Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

211
Лечение наркоманий и токсикомании в РФ проводится добровольно, за исключением тех случаев, когда оно назначается судом как мера медицинского воздействия по отношению к лицам, совершившим уголовное преступление. Следует иметь в виду что конфликт в любом виде вредит лечению и может свести на нет все усилия. Важно с самого начала определить приоритетные требования и правила и отстаивать их соблюдение в дальнейшем, все остальные вопросы следует решать индивидуально и гибко. При нарушении приоритетных правил следует стремиться не к наказанию, а к восстановлению оговоренного порядка. В этом смысле выписка из стационара пациента, добывшего наркотик, должна быть не наказанием, а способом возвращения к порядку, если порядок можно восстановить другим способом (например, установив за больным с его согласия тщательное наблюдение), то на выписке настаивать не стоит.
Для достижения наибольшего эффекта лечение наркомании и
токсикомании должно:
• быть добровольным;
• быть нацелено на предотвращение конфликта;
• быть нацелено на полный отказ от употребления ПАВ;
• быть комплексным (коррекция психического неблагополучия, лечение соматических расстройств, психотерапия);
• учитывать индивидуальные особенности пациента;
• проводиться последовательно с учетом этапа болезни (состояние интоксикации, синдром отмены, начало формирования ремиссии, стойкая ремиссия);
• быть достаточно длительным (возможно пожизненным) и регулярным;
• включать коррекцию семейных отношений и социальную реабилитацию.
Большинство специалистов РФ считают, что пациент должен быть нацелен на полный отказ от употребления наркотика. Во многих европейских странах и США в качестве альтернативы используется заместительная терапия наркоманий, при которой больной продолжает принимать наркотическое вещество под контролем врача. Примером такого лечения является «метадоновая программа» для лиц, зависимых от опиоидов.
Однако следует учитывать, что метадон является наркотическим средством, вызывает нарушения поведения такие же, как и другие опиаты, а лица, получающие метадон от врача, часто нарушают рекомендации (торгуют выписанными им лекарствами, вводят наркотик внутривенно, превышают рекомендуемые дозы). В РФ подобные программы не допускаются, а

212 метадон внесен в список препаратов, запрещенных к медицинскому применению.
Лечение должно быть комплексным, поскольку ни один из существующих методов сам по себе не способен обеспечить надежного выздоровления. Выраженное влечение к наркотику определяет высокий риск рецидива, который может быть спровоцирован многими факторами: семейным раздором, начинающейся депрессией, соматическим неблагополучием, неудачей в работе или при попытке трудоустройства, сексуальной дисгармонией. Для достижения стойкойремиссии приходится заниматься коррекцией психологического и соматического состояния, предупреждать депрессивные эпизоды, проводить работу с семьей пациента.
На первом этапе осуществляется отмена ПАВ.Одномоментная отмена опиоидов, стимуляторов, галлюциногенов не представляет опасности для жизни, использование средств заместительной терапии (трамедол) увеличивает продолжительность абстинентного синдрома. Иная тактика рекомендуется в отношении пациентов, зависимых от транквилизаторов или барбитуратов. В этом случае резкая отмена может спровоцировать эпилептический припадок, поэтому больным обеспечивают постепенное снижение дозы препарата вплоть до его полной отмены.
Лечение синдрома отмены предполагает в основном назначение симптоматических средств: короткий курс снотворных (диазепам, нитразепам, флунитразепам), нейролептики без выраженного холинолитического действия (рисперидон, перициазин - неулептил*, хлорпротиксен, сульпирид, тиаприд, левомепромазин), адренолитики
(клонидин), карбамазепин. В случае сильных болей при отмене опиоидов назначают ненаркотические анальгетики (бутадион*,анальгин*, баралгин*, кеторолак - кетанов* и др.), в крайнем случаетрамадол (в первые 5 дней отмены). Сообщают также о противоболевой активности ингибитора протеолитических ферментов апротинина (контрикал*, трасилол*, гордокс*), его вводят в дозе 20-30 тыс. антитрипсиновых единиц в виде капельных внутривенных инфузий в течение 3-5 дней.
В постабстинентном периоде назначают средства, уменьшающие влечение к
ПАВ, препятствующие формированию депрессии, корригирующие поведенческие расстройства. Используют антидепрессанты
(миансерин, миртазапин, флюоксетин, имипрамин - мелипрамин*, амитриптилин и др.), карбамазепин, нейролептики (тиаприд, сульпирид - эглонил*, перициазин - неулептил*, рисперидон и др.). В этом периоде становится возможной психотерапия. Проводят индивидуальные беседы и групповые сессии, направленные на осознание сущности болезни,

