Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

220
Больной 18 лет угощен другом по общежитию таблеткой, после чего цвета и запахи стали интенсивными. Воспринимал себя растворенным в окружающем мире, отделенным от тела, парящим в мистическом экстазе.
Видел геометрические фигуры и формы, был психомоторно возбужден в течение недели, затем появился нистагм, расширение зрачков, с сохранением реакции на свет, повысилось АД и температура.Хотелповеситься.Контакт с больным был невозможен.
Задания:
1.Определить неотложное состояние.
2.Составьтеалгоритм промывания желудка зондовым методом.
Ситуационная задача №7
Пациент К., 15 лет, впервые попробовал гашиш в возрасте 13 лет. Почти сразу перешёл на систематический приём наркотика, курил почти ежедневно по2-3 папиросы в день. В возрасте 15 лет впервые попробовал принимать внутрь ноксирон, радедорм, барбамил. В состоянии опьянения проявлял агрессивность по отношению к матери, иногда бросался на неё с кулаками, угрожал топором.
Психическое состояние: больной охотно вступает в контакт, на вопросы отвечает подробно, по поводу своей наркотизации даёт лживые ответы. На следующий день у пациентночь практически не спал. К вечеру следующего дня перестал выходить из палаты, стал высказывать опасения, что его должны забрать из больницы в тюрьму. Нарушилась ориентировка: не понимал, где находится.
Задания:
1. Дайте характеристику особенностей психических расстройств при данном заболевании.
2.Сформулируйте проблемы пациента и составьте план ухода за пациентом с мотивацией каждого этапа.
Ситуационная задача №8
В вечернее время у больного 22-х лет появилась тахикардия, повысилось АД и температура, психомоторно возбужден. Сон отсутствовал 2 ночи. На утро глубокое депрессивное состояние. Во второй половине этого же дня появляется компульсивное(неодолимое) влечение к наркотику.
Задания:
1.Определить неотложное состояние.
2.Составить алгоритм оказания первой медицинской помощи.
Ситуационная задача № 9
На лечение поступил больной К., 25-ти лет, с диагнозом: наркомания вследствие употребления опиатов, состояние абстиненции. Беспокоит

221 тошнота, рвота, плохой сон, сильные боли в мышцах, частый жидкий стул, плохой аппетит.
При осмотре: кожные покровы бледные, влажные, зрачки расширены, вяло реагируют на свет, на руках следы инъекций, раздражен, выражение лица страдальческое. Температура 37,8°С, артериальное давление 140/90 мм.рт. ст., пульс 90 ударов в минуту.
Задания:
1. Определите проблемы пациента.
2. Сформируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Ситуационная задача № 10
На лечение поступил больной Ц., 25-ти лет, с диагнозом: наркомания вследствие употребления опиатов, состояние абстиненции. Беспокоит тошнота, рвота, плохой сон, сильные боли в мышцах, частый жидкий стул, плохой аппетит.
При осмотре: кожные покровы бледные, влажные, зрачки расширены, вяло реагируют на свет, на руках следы инъекций, раздражен, выражение лица страдальческое. Температура 37,8°С, артериальное давление 140/90 мм.рт. ст., пульс 90 ударов в минуту.
Задания:
1.Определите проблемы пациента.
2.Сформируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Эталоны ответов
Эталон ответа на ситуационную задачу №1:
1.Состояние пациента можно расценить как зависимость от опиоидов 1ой стадии.
2.Настоящие проблемы пациента: возбудимость, вспыльчивость, желание употреблять наркотик.
Приоритетная проблема: желание употреблять наркотик.
Потенциальная проблема: рецидив основного заболевания.
Краткосрочная цель: к концу смены уменьшить возбудимость.
Долгосрочная цель: к моменту выписки состояние пациента нормализуется и он будет знать о необходимости противонаркотического лечения.
№
Мероприятия
Мотивация

222 п/п
1
Режим лечебно-охранительный, усиленное наблюдение.
С целью лечения и безопасности пациента и окружающих.
2
Обеспечить проветривание, гигиеническую уборку палаты, тишину.
Для соблюдения санитарии и гигиены.
Для обеспечения психологического комфорта
3
Обеспечить встречу пациента с психологом и психотерапевтом по графику до момента выписки.
Для улучшения самоидентификации.
4
Измерение АД, пульса, диуреза.
Для контроля состояния.
5
Дать обильное питье.
Для профилактики обезвоживания.
6
Контролировать соблюдение диеты Для нормализации состояния.
7
Подготовка к обследованию.
Для улучшения диагностики.
8
Выполнение назначений врача.
Для оказания квалифицированной помощи.
9
Беседы с пациентом.
Для снятия эмоционального напряжения.
Оценка результата: к концу смены возбудимость уменьшилась.
Эталон ответа на ситуационную задачу №2:
1.Имеет место зависимость от опиоидов 2 стадии. Синдром отмены опиоидов средней степени тяжести.
2.Стандарт практической деятельности медицинской сестры в наркологии при ГАС
Сестринск ая проблема
Цель
План реализации
Беспо- койство,об условлен- ноеабстин ен-цией, проявляю- щееся в непрео- долимом
Краткосрочная цель: у пациента не будет абстинентного синдрома в течение одной недели.
Долгосрочная цель: к моменту выписки из стационара у пациента не будет
1.Обеспечить строгий надзор за пациентом.
2.Говорить с пациентом спокойным ровным голосом, установив с ним психологический контакт.
3.Описывать в дневнике наблюдений психическое и физическое состояние больного, а также характер высказываний и просьб.

223
(компульс ивном) влечении к наркотику
(психоакти вному веществу) компульсивного влечения к наркотику
(психоактивному веществу)
4.Вести мониторинг температуры тела и стула.
5.В случае парасимпатикотонии и гиперсаливации
(слезотечении, ринореи, бронхореи) доложить лечащему врачу.
6.Поощрять пациента, открыто обсуждать свои чувства без страха и боязни наказания.
7.Учитывать возможность суицидальных попыток. Выявить в беседе суицидальные мысли.
8.В случае развития алгического(болевого) синдрома сообщить лечащему или дежурному врачу.
9.Не осуждать пациента. Вы можете сказать, что не согласны с образом жизни, который он ведет, но понимаете его состояние.
10.В случае резкого изменения в психическом состоянии сообщить лечащему или дежурному врачу.
Эталон ответа на ситуационную задачу №3:
1.Имеет место зависимость от опиоидов 2ой стадии. Синдром отмены опиоидов.
2.У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, спать, работать, общаться, избегать опасности.
Проблемы пациентки:
Настоящие проблемы: галлюцинации зрительные и слуховые, ложная ориентировка, кататонический ступор.
Приоритетная проблема: дезориентировка.
Потенциальная проблема: затяжное течение психоза.
Краткосрочная цель: помогать пациентке ориентироваться в обстановке в течение суток.
Долгосрочная цель: к моменту выписки состояние нормализуется, пациентка будет знать о необходимости постоянного поддерживающего лечения.
№ п/п
Мероприятия
Мотивация
1
Режим лечебно-охранительный, Для лечения и безопасности

224 усиленное наблюдение. пациента и окружающих.
2
Проветривание палаты, влажные уборки, тишина.
Для создания психического и физического комфорта.
3
В течение суток сопровождать пациентку в ванную, столовую, палату.
Для помощи в ориентации.
4
Выполнение назначений врача.
Для оказания квалифицированной помощи.
5
Подготовка к обследованию.
Для улучшения диагностики и исключения соматической патологии.
Оценка результата: после введения нейролептиков больная уснула.
Эталон ответа на ситуационную задачу №4:
1.У пациента имеет место первичныймононаркотизм (употребление гашиша без формирования наркомании).
2.Таблица. Дифференциально-диагностические признаки наркомании
Признак
1 стадия
2 стадия
3 стадия
1.Адаптация к ПАВ
2.Эйфория
3.Рост толерантности
4.Психическая зависимость
+
1.Адаптация кПАВ
2.Эйфория опьянения
3.Рост толерантности домаксимальной
4.Психическая зависимость
5.Физическая зависимость
+
1.Адаптация теряется
2.Эйфория не достижима
3.Толерантность снижается
4.Псих.зависимость
+

