять нельзя).
Пиридоксин («В6») 2.0 – 4.0 в\м – раздельно с «В1», не ранее чем через несколько часов после «В1», с дальнейшим введением в течение недели ежедневно в дозе 2.0 в\м (удобно чередовать введение витаминов - «В1»- утром, «В6» – вечером). Аскорбиновая кислота («С») – внутривенно струйно в процессе инфузии или в\м – 2.0-4.0
5) Применение бензодиазепиновых транквилизаторов в\м
- S.Phenazepami 0.1% - 3.0-4.0 в\м – при необходимости возможно повторное введение (не более 10 мл\сут)
- S.Diazepami 0.5% - 4.0-6.0 в\м – при необходимости возможно повторное введение (не более 12 мл\сут)
Однако во многих случаях эти средства недостаточно эффективны и дополнительно приходится назначать нейролептики (галоперидол или дроперидол). Использовать хлорпромазин в лечении алкогольных психозов
не следует из-за опасности резкого падения артериального давления и
усиления помрачения сознания.
Для лечения корсаковского психоза используют тиамин в высоких дозах и ноотропы (мемантин, пирацетам, семакс*, глиатилин*, пантогам*, пиритинол — пиридитол* и пр.
Внутривенное введение транквилизаторов нежелательно (не имеет преимуществ перед внутримышечным, выше риск осложнений).
Транквилизаторы применяются до выхода из делирия и в дальнейшем отменяются
6) Применение ноотропов, антигипоксантов и нейропротекторов
7) При высоком артериальном давлении, тахикардии (симптоматическая артериальная гипертензия и тахикардия – практически постоянные спутники алкогольного делирия и алкогольного абстинентного синдрома, –
применение b-блокаторов – пропранолол (анаприлин) – 20-40 мг 2-3 раза в день или метопролол
25-50 мг
2 раза в день, возможно дополнительное применение сульфата магния 25% (магнезии) -5.0 в\м 1-2 раза в день.
НЕДОПУСТИМО:
Подменять все направления лечения медикаментознойседацией
Применение нейролептика хлорпромазина , так как его использование
сопряжено с высоким риском осложнений и ухудшает прогноз.

178
Применение димедрола и сходных препаратов для седации – они могут
значительно утяжелять течение делирия и замедлять выход из него.
При проведении адекватной терапии в большинстве случаев алкогольный делирий купируется в течение
2-3 суток. Благоприятным исходом считается выход из делирия в астенический синдром.
3.
Делирий
встречается при лекарственных интоксикациях
(антидепрессанты, атропиноподобные, стимуляторы), промышленных
(отравление свинцом), инфекционных (при кори, эпидемическом энцефалите, брюшном и сыпном тифах, малярии, менингоэнцефалитах), при соматических ( распадающихся тканях злокачественной опухоли, обширных инфарктах, гематомах, сосудистых поражениях мозга).
Неотложная
помощь
при психомоторном
возбуждении в
соматическом лечебном учреждении состоит из следующих этапов:
1)
Физическое удержание больного – проводится силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников.
Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. Медсестра обязана находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из- за нарушения экскурсии грудной клетки др.).
2) Применение лекарственных препаратов для купирования
возбуждения. К препаратам выбора относятся бензодиазепиновые транквилизаторы. В нашей стране в настоящее время два транквилизатора доступны в инъекционной форме – диазепам и феназепам:

S.Diazepami 0.5% - 2.0–6.0 внутримышечно или

S.Phenazepami 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно
Доза определяется состоянием пациента. Эффект после внутримышечной инъекции развивается через
10-30 минут.
Перед применением транквилизаторов врач обязан исключить состояния, при которых транквилизаторы противопоказаны.
Внутривенное введение транквилизаторов не разрешается из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска остановки дыхания. При развитии психомоторного возбуждения у пациента, страдающего серьезным соматическим заболеванием, к применению транквилизаторов следует относиться осторожно. Высокие дозы препаратов нередко приводят к развитию глубокого выключения сознания, что может способствовать утяжелению соматического состояния больного и, безусловно, затруднит последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим предпочтительно введение небольших доз транквилизаторов, которое, при необходимости, всегда можно повторить.