Файл: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины.docx

Вывод к фрагменту истории болезни

1. 
   результатов анамнестического обследования (см. соответствующий раздел);
   
2. 
   результатов физикального обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) органов и систем дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения.
   
3. 
   результатов лабораторных и инструментальных исследований.
   

1. 
   На основании данных анамнеза (жалобы больной на периодическую сжимающую головную боль, преимущественно в затылочной и теменной области, периодические головокружения, шум в ушах, появление во время головной боли ярких пятен перед глазами, иногда - эпизоды носовых кровотечений; наличие в анамнезе жизни нескольких факторов риска (злоупотребление алкоголем, ионизирующая радиация, табакокурение, злоупотребление кухонной солью, наследственная отягощенность по повышению артериального давления); длительность заболевания свыше 5 лет; а также данных объективного физикального, лабораторного и инструментального исследований - гиперстенический тип телосложения; постоянное повышение артериального давления на плечевых артериях до 150/100-170/100 мм рт. ст., твердый пульс на лучевых артериях; перкуторно и рентгенологически - смещение кнаружи левой границы сердца, акцент ІІ тона при аускультации сердца во 2-ом межреберье справа от грудины; наличие на ЭКГ левограммы; высокого уровня базового AД на плечевой артерии (155/95 мм рт. ст.) следует считать, что больная страдает хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы с проявлениями синдрома артериальной гипертензии.
   
2. 
   На основании анамнестических данных (жалобы на одышку в состоянии покоя, особенно при физических нагрузках, постоянное сердцебиение, эпизