Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

179
Применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения в соматической практике необоснованно из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности и
использование
нейролептиков
в
непсихиатрических стационарах не рекомендуется.
3) Вызов бригады СПП или психиатра-консультанта стационара.
4)После применения транквилизаторов и до приезда СПП (прихода психиатра-консультанта) медсестра обязана продолжатьнаблюдение за
больным, даже если психомоторное возбуждение купировано.
5)В медицинской документации необходимо описательно отразить состояние больного, установить предварительный синдромальный диагноз психического расстройства и указать, что физическое удержание и транквилизаторы были применены для неотложного купирования психомоторного возбуждения
4.У пациента нарушены потребности: быть здоровым, работать, общаться, избегать опасности, спать.
Проблемы пациента:
Настоящие проблемы: зрительные и слуховые галлюцинации, беспокойство, нарушение сна, нарушение ориентации в месте и времени.
Приоритетная проблема: нарушение сна.
Потенциальная проблема: слабоумие, смерть.
Краткосрочная цель: пациент уснет с помощью медикаментозного лечения.
Долгосрочная цель: к моменту выписки пациент будет знать о необходимости противоалкогольной терапии.
№ п/п
Реализация вмешательств
Мотивация
1
Независимые
Режим лечебно-охранительный, усиленное наблюдение.
С целью лечения и безопасности пациента и окружающих.
2
Тишина, проветривание палаты, влажные уборки.
Для создания психического и физического комфорта.
3
Контроль
АД, пульса, диуреза, температуры.
Для контроля состояния.
4
Смена нательного и постельного белья.
Для создания комфорта.
5
Контролировать нахождение больного в постели.
С целью лечения.
Зависимые
Выполнение назначений врача.
Для оказания квалифицированной помощи.
Взаимозависимые
Подготовка к обследованию.
Для улучшения диагностики
Оценка результата: после введения снотворных больной уснул.

180
Лечение больного алкоголизмом проводится при наличии его согласия, недобровольная госпитализация допускается только в случае развития алкогольных психозов, при которых больные либо опасны для себя и окружающих, либо беспомощны. Предпочтительно, особенно на первых этапах (абстинентный и постабстинентный период), лечение в условиях наркологического или психиатрического стационара. Тактика зависит от этапа течения болезни и состояния больного.
При поступлении больного в состоянии опьянения для более быстрого вытрезвления проводят промывание желудка, форсированный диурез
(внутривенное вливание солевых растворов, с последующим струйным вливанием 20-40 мг фуросемида), назначают ацетилсалициловую кислоту, аналептические средства (кофеин) и препараты, вызывавшие рвоту
(апоморфин, метронидаэол, повидон — энтеродез*) При психомоторном возбуждении больного погружают в медикаментозный сон с помощью нейролептиков (галоперидол), транквилизаторов или барбитуратов, избегая их передозировки.
Важный этап лечения — купирование абстинентного синдрома.
Проводятся активные терапевтические мероприятия (иногдав условиях палаты интенсивной терапии), поскольку при несвоевременном оказании помощи могут возникнуть делирий, энцефалопатия или опасные для жизни соматические осложнения. В первую очередь следует компенсировать последствия резкой отмены алкоголя, провестидезинтоксикацию и коррекцию метаболических нарушений.
Основные средства для купирования алкогольного абстинентного
синдрома.
Препараты, замещающие алкоголь:
- бензодиазепиновые транквилизаторы в высоких дозах (диазепам, нитразепам, феназепам* и пр.);
- барбитураты в высоких дозах (фенобарбитал);
- карбамазепин;
- в исключительных случаях оксибутират натрия или небольшие дозы этанола.
Средства дезинтоксикации:
- обильное питье, лучше щелочное или с добавлением органических кислот;
- внутривенное вливание разбавленных растворов кристаллоидов
(физиологический раствор, дисоль*, раствор Рингера*, раствор бикарбоната натрия и др.);
- фуросемид 20—40 мг внутривенно струйно под контролем 1 диуреза;
- неспецифическаядезинтоксикация.