213 формирование критического отношения к ней, выработку установки на дальнейшую борьбу с недугом. Такое лечение может быть продолжено еще в течение нескольких месяцев после выписки из стационара.
Одним из способов поддерживающей терапии при опиоидной наркомании является назначение антагониста опиатных рецепторов налтрексона
(антаксон*, продетоксон*). Препарат препятствует развитию эйфории при введении наркотика. Больных предупреждают, что при введении большой дозы опиоидов «защитное» действие препарата становится недостаточным и возможна передозировка наркотика с развитием опасного для жизни состояния. На этом этапе, который длится до нескольких лет, наиболее важными становятся психотерапевтическая, реабилитационная работа с больными.
Основные проблемы ухода за больными наркоманиями и
токсикоманиями:
• снижение критики к болезни, отказ от сотрудничества с медиками, стремление пронести в отделение наркотик;
• высокая вероятность неотложных состояний (передозировка наркотика, аспирация рвотных масс в состоянии медикаментозного сна, возникновение психоза);
• эмоциональная неустойчивость больных, склонность к конфликтам и вспышкам агрессии;
• высокая частота инфицированности больных возбудителями вирусных гепатитов, ВИЧ, сифилиса.
При поступлении больных в стационар тщательному осмотру на предмет наличия наркотиков подлежат сам больной, а также все его вещи. Нередко в качестве «тайника» используют щетку для головы, флаконы косметических средств, обертку конфет, пустоты в начатой пачке сигарет, плеере или аудиокассете, одежду (носки, пазы для резинок в белье, распоротые швы и др.). Больные могут пытаться пронести наркотик, спрятав его в обуви над приклеив лейкопластырем к самым непредсказуемым участкам тела (на подошву гениталии), в прямой кишке и др. Следует объяснить пациенту цель осмотра и получить его согласие, требуется определенный опыт и такт, чтобы не провоцировать конфликт.
Больным наркоманией или токсикоманией обеспечивается особый режим в стационаре: допускаются только телефонные разговоры с близкими под контролем медицинского работника (которыйсам набирает номер телефона), свидания разрешаются только с оговоренным при поступлении кругом лиц, обычно это самые близкие люди. Пациентов лишают возможности без ведома персонала самовольно покинуть отделение.

214
Больным не разрешается иметь при себе деньги и ценности, которые могут стать средством купли-продажи. Бинты и нитки могут быть использованы пациентами в качестве «удочки» для приема наркотика с улицы через окно.
Наконец, следует быть готовым к настойчивым ухаживаниям больных или откровенному подкупу. При отказе в получении наркотика часто возникают приступы злобы, возможны агрессивные действия. Такие ситуации легче всего преодолеть, если с больными сразу устанавливается адекватная дистанция, а поведение медицинских работников доброжелательно- непреклонное. Работники, не обладающие выдержкой и терпением, вряд ли смогут справиться с обслуживанием таких больных. Необходимо свниманием и сочувствием относиться к жалобам пациентов. При боли в теле весьма эффективны согревающие ванны.
После выписки из больницы важнейшей задачей становится психотерапевтическая работа с больным и его семьей. Для выработки правильной позиции и осознания ценности собственной личности больному необходимо предоставить возможность делать самостоятельный выбор и брать на себя ответственность за этот выбор. Приходится преодолевать стремление родных постоянно контролировать больного («заглядывать в глаза»), особенно в период стойкой ремиссии.
Вопросы для самоконтроля:
1.Дать определение понятию наркомания.
2.Охарактеризуйте синдромологию наркоманий: синдром наркотического опьянения, синдром измененной реактивности, синдром психической зависимости, синдром физической зависимости, синдром последствий хронической наркотизации.
3.Назовите основные клинические формы наркоманий.
4.Расскажите об основных принципах лечения наркоманий.
5.2. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ по теме «Наркомания»
Выберите один правильный ответ
1.
ПРИНАДЛЕЖНОСТЬТОГО ИЛИ ИНОГО ВЕЩЕСТВА К ГРУППЕ
НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) его химическим строением
2) его физиологическим действием
3) способностью вызывать эйфорию
4) юридическими документами
2.
К НАРКОМАНИЯМ НЕ ОТНОСЯТ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ
1) морфина
2)кофеина

