ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 418
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Стандарт «Определение пульса на лучевой артерии»
Цель: определить основные свойства пульса, оценить состояние сердечно-
сосудистой системы. .
Показание: наблюдение за состоянием пациента.
Места исследования пульса: лучевая артерия, локтевая, сонная, височная,
подколенная, бедренная, тыла стопы.
Параметры пульса: ритм, частота, наполнение, напряжение, величина.
Приготовьте: часы (секундомер), бумагу, ручку с красным цветом,
температурный лист.
Алгоритм действия:
-
Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие,
найдите место определения пульса. -
Придайте пациенту удобное положение - сидя или лежа в
расслабленной удобной позе, в спокойном состоянии. -
Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. -
Охватите одновременно пальцами своих рук запястье пациента (в
области лучезапястного сустава) таким образом, чтобы
подушечки 2,3,4 пальцев находились на ладонной (внутренней)
поверхности предплечья в проекции лучевой артерии (у
основания большого пальца), 1 палец располагайте на тыльной
стороне предплечья. -
Ощупайте область лучевой артерии, слегка прижимая ее к
лучевой кости, определите место пульсации; почувствуйте
эластические пульсирующие волны, связанные с движением
крови по сосуду. -
Сравните периодичность колебаний стенок артерии на правой и
левой руках пациента. Определите симметричность пульса.
Симметричность - это совпадение пульсовых ударов на обеих
руках по наполнению (если пульс симметричен, дальнейшую
характеристику дают по одной руке). -
Определите ритм пульса. -
Определите частоту пульса. -
Оцените наполнение пульса. -
Определите напряжение пульса. -
Занесите данные исследования пульса в температурный лист -
графическим способом (красным цветом), а в лист наблюдения-
цифровым способом. -
Сообщите пациенту результаты исследования. -
Вымойте и осушите руки.
Примечание:
-в норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на
обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии
покоя составляет 60-80 ударов в минуту;
-ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми
волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии
возникают через равные промежутки времени, то пульс
ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается
неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный
пульс.
-определение частоты пульса (если пульс ритмичен)
подсчитывают количество пульсовых волн (ударов) в течение
1 минуты, следя за временем по часам с секундомером.
PS в норме - 60 - 80 ударов в одну минуту.
PS >80 ударов в одну минуту - учащенный -
тахикардия.
PS <60 ударов в одну минуту - уреженный -
брадикардия.
-оцените наполнение пульса по степени наполнения артерии
кровью, зависит от систолического объема сердца. Различают:
пульс полный, пустой, нитевидный.
-напряжение пульса - определяют по той силе, с которой
нужно прижать лучевую артерию к лучевой кости до
исчезновения пульса.
Различают: пульс удовлетворительного напряжения,
напряженный (твердый), ненапряженный (мягкий).
Стандарт «Измерение артериального давления»
Цель: определение показателей артериального давления и оценка
результатов исследования, определение функциональных особенностей
сердечно-сосудистой системы.
Показания: наблюдение за состоянием пациента.
Возможные осложнения: болезненные ощущения в конечности при
длительном сдавлении артерии.
Приготовьте: тонометр, фонендоскоп, бумагу, ручку, температурный
лист.
Алгоритм действия:
-
Объясните пациенту цель процедуры, выясните, проводилась ли
такая процедура ранее, какие были результаты, знает ли пациент,
как надо себя вести, какие могут быть ощущения. -
Придайте пациенту удобное положение сидя или лёжа в
спокойной, расслабленной позе, рука пациента лежит в
разогнутом положении (ладонью вверх) на одном уровне с
аппаратом.
Артериальное давление обычно измеряют 1 - 2 раза с
промежутками 2 - 4 минуты.
-
Наложите манжетку тонометра на обнажённое плечо пациента на
2-3 см. выше локтевого сгиба на уровне его сердца так, чтобы
между ними проходил один палец; плотно закрепите без
сдавления мягких тканей манжетку на плече при помощи
застежки (крючок, липкая лента). -
Соедините манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке,
проверьте положение стрелки (столбика ртути) относительно
нулевой отметки шкалы. -
Определите пульс на локтевой артерии в области локтевой ямки,
установив на это место фонендоскоп (давление головки
фонендоскопа должно быть умеренным, иначе данные будут
искажены) . -
Закройте вентиль на груше и накачивайте баллончиком воздух в
манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии и до
показаний манометра выше нормы (или у данного пациента) на
20 - 30 мм.рт.ст. -
Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки,
следите за скоростью опускания столбика или движения стрелки
- показатели могут меняться со скоростью 2 мм.рт.ст.;
одновременно внимательно выслушивайте тоны на артерии и
следите за показаниями манометра. -
Отметьте показания манометра в момент появления первых
звуков (тонов) (величина артериального давления в момент
сердечного сокращения - систолическое АД) и в момент
исчезновения тонов (артериальное давление в момент
расслабления сердца - диастолическое АД); выпустите воздух из
манжетки полностью. -
Снимите манжетку тонометра с руки пациента, уложите в чехол. -
Данные запишите в виде цифровой записи в листе наблюдения в
виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе
- диастолическое) и температурном листе. -
Повторите процедуру, сравните полученные данные. -
Продезинфицируйте головку фонендоскопа методом 2-х кратного
протирания 70% спиртом. -
Сообщите пациенту результат измерения АД.
Примечание:
-Артериальное давление измеряют на обеих руках,
полученные цифры сравнивают.
-Артериальное давление может измерять сам пациент,
обучите его правилам измерения давления и интерпретации
полученных данных.
Нормальное АД:
Систолическое давление от 100 до 140 мм.рт.ст.
Диастолическое давление от 60 до 90 мм.рт.ст.
Артериальная гипотензия менее 90/60мм.рт.сг.