181
Метаболические и ноотропные средства:
-тиамин (витамин В,) внутримышечно по 2 мл 5% раствора 1-3 раза в день;
- никотиновая кислота, цианокобаламин, пиридоксин, магний В6*, аскорбиновая кислота, мильгамма*; фенибут*, пиритинол (энцефабол*), пантогам*, пирацетам, эссенциале*, адеметионин.
Стандарт практической деятельности
медицинской сестры при ААС
Сестринская проблема
Цель
План реализации
Оце нка
Беспо- койство,обусл овленноеабст инен-цией, проявляю- щееся в непрео- долимом(ком пульсивном) влечении к алкоголю)
Краткосрочная: у пациента не буде абстинентного синдрома в течение одной недели.
Долгосрочная: к моменту выписки из стационара у пациента не будет компульсивного влечения к алкоголю
1.Обеспечить строгий надзор за пациентом.
2.Говорить с пациентом спокойным ровным голосом, установив с ним психологический контакт.
3.Описывать в дневнике наблюдений психическое и физическое состояние больного, а также характер высказываний и просьб.
4.Вести мониторинг температуры тела и стула.
5.В случае парасимпатикотонии и гиперсаливации
(слезотечении, ринореи, бронхореи) доложить лечащему врачу.
6.Поощрять пациента, открыто обсуждать свои чувства без страха и боязни наказания.
7.Учитывать возможность суицидальных попыток. Выявить в беседе суицидальные мысли.
8.В случае развития алгического (болевого) синдрома сообщить лечащему или дежурному врачу.
9.Не осуждать пациента. Вы можете сказать, что не согласны с образом жизни, который он ведет, но понимаете его состояние.
10.В случае резкого изменения в психическом состоянии сообщить лечащему или дежурному врачу.
Симптоматические
средства:
- гипотензивные (клонидин, пропранолол, атенолол, нифе-
- дипин, верапамил, дилтиазем — кардил*, пророксан — пирроксан*);
- нейролептики в малых дозах (галоперидол, перициазин — неулептил*).
Перечисленные выше мероприятия обязательны и при лечении алкогольных психозов. Однако для купирования возбуждения и подавления симптомов психоза приходится назначать также психотропные средства. Возбуждение при делирии купируют большими дозами транквилизаторов (диазепам, нитразепам, феназепам*) барбитуратов (фенобарбитал) или оксибутирата

182 натрия. Однако во многих случаях эти средства недостаточно эффективны и дополнительно приходится назначать нейролептики (галоперидол или дроперидол). Использовать хлорпромазин в лечении алкогольных психозов
не следует из-за опасности резкого падения артериального давления и
усиления помрачения сознания.
Для лечения корсаковского психоза используют тиамин в высоких дозах и ноотропы (мемантин, пирацетам, семакс*, глиатилин*, пантогам*, пиритинол — пиридитол* и пр.)
В постабстинентном периоде основными задачами терапии становятся коррекция патологического влечения к алкоголю, стабилизация настроения, нормализация сна. Используют антидепрессанты (миртазапин, миансерин, пароксетин, флувоксамин и др.), карбамазепин, реже атипичные нейролептики (сульпирид, тиаприд, перициазин). Типичные снотворные средства не назначаются из-за опасности формирования зависимости. Для коррекции сна лучше использовать нейролептики (хлорпротиксен, левомепромазин) или седативные антидепрессанты (миансерин, миртазапин, амитриптилин). Показаны ноотропы (пирацетам, пикамилон*, фенибут* и др.). При необходимости медикаментозная терапия может продолжаться в течение нескольких месяцев.
Важнейшей составляющей лечения алкоголизма является психотерапия, направленная на формирование правильного отношения к своей болезни, а также на активацию здоровых потребностей личности. Используют методы индивидуальной (рациональная, суггестивная и др.) и групповой психотерапии. С больным следует обсудить особенности его болезни, ее социальные последствия, индивидуальные мотивы пьянства, механизмы срыва.
После выписки больного из стационара в течение несколько месяцев проводится противорецидивное лечение. Нередко используют средства, сенсибилизирующие к алкоголю (дисульфирам,метронидазол, левамизол, фурадонин или фуразолидон), а также блокатор опиатных рецепторов налтрексон . Эти средства не позволяют больному употреблять алкоголь, так как вызывают тяжелую реакцию или препятствуют возникновению эйфории.
Лечение сенсибилизирующими средствами можно проводить только с согласия больного и при его поддержке
Также необходимо продолжение психотерапии, направленной на гармонизацию личности больного, его отношений с окружающими. Во многих странах длительные ремиссии становятся возможными при участии пациента в работе Общества анонимных алкоголиков (группы самопомощи), действующего по программе «12 шагов».
Основные задачи по уходу за больным алкоголизмом.