215 3)кокаина
4)гашиша
3.
К
ДИАГНОСТИЧЕСКИМ
ПРИЗНАКАМ
ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ОБУСЛОВЛЕННЫХ
ЗАВИСИМОСТЬЮОТ
ПСИХОАКТИВНЫХ
ВЕЩЕСТВ, НЕ ОТНОСЯТ
1) повышение толерантности
2) абстинентный синдром
3) психозы по типу делирия
4) деградацию личности
4.
ЧРЕЗМЕРНЫЙ
ИНТЕРЕС
К
ПОИСКУПСИХОАКТИВНОГО
ВЕЩЕСТВА, НАВЯЗЧИВЫЕ МЫСЛИ О ПРЕДСТОЯЩЕМ ЕГО
УПОТРЕБЛЕНИИ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ
1) психической зависимости
2) физической зависимости
3) изменение толерантности
4) деградации личности
5.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
СТАНОВЯТСЯ ЗАМЕТНЫ ПРИ КОНЦЕНТРАЦИИ АЛКОГОЛЯ В КРОВИ
СВЫШЕ Г/Л
1) 0,1 2) 0,3 3) 0,5 4) 1,5 6.
ПРИЗНАКОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ
1) нарушение координации движений
2) агрессивные действия
3) помрачение сознания
4) судорожный припадок
7.
ПРИЗНАКОМ II СТАДИИАЛКОГОЛИЗМА ЯВЛЯЕТСЯ
1) повышение толерантности
2) истинные запои
3) палимпсесты
4) абстинентный синдром
8.
АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ НЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1) снижением аппетита и тахикардией
2) тошнотой и рвотой
3) сонливостью и снижением АД
4) тремором и эпилептическими припадками

216 9. РЕГУЛЯРНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ
НЕСКОЛЬКИХ ДНЕЙ ИЛИ НЕДЕЛЬ, ПРИ КОТОРОМ КОРОТКИЕ
ПЕРИОДЫ ТРЕЗВОСТИ ОБУСЛОВЛЕНЫ ТОЛЬКО СИТУАЦИОННЫМИ
ФАКТОРАМИ НАЗЫВАЮТ
1) «плато толерантности»
2) псевдозапоями
3) истинными запоями
4) блэкаутами
10.
ЧАСТЫМ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ
ПРОЯЛЕНИЕМ
IIIСТАДИИ
АЛКОГОЛИЗМА ЯВЛЯЕТСЯ
1) полинейропатия
2) децеребрационная ригидность
3) спастический паралич
4) гемипарез
11.
К СИМПТОМАМ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ НЕ ОТНОСЯТ
1) истинные галлюцинации
2) каталепсию
3) помрачение сознания
4) психомоторное возбуждение
12.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОТ АЛКОГОЛИЗМА ВОЗМОЖНО
1) только с согласия больного
2) при наличии письменного заявления родственников
3) по направлению из милиции
4) по рекомендации психолога
13.
ПРИ
ВЫРАЖЕННОМ
АЛКОГОЛЬНОМ
АБСТИНЕНТНОМ
СИНДРОМЕ БОЛЬНОЙ НУЖДАЕТСЯ В
1) фиксации мягкими ремнями
2) обильном питье
3) смене белья
4) назогастральномзонде
14.
К ОПИАТАМ ОТНОСЯТ
1) кокаин
2) амфетамин
3) циклодол
4) морфин
15.
К ПРИЗНАКАМ ИНТОКСИКАЦИИ ОПИАТАМИ НЕ ОТНОСЯТ
1) тахикардию
2) сужение зрачка
3) бледность кожи

217 4) запор
16.
АБСТИНЕНТНЫЙ ГЕРОИНОВЫЙ СИНДРОМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1) брадикардией
2) сужением зрачка
3) сонливостью
4) болью в пояснице
17.
ИНТОКСИКАЦИЯ КОКАИНОМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1) повышением аппетита
2) сужением зрачка
3) повышением АД
4) сонливостью
18.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ БАРБИТУРАТОВ ПАВ
1) отменяется одномоментно
2) заменяется на клофелин
3) отменяется путем постепенного снижения дозы
4) не отменяется
19.
ТИПИЧНОЙ ПРОБЛЕМОЙ, СВЯЗАННОЙ С УХОДОМ ЗА
БОЛЬНЫМИ, ЗАВИСИМЫМИ ОТ ПАВ, ЯВЛЯЕТСЯ
1) пассивность и безынициативность пациента
2) тревога и подозрительность
3) высокая частота инфекционных заболеваний
4) анозогнозия
20.
ВАЖНЫМ ЭЛЕМЕНТОМ УХОДА ПРИ ОПИЙНОЙ АБСТИНЕНЦИИ
СЧИТАЮТ
1) физические упражнения
2) холодный душ
3) изоляцию и надзор
4) насильственное кормление и дачу кислого питья
Эталоны ответов на тестовые задания по теме «Наркомания»
1
6
11
16
2
7
12
17
3
8
13
18
4
9
14
19
5
10
15
20

218
5.3. Ситуационные задачи с эталонами ответов для внеаудиторной
самостоятельной работы студентов

219 после этого ввела себе внутривенно самодельный экстракт опия («ханку»).
Через полгода она уже не могла обходиться без наркотиков, испытывала боль в суставах, мышцах, животе, мучительное желание вновь «уколоться».
При поступлении: Кожа бледная, в области локтевых сгибов, по ходу вен предплечья множественные следы инъекций. Вены местами склерозированы.
Тоны сердца звучные, пульс 116 в 1 мин, АД (125/80 мм рт. ст.).
Психическое состояние: контакт с больной невозможен, на обращенную речь не реагирует. В течение первых часов пребывания в отделении ни с кем не общалась, не отвечала на вопросы.
Задания:
1.Определить неотложное состояние.
2.Сформулируйте проблемы пациентки и составьте план ухода за пациенткой с мотивацией каждого этапа.
Ситуационная задача№ 4
Пациент Ш., 17 лет, из семьи старообрядцев,закончил курсы шоферов по линии ДОСААФ, работал в колхозе. Летом познакомился с какими-то
«городскими парнями», которые приехали в село « покупать иконы и старые книги». По их совету впервые попробовал гашиш. После первого же употребления испытал приятные чувства, веселье, легкое течение мыслей. В дальнейшем стал курить гашиш регулярно 2 раза в неделю, по выходным дням. Вскоре был задержан при попытке заготовить листья конопли для изготовления наркотика. Направлен на обследование. При обследовании был избирательно общителен. Не скрывал употребления гашиша. Не знал о том, что гашиш - наркотик, не знал жаргонных обозначений гашиша.
Задания:
1. Дайте характеристику особенностей психических расстройств при данном заболевании.
2.Заполните таблицу
«Дифференциально-диагностические признаки зависимости».
Ситуационная задача №5
Больной 19 лет обнаружен на полу ночного клуба охраной, с резко расширенными зрачками, с отсутствием реакции на свет, с тахикардией, повышенным АД (170/100), в резком психомоторном возбуждении, резкими размашистыми неуправляемыми движениями, тремором, интенсивными головными болями.Возможны: судороги, коллапс, остановка сердца.
Задания:
1.Определить неотложное состояние.
2.Составить алгоритм оказания первой медицинской помощи.
Ситуационная задача №6