Артериальная гипертензия более 140/90мм.рт.ст
Стандарт «Подсчет частоты дыхательных движений»
Цель: оценка состояния пациента,
Показание: оценка функционального состояния органов дыхания.
Приготовьте: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручку с
синим стержнем.
Алгоритм действия:
-
Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие. -
Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. -
Придайте пациенту удобное положение (лежа). Вам необходимо
видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота. -
Одной рукой возьмите руку пациента так, как для исследования
пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его внимание, -
Положите свою и пациента руку на грудь (при грудном типе
дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе
дыхания) пациента. -
Подсчитайте число дыхательных движений за одну минуту,
пользуясь секундомером (вдох и выдох - это одно дыхательное
движение). -
Оцените частоту дыхательных движений. -
Объясните пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных -
движений, сообщите результаты. -
вымойте и осушите руки. -
Зарегистрируйте данные в температурном листе.
Примечание:
- подсчет частоты дыхательных движений проводится незаметно для пациента;
-число дыхательных движений за 1 минуту называют
частотой дыхательных движений (ЧДД);
-у здорового взрослого человека норма частоты
дыхательных движений в покое составляет 16-20 в
минуту;
- ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4;
-при повышении Т0тела на 10С ЧДД учащается на 4
дыхательных движения;
-брадипноэ - редкое дыхание с частотой менее 16 в 1
минуту;
-тахипноэ - учащенное дыхание с частотой более 20 в 1
минуту.
Стандарт «Определение и учет водного баланса»
Цель: определение скрытых отеков, контроль за их динамикой и
эффективности применения диуретиков.
Приготовьте: мерную стеклянную градуированную емкость для жидкости
и для сбора мочи объемом 3 л., 0,5 л., лист учета водного баланса, ручку,
температурный лист.
Алгоритм действия:
-
Выделите пациенту мерные емкости для питья и для сбора мочи. -
Объясните пациенту цель и технику выполнения процедуры.
Пациент должен в течение суток собирать мочу в емкость
объемом 3 литра и одновременно вести учет количества выпитой
и введенной жидкости.
-
Объясните пациенту о необходимости соблюдения обычного
водно-пищевого и двигательного режима. -
Дайте подробную информацию пациенту о порядке записей в
листе учета водного баланса. Убедитесь в умении заполнять лист. -
Объясните пациенту, что в 600 часов утра необходимо выпустить
мочу в унитаз. -
Последующие порции мочи в течение суток собирайте в 3 л.
градуированную емкость до 600 часов утра следующего дня
включительно. -
Определите в мерной емкости общее количество мочи. Это будет
суточный диурез. -
Запишите количество выделенной жидкости в листе учета.
Выделенная жидкость
Время выделения мочи | Количество выделенной мочи в мл (диурез) |
| |
Всего | |
-
Зафиксируйте количество выпитой и введенной жидкости в
организм в листе учета.
Введённая жидкость
Время приёма или введения жидкости | Количество выпитой и введённой жидкости |
| |
Всего | |
-
В 6.00 часов утра следующего дня пациент сдаёт лист учёта медсестре
Разница между количеством выпитой жидкости и суточным количеством мочи составляет величину водного баланса организма.
Медсестра должна:
- Убедиться, что пациент сможет провести учёт жидкости.
-Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования.
-Рассказать пациенту какое количество жидкости должно выделяться с мочой в норме.
Объяснить пациенту примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учёта введённой жидкости
Чай, компот, молоко, фрукты, овощи -100% жидкости
Супы -75 % жидкости, каши 25% жидкости.
-Учитывается не только содержание воды в пище, но и введённые парентеральные растворы.
- Учёту количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы.
- Медсестра высчитывает количество введённой и выделенной мочи за сутки.
- Определяется процент выведения жидкости (80% - нормальное количество выведения жидкости).
- Провести расчёт учёта водного баланса по следующей формуле
% выведения = количество выведенной мочи х 100
количество введённой жидкости
80% - 5-10% - норма выделения (-10-15% в жаркое время года, + 10-15% в холодное время)
-Водный баланс считается отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано(меньше 70%)- указывает на нарастание отёков или неэффективность дозы диуретиков.
-Водный баланс считается положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано ( больше 90%) свидетельствует об эффективности лечения и схождения отёков (реакция на диуретики и разгрузочные диеты).
Питание и кормление пациента.
Стандарт «Выписка порционника и порционного требования»
Последовательность действий при составлении порционника:
-
Приготовьте «листы врачебных назначений» и чистые бланки. -
Проведите выборку из листов врачебных назначений о назначенной диете. -
Заполнить порционник, отметив в нём номер палаты, фамилию, имя, отчество пациента, назначенную диету. -
Отдать порционник старшей медсестре.
ОБРАЗЕЦ:
Порционник терапевтического отделения областной больницы
на 20.10.14г
№ диеты | 1 | 2 | 5 | 7 | 9 | 10 | 13 | 15 | Итого |
Палата 1 | | | | | | | | | |
Петров И. | | | | + | | | | | |
Сидоров П. | | | + | | | | | | |
Кравцев В. | | | | | + | | | | |
Палата 2 | | | | | | | | | |
Яковлева М | + | | | | | | | | |
Алёхина К. | | + | | | | | | | |
Трусова Я. | | | | | | | + | | |
Палата 3 | | | | | | | | | |
Каримов Б. | | | | | | + | | | |
Тенгаев С. | + | | | | | | | | |
Алиев Д. | | | | | | | | + | |
Мамедов Ф | | | | + | | | | | |
ИбрагимовТ | | | + | | | | | | |
Палата 4 | | | | | | | | | |
Жданов В. | | + | | | | | | | |
Битюков Г. | | | | | | + | | | |
Иванов Н. | | | | | | | | + | |
Итого: | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 14 |