183
• В состоянии тяжелого опьянения:
- контроль за соматическим состоянием;
- предотвращение аспирации рвотных масс;
- надзор и предотвращение опасных действий.
• При выраженном абстинентном синдроме:
-контроль за сном, психическим и соматическим состоянием;
- обильное питье, в случае профузного пота смена белья;
- изоляция, предотвращение употребления алкоголя.
• При алкогольных психозах:
-строгий надзор, предотвращение опасных поступков, в исключительных случаях фиксация;
-активация, предотвращение последствий обездвиженности и гипостатической пневмонии;
- контроль за соматическим состоянием (измерение пульса, АД, температуры).
• В постабстинентный период:
- психологическая поддержка;
- режим занятости.
• На этапе поддерживающего лечения:
- контроль за эмоциональным состоянием;
- социальная реабилитация;
- организация поддержки семьи.
При поступлении больных в стационар в состоянии опьянения следует обращать внимание на положение больного в постели. Оно должно, с одной стороны, быть удобным, а с другой — препятствовать аспирации в случае рвоты. Для больных с позывами на рвоту оптимальна следующая позиция: больной лежит на боку, наклонившись вперед и упираясь рукой несколько ниже челюсти. Нога, лежащая сверху, должна быть согнута в колене и тазобедренном суставе, а нога, лежащая на кровати, выпрямлена.
Больные в состоянии абстиненции нуждаются в тщательном наблюдении. Их приходится активно поить, при обильном потоотделении менять белье. Постоянно измеряют АД, пульс, температуру тела. Следует следить за поведением, упорная бессонница, суетливость, тревога, настороженность указывают на начинающийся делирий.
В этот период вследствие выраженного влечения к алкоголю больные могут быть склонны к побегу или поискам спиртного.
Кейс 2

184
Четыре брата (здоровый человек, алкоголик первой стадии, алкоголик второй стадии и алкоголик третьей стадии) мужчины возраста 30–40 лет решили вместе собраться в воскресный день, отметить праздник.
Четверо мужчин вместе с женами в воскресенье после обеда, каждая семья на своей машине, приезжают на дачу к одному из них.
Все выпили по 150 мл водки (коньяка) или по 200–300 мл вина. Выпили, скорее всего, не за один раз, а постепенно.
Степан от этого количества алкоголя опьянел. У него покраснело лицо, появилась вялость и сонливость, его начало подташнивать. Истинной радости, веселья для него нет. Он вынужден «играть роль веселого человека», чтобы «поддержать компанию».
Петр после употребления 150 мл крепкого алкогольного напитка остался почти трезвым. Внешних признаков опьянения у него мало.
Василий в это время также будет почти трезвым. У него тоже повысится настроение. Правда, он не станет «душой компании», а начнет предлагать выпить снова. В его речи появятся плоские шутки, вульгарные выражения
(например, «хорошо сидим, в натуре», «давайте примем на грудь ещё по сто» и т.п.). Он будет размахивать руками, рассказывать примитивные, пошлые анекдоты.
Иван после 150 мл станет пьяным. В этом – его явное сходство с нормальным, здоровым гостем. Но его опьянение четко отличается от опьянения здорового человека. Он будет угрюмым, недовольным, начнет
«выяснять отношения», без конца повторять: «Я говорю, пей, если ты меня уважаешь». Без видимого повода начнет оскорблять гостей, готов затеять драку.
Мужчины опять выпили по 150 мл водки (коньяка) или по 200–300 мл вина.
Их поведение изменилось:
Степан будет сильно пьян. Его начнет «пошатывать», станет «заплетаться» язык, усилятся вялость, тошнота. В таком состоянии он, скорее всего, попытается незаметно выйти в ванную комнату, туалет или на улицу и вызвать у себя рвоту, что несколько облегчит его самочувствие.
У Петра появятся признаки только легкого опьянения. Движения останутся довольно четкими и координированными мало изменится речь. Настроение будет явно приподнятым. Он останется веселым, остроумным, будет «душой компании» и дальше.
Мало изменится поведение Василия. Опьянение также будет нерезким, настроение останется несколько приподнятым. В разговоре он все чаще начнет обращаться к алкогольным темам (где пили, с кем, что и сколько), к выяснению отношений. Все меньше будет прислушиваться к мнению других