Файл: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2023
Просмотров: 686
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
II. Жалобы больного (Molestiae aegroti)
Ш. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
ІV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
ОБЪЕКТИВНОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ
І. Общий осмотр больного (Inspectio aegroti generalis):
- внешние проявления сосудистых изменений: сосудистые
определение нижних границ легких по топографическим линиям:
Исследование живота и органов брюшной полости
Поверхностная (ориентировочная) пальпация
запах, характер (слизистая, слизисто-гнойная, пенистая, кровянистая, ржавая).
Кровохарканье:частота, время появления. При каких условиях появляется (кашель, физическое напряжение и тому подобное). Количество кpoви (прожилки крови в мокроте, смешанная с мокротой кровь, кровяные сгустки, чистая кровь). Цвет кpoви (красная, темная, черная).
Больвгруднойклетке:локализация, характер (тупая, ocтpая, колющая), при каких условиях появляется, уменьшается, усиливается, исчезает, интенсивность боли, длительность.
Жалобысосторонысердечно-сосудистойсистемы
Сердцебиение:при каких условиях появляется, увеличивается (физическое напряжение, волнение, изменение положения, в покое), длительность (постоянная, приступообразная).
Перебои: постоянные или периодические, частота, причины появления. Боль в области сердца: постоянная, периодическая или приступообразная, характер (сжимающая, колющая, жгучая), сопровождается чувством тоски, страхом смерти; локализация (в области сердца, за грудиной), иppaдиация (в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть и тому подобное); интенсивность, длительность боли, характеристика. При каких условиях боль возникает и от чего исчезает или уменьшается, реакция на прием нитроглицерина. Зависимость боли от степени нагрузки (ходьба более
500 м, до 300 м, меньше 100 м, в покое).
Одышка: характер, связь с физической нагрузкой или возникновение в покое, ночью.
Удушье: характер, интенсивность, время появления, длительность, чем сопровождается и чем купируется
приступ.
Ощущениепульсаций:в каких частях тела, когда.
Отеки:локализация, постоянные или временные, время появления (утро, вечер), связь с физической нагрузкой, злоупотреблением жидкостью, уменьшением диуреза.
Жалобысостороныоргановпищеварения
Аппетит:хороший, средний, повышенный, сниженный, отсутствует.
Отвращение к еде, к какой именно.
Насыщение:нормальное, быстрое, постоянное чувство голода. Cyxоcть во рту, слюнотечение, количество выпитой жидкости за сутки, жажда.
Вкусвоpmу:обычный, горький, металлический, сладкий и тому подобное. Извращение, притупление вкусовых ощущений. Жжение языка.
Жевание:хорошо ли пережевывается пища (отсутствие зубов).
Прохождениеедыпопищеводу:боль при глотании, затруднение прохождения, какая пища задерживается (жидкая или твердая), где больной чувствует остановку пищи.
Изжога: постоянная, периодическая, ее связь со временем приема и характером пищи, ее интенсивность, чем облегчается.
Отрыжка: пустая, воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, дрожжами, съеденной пищей, интенсивность.
Тошнота: ее зависимость от принятой пищи, интенсивность, длительность, заканчивается или нет рвотой, связь с болью в животе, головной болью.
Рвота: время появления, связь с приемом пищи, характер рвотных масс, количество, цвет, запах.
Икота: с чем больной связывает появление икоты, частота, интенсивность, длительность.
Боль в животе: постоянная, приступообразная; лoкaлизaция (в эпигастрии, подреберье, подвздошной области и тому подобное). Как начинается боль:внезапно, постепенно, приступообразно. Зависимость от приема пищи (натощак, вскоре после еды, через несколько часов, ночная боль), ее количества, качества (холодная, горячая, грубая, сладкая, соленая, острая, жирная). Зависимость от движения, физической нагрузки, сотрясения
тела, определенного положения. Характер боли: острая, тупая, ноющая, колющая, "кинжальная", распирающая. Иррадиация боли: в спину, подреберье, плечо, подвздошную область, крестец, ноги. Сопровождается ли боль появлением желтухи. Зависимость боли от акта дефекации.
Распираниеитяжестьвживоте:вздутие живота, чувство полноты в эпигастральной
области, урчание, связь с приемом пищи (ее качества), увеличениие живота.