225 5.Физ. зависимость
6.псих, физическое истощение
Эталон ответа на ситуационную задачу №5:
1.Неотложное состояние:интоксикация кокаином тяжелой степени.
2.Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при передозировке кокаина
Цель:поддержание сердечной и дыхательной деятельности больного.
Показания:при симптомах передозировки кокаина.
Противопоказания:нет.
Оснащение: успокоительное средство (например, волокардин), носовой
платок или бинт, ложка.
ПослПоследовательность действий (этапы)
ОбосОбоснование
Если больной в сознании - помочьему успокоиться, ограничить движения, вывести в прохладное место, дать успокоительное средство
(например, валокардин).
Успокоить больного
Если у больного судорожный припадок - защитить его голову от возможных ударов о стены, мебель или пол.
Профилактика травм
Если у больного гипертермия - положить прохладную мокрую ткань на заднюю часть шеи и/или подмышки. Дать больному прохладной воды для профилактики обезвоживания.
Профилактика смерти от перегрева
Если больной теряет сознание - громко окликнуть егоили назвать по имени, сильно надавить ногтем наоснование носа в центре или двумя руками на трапециевидную мышцу (у основания шеи, сзади).
Если больной очнулся, не оставлять его одного: не давать ему уснуть, разговаривать с ним, вывести на свежий воздух.
Определить, находится ли человек в сознании
Положитьбольного на спину, запрокинуть подбородок, открыть рот, зажать нос и сделайте 2 вдувания рот-в-рот.
Если грудь не поднимается – очистить дыхательные пути от ротных масс (рвоту надо вычистить изо рта носовым платком или тряпочкой, намотанной на палец) или инородного тела (2 раза сильно и резко надавить ладонью на основание грудной клетки
(движение к горлу)) или западения языка (открыть
Проверка дыхательных путей и восстановление их проходимости

226 рот больного, ложкой опустить нижнюю челюсть, прижать язык книзу).
Приблизить свое лицо к лицу больного и в течение
10 секунд прислушаться, сохранено ли дыхание.
Одновременно проверить пульсна сонной артерии на шее.
Если наблюдаются нарушения дыхания (менее 12 вдохов в минуту), необходимо вызвать "скорую помощь” (03) и начинать делать искусственное дыхание через платок или марлю.
Через минуту снова проверить дыхание и пульс.
Если дыхание появилось, положить больного на бок, голова на вытянутой руке, одна нога вытянута, другая согнута в колене. Если дыхания нет, продолжайть делать искусственное дыхание до его возобновления или приезда скорой помощи. Если у больного исчезает пульс, провести непрямой массаж сердца.
Проверка и восстановление дыхания и пульса
Примечания:
Объективные признаки интоксикации кокаином:

расширение зрачков,

сухость во рту,

огрубение голоса,

бледность кожи,

повышение АД и мышечного тонуса,

ощущение перебоев в области сердца,

тремор (дрожание пальцев рук).
Симптомы передозировки кокаином:

психомоторное возбуждение,

судороги,

тревога,

агрессивное поведение,

возможны тактильные или обонятельные галлюцинации, бред, делириозное помрачение сознания,

нарушение сердечного ритма, возможна остановка сердца, инфаркт миокарда, инсульт,

резкое повышение температуры тела.
Эталон ответа на ситуационную задачу 6:
1.Неотложное состояние: интоксикация галлюциногенами тяжёлой степени
(ЛСД).

227
2.Алгоритм промывания желудка зондовым методом при отравлениях
Показания:
-ранняя помощь при отравлениях в первые 120 минут с момента употребления токсического вещества; если токсическое вещество в таблетках, то их остатки могут находиться в складках желудка до 24 часов, следовательно, метод эффективен и в более поздние сроки;
- удаление токсического вещества;
-уменьшение концентрации и удаление прижигающих жидкостей из желудка, также при подготовке к эндоскопии;
-в некоторых случаях промывание желудка необходимо выполнять и при внутривенном поступлении яда (алкалоиды группы опия секретируются слизистой желудка и повторно всасываются).
Противопоказания:
-нарушение сознания, кома, судороги;
-при заглатывании острых предметов и крупных частей растений;
-отравление прижигающими веществами;
-язвенная болезнь желудка, варикознорасширенные вены пищевода;
-недавно перенесенные операции на органах желудочно-кишечного тракта.
Осложнения:
-перфорация пищевода или желудка;
-кровотечение в результате травмы слизистой в момент проведения зонда;
-аспирация желудочного содержимого.
Оснащение:
- желудочный зонд;
- резиновый фартук 2 шт.;
- емкость с раствором для промывания 20
о
С;
- таз для промывных вод ;
- лоток для оснащения;
- лоток для отработанного материала;
- марлевые салфетки, шпатель;
- стерильная емкость для промывных вод;
- бланк-направление;
- емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь, резиновые перчатки.
Обязательное условие:
- раствор для промывания не должен быть теплым (будет всасываться) и
не должен быть холодным (может вызвать спазм желудка).
Этапы
Обоснование
Подготовка к процедуре

228
Осмотреть ротовую полость, удалить зубные протезы (если такие есть).
Профилактика асфиксии.
Подготовить необходимое оснащение.
Обеспечение четкости выполнения процедуры.
Надеть фартук. Вымыть и осушить руки, одеть перчатки
Обеспечение инфекционной безопасности.
Пациента уложить на левый бок, чтобы избежать продвижения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку в течение процедуры
Обязательное условие, позволяющее выполнить процедуру.
Поставить таз для промывных вод у ног пациента.
Защита одежды от загрязнения и промокания. Предупреждение загрязнения окружающей среды.
Выполнение процедуры
Измерить зондом расстояние до желудка (от мочки уха до кончика носа и до мечевидного отростка).
Соблюдение условия для попадания зонда в желудок.
Использовать зонд большого диаметра (наружный диаметр – 12-
13,3 мм).
Обеспечение четкости выполнения процедуры
Смочить «слепой» конец зонда в воде.
Облегчение проведения зонда в желудок.
Открыть рот пациенту с помощью шпателя (если сам не открывает).
При необходимости использовать роторасширитель.
Примечание: для открывания рта взять шпатель, как писчее перо, ввести его в ротовую полость повернуть ребром и провести по боковой поверхности десен до места окончания зубов, после чего перевернуть его плашмя и резко нажать на корень языка.
Условие, позволяющее ввести зонд в желудок и провести процедуру.
Ввести зонд по средней линии языка до метки и указательным пальцем правой руки завести зонд за зубы.
Примечание: если во время введения зонда пациент начал задыхаться, кашлять – немедленно извлечь зонд.
Профилактика рвоты.
Присоединить к зонду воронку или шприц Жане без поршня.
Создание условия для введения жидкости в зонд.
Проверить местонахождение зонда с Профилактика попадания зонда в

229 помощью аспирационной или аускультационной пробы – вдувание воздуха в зонд с параллельной аускультацией области желудка.
дыхательные пути
Медленно поднимая воронку вверх следить за поступлением из нее жидкости в желудок (вода должна опуститься до устья воронки), быстро, но плавно опустить воронку ниже исходного уровня и вылить содержимое желудка в таз.
Вода уходит в желудок по системе сообщающих сосудов.
Первую порцию желудочного содержимого в количестве 50-100 мл собрать для токсикологического исследования в стерильную емкость.
Отправить в лабораторию в сопровождении направления.
Выявление причины отравления
Повторить промывание до получения
«чистой воды».
Примечание:
Вливать водопроводную воду комнатной температуры или изотонический раствор натрия хлорида в дозе 5-7 мл/кг массы тела.
Общее количество жидкости для промывания – 10-15% массы тела больного.
При промывании желудка необходимо следить, чтобы количество введенной и выделенной жидкости были примерно равными.
Достижение эффективности процедуры.
Завершают процедуру введением взвеси активированного угля – 60-
100 г (1г/кг массы тела)
Для адсорбции ядов
Отсоединить воронку и быстрым движением удалить зонд через салфетку.
Предупреждение рвоты.
Обеспечение инфекционной безопасности.
Завершение процедуры
Прополоскать пациенту рот.
Обеспечение гигиенического комфорта.
Весь инструментарий, фартуки подвергнуть дезинфекции.
Снять перчатки, вымыть и осушить руки.
Обеспечение инфекционной безопасности.