Файл: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины.docx

ИвановаЛ.Н.Клиническоеобследованиебольноготерапевтического профиля и методика написания истории болезни накафедрепропедевтикивнутреннеймедицины:учебноепособие/Л.Н.Иванова,Е.В.Пилиева,Ю.В.Сидоренко.–Луганск:ГУ«Луганскийгосударственный медицинскийуниверситет»,2015.–85 с.Учебное пособие написано в соответствии с рабочими программами поспециальности «Лечебное дело» и «Педиатрия». В представленном учебномпособииприведеналгоритмклиническогообследованиябольноготерапевтическогопрофиляиметодиканаписанияисторииболезнинакафедрепропедевтикивнутреннеймедицины.Учебноепособиепредназначено для студентов 2-3 курсов медицинских факультетов высшихмедицинскихучебныхзаведенийІVуровняаккредитации.

Рецензенты:

Коломиец В.И. – доктор медицинских наук

, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии

Давидчук Г.Н. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии с уходом за больными
Учебное пособие утверждено на заседании Ученого Совета ГУ

«Луганский государственный медицинский университет», протокол № 8 от 01.10.2015 г. Ответственный за выпуск: проректор по научно-педагогической работе ГУ «Луганский государственный медицинский университет» к.мед.н., доцент В.В. Бибик

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 2РАССПРОС БОЛЬНОГОІ. Общие сведения о больном (паспортная часть) 6II. Жалобы больного 7Ш. История настоящего заболевания 14ІV. Анамнез жизни 17ОБЪЕКТИВНОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕІ. Общий осмотр больного 21

Осмотр отдельных частей туловища 23
Система дыхания 27
Сердечно-сосудистая система 31
Исследование живота и органов брюшной полости 37

Вывод к фрагменту истории болезни 44Контрольные вопросы 47Ситуационные задачи 54Тестовые задания 73Список рекомендованной литературы 85

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №

фамилия, имя, отчество (полностью)

Профильное отделение, № палаты.

Куратор-студент фамилия, имя, отчество

курсагруппыфакультета Дата курации « » 20 г.

РАССПРОС БОЛЬНОГО

І. Общие сведения о больном (паспортная часть — pars officialis)Фамилия,имя,отчество ВозрастПол Местоработы Должность ОбразованиеПрофессия (еслибольнойпенсионер,отметитьпричинувыходанапенсию:повозрасту,всвязисболезнью;вслучаеинвалидности-указатьдатуееустановления,группуинвалидности,атакжеосновнуютрудовуюдеятельность перед выходомнапенсиюилиинвалидность)Домашнийадресиконтактныйтелефон(данныепредоставляютсяпациентомлишьвслучаеегосогласия)Датапоступлениявклинику Особенностипоступления:понаправлениюполиклиники,доставленмашинойскоройпомощи,переводиздругогоотделенияилибольницы(клиники),самообращение.

II. Жалобы больного (Molestiae aegroti)

Для выяснения жалоб больного необходимо предоставить возможностьпациентусамостоятельнополностью(безвмешательстваврача)изложитьинформацию.Дляэтогоцелесообразнопервыйвопроссформулироватьвтакойформе:чтовастревожитилиначтовыжалуетесьотносительнособственногоздоровья?Впроцессеответапациентаследуеттактичнокорригировать его рассказ дополнительными вопросами, уточнениями, в тоже время фиксировать ответы в виде предварительных письменных заметок.

Если больной излагает жалобы непоследовательно или поверхностно, стоитпутемделикатноговмешательствавегоинформациюболеенастойчивовыяснить отдельные детали. Зато, в случае особенной говорливости больных,особенно,когдаизложениеинформацииизобилуетповторами,атакжефактами, которые не имеют отношения к предмету этого раздела анамнеза,следуетвделикатнойформескорректироватьтакуюинформациюинаправлятьеевконкретное,лаконичноеицелеустремленноерусло.Приформировании этого раздела истории болезни следует полученные данныесистематизироватьв четкойпоследовательности. В случае невозможностиязыкового общения с пациентом (потеря сознания, тяжелое состояние) такуюинформациюобольном(потерпевшем)предоставляютегородственники,свидетели,доверенныелица.Различаютдвегруппыжалоб:основныеивторостепенные.Сначаланеобходимовыяснитьосновныежалобы,тоестьте,поповодукоторыхонобратилсязамедицинскойпомощью.Приописаниикаждойжалобынеобходимодетальноосветитьееконкретныеособенности(выраженность,периодичность,длительность,иррадиация,причиныпоявленияиисчезновения,связьсдругимижалобами),другиехарактеристики.Послеэтогонеобходимоприменитьметодикудополнительногорасспросапосистемам,потому,чтобольнойможетнеобратитьвниманиянанекоторые ощущения или забыть о них, а для

постановки диагноза они могут играть существенную роль.

После полного опроса осуществляется запись выявленных жалоб. На первом месте излагаются основные жалобы, то есть те, что больше всего тревожат больного и заставили его обратиться к врачу, а потом второстепенные, которым больной придает меньшее значение. При этом жалобы должны излагаться последовательно, желательно по системам, с необходимой детализацией.

Если со стороны какой-либо системы жалоб нет, то этот раздел опускается. Писать о том, что со стороны той или другой системы жалоб нет, не надо.

В связи с тем, что студенту в начале изучения дисциплины неизвестны возможные жалобы при поражении отдельных систем, мы приводим методику опроса по системам.

Жалобысостороныоргановдыхания

Дыхание:через нос свободное, затрудненное. Выделения из носа (количество, характер, запах), причина появления насморка. Hocoвые кровотечения, частота, длительность, интенсивность, причины появления.

Одышка:характер (постоянная, периодическая, приступообразная), длительность, интенсивность, время появления. При каких условиях усиливается (физическое напряжение, определенное положение тела, прием пищи и тому подобное), от чего уменьшается.

Бывают или нет приступы удушья, характер, длительность, чем сопровождаются.

Кашель: частота, интенсивность, характер (сухой, влажный). Причины появления, частота, в каком количестве выделяется мокрота, ее вид, цвет,