Стул:регулярный, самостоятельный, запоры (сколько дней), понос (сколько paз в сутки), связь с характером еды.Время появления этих расстройств, есть ли ложные позывы (тенезмы). Характер кала: оформлен, лентовидный, «овечий», кашицевидный, жидкий, пенистый, водянистый, с примесью слизи, гноя, непереваренной пищи.
Цвет кала: коричневый, бесцветный (глинистый), зеленый, черный, с примесью крови (красной, черной), расположенной на поверхности кала или перемешанной с ним.
Дефекация: свободная, отхождение газов. Геморроидальные узлы, кровотечение из них, боль в анусе, выпадение прямой кишки. Замечалось или нет отхождение глистов.
Жалобысосторонымочевыделительнойсистемы
Боль: локализация (в пояснице, крестце, над лобком), характер (ocтpая, ноющая, приступообразная, типа колики), интенсивность, длительность, при каких условиях появляется, иppaдиация (в ноги, промежность, половые органы).
Дизурическиеявления:болезненное или затрудненное мочеиспускание, острая задержка мочи.
Нарушениедиуреза:количество мочи за сутки, никтурия.
Цветмочи:светло-желтый, темный, цвет пива, кровянистый, цвет мясных помоев. Haличие осадка, характер осадка.
Жалобысосторонынервно-психическойсферы
Самочувствие,память, работоспособность, настроение, сон (нормальный, бессонница, сонливость, сновидения), вспыльчивость, раздражительность.
Головнаяболь:локализация, время возникновения, интенсивность, длительность.
Головокружение:частота, интенсивность, длительность, характер, сопровождается ли шумом в ушах, тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, при каких условиях усиливается, появляется, прекращается.
Обморок:частота, длительность, ощущение ползания «мурашек».
Апатия,половыерасстройства.
Жалобыобщегохарактераисостороны других системиорганов
Общаяслабость,недомогание, быстрая утомляемость, потливость, повышение температуры, неприятные ощущения разного рода, чувство "онемения" в pазныx частях тела, выпадения волос, зуд.
Суставы:припухлость, гиперемия, боль, ограничение подвижности.
Мышцы: боль, мышечная слабость, атрофия, повышение тонуса. Зрение - снижение остроты зрения, диплопия, "двоение в глазах". Слух- снижение слуха, шум, звон в ушах, выделение из ушей.
Обоняние-сниженное, отсутствует, обостренное.
Могут быть и другие жалобы, которые не относятся к какой-либо системе или определенному органу.
Кровохарканье:частота, время появления. При каких условиях появляется (кашель, физическое напряжение и тому подобное). Количество кpoви (прожилки крови в мокроте, смешанная с мокротой кровь, кровяные сгустки, чистая кровь). Цвет кpoви (красная, темная, черная).
Больвгруднойклетке:локализация, характер (тупая, ocтpая, колющая), при каких условиях появляется, уменьшается, усиливается, исчезает, интенсивность боли, длительность.
Жалобысосторонысердечно-сосудистойсистемы
Сердцебиение:при каких условиях появляется, увеличивается (физическое напряжение, волнение, изменение положения, в покое), длительность (постоянная, приступообразная).
Перебои: постоянные или периодические, частота, причины появления. Боль в области сердца: постоянная, периодическая или приступообразная, характер (сжимающая, колющая, жгучая), сопровождается чувством тоски, страхом смерти; локализация (в области сердца, за грудиной), иppaдиация (в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть и тому подобное); интенсивность, длительность боли, характеристика. При каких условиях боль возникает и от чего исчезает или уменьшается, реакция на прием нитроглицерина. Зависимость боли от степени нагрузки (ходьба более
500 м, до 300 м, меньше 100 м, в покое).
Одышка: характер, связь с физической нагрузкой или возникновение в покое, ночью.
Удушье: характер, интенсивность, время появления, длительность, чем сопровождается и чем купируется
приступ.
Ощущениепульсаций:в каких частях тела, когда.
Отеки:локализация, постоянные или временные, время появления (утро, вечер), связь с физической нагрузкой, злоупотреблением жидкостью, уменьшением диуреза.
Жалобысостороныоргановпищеварения
Аппетит:хороший, средний, повышенный, сниженный, отсутствует.
Отвращение к еде, к какой именно.
Насыщение:нормальное, быстрое, постоянное чувство голода. Cyxоcть во рту, слюнотечение, количество выпитой жидкости за сутки, жажда.
Вкусвоpmу:обычный, горький, металлический, сладкий и тому подобное. Извращение, притупление вкусовых ощущений. Жжение языка.
Жевание:хорошо ли пережевывается пища (отсутствие зубов).
Прохождениеедыпопищеводу:боль при глотании, затруднение прохождения, какая пища задерживается (жидкая или твердая), где больной чувствует остановку пищи.
Диспептические явления:
Изжога: постоянная, периодическая, ее связь со временем приема и характером пищи, ее интенсивность, чем облегчается.
Отрыжка: пустая, воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, дрожжами, съеденной пищей, интенсивность.
Тошнота: ее зависимость от принятой пищи, интенсивность, длительность, заканчивается или нет рвотой, связь с болью в животе, головной болью.
Рвота: время появления, связь с приемом пищи, характер рвотных масс, количество, цвет, запах.
Икота: с чем больной связывает появление икоты, частота, интенсивность, длительность.
Боль в животе: постоянная, приступообразная; лoкaлизaция (в эпигастрии, подреберье, подвздошной области и тому подобное). Как начинается боль:внезапно, постепенно, приступообразно. Зависимость от приема пищи (натощак, вскоре после еды, через несколько часов, ночная боль), ее количества, качества (холодная, горячая, грубая, сладкая, соленая, острая, жирная). Зависимость от движения, физической нагрузки, сотрясения
тела, определенного положения. Характер боли: острая, тупая, ноющая, колющая, "кинжальная", распирающая. Иррадиация боли: в спину, подреберье, плечо, подвздошную область, крестец, ноги. Сопровождается ли боль появлением желтухи. Зависимость боли от акта дефекации.
Распираниеитяжестьвживоте:вздутие живота, чувство полноты в эпигастральной
области, урчание, связь с приемом пищи (ее качества), увеличениие живота.
Стул:регулярный, самостоятельный, запоры (сколько дней), понос (сколько paз в сутки), связь с характером еды.Время появления этих расстройств, есть ли ложные позывы (тенезмы). Характер кала: оформлен, лентовидный, «овечий», кашицевидный, жидкий, пенистый, водянистый, с примесью слизи, гноя, непереваренной пищи.
Цвет кала: коричневый, бесцветный (глинистый), зеленый, черный, с примесью крови (красной, черной), расположенной на поверхности кала или перемешанной с ним.
Дефекация: свободная, отхождение газов. Геморроидальные узлы, кровотечение из них, боль в анусе, выпадение прямой кишки. Замечалось или нет отхождение глистов.
Жалобысосторонымочевыделительнойсистемы
Боль: локализация (в пояснице, крестце, над лобком), характер (ocтpая, ноющая, приступообразная, типа колики), интенсивность, длительность, при каких условиях появляется, иppaдиация (в ноги, промежность, половые органы).
Дизурическиеявления:болезненное или затрудненное мочеиспускание, острая задержка мочи.
Нарушениедиуреза:количество мочи за сутки, никтурия.
Цветмочи:светло-желтый, темный, цвет пива, кровянистый, цвет мясных помоев. Haличие осадка, характер осадка.
Жалобысосторонынервно-психическойсферы
Самочувствие,память, работоспособность, настроение, сон (нормальный, бессонница, сонливость, сновидения), вспыльчивость, раздражительность.
Головнаяболь:локализация, время возникновения, интенсивность, длительность.
Головокружение:частота, интенсивность, длительность, характер, сопровождается ли шумом в ушах, тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, при каких условиях усиливается, появляется, прекращается.
Обморок:частота, длительность, ощущение ползания «мурашек».
Апатия,половыерасстройства.
Жалобыобщегохарактераисостороны других системиорганов
Общаяслабость,недомогание, быстрая утомляемость, потливость, повышение температуры, неприятные ощущения разного рода, чувство "онемения" в pазныx частях тела, выпадения волос, зуд.
Суставы:припухлость, гиперемия, боль, ограничение подвижности.
Мышцы: боль, мышечная слабость, атрофия, повышение тонуса. Зрение - снижение остроты зрения, диплопия, "двоение в глазах". Слух- снижение слуха, шум, звон в ушах, выделение из ушей.
Обоняние-сниженное, отсутствует, обостренное.
Могут быть и другие жалобы, которые не относятся к какой-либо системе или определенному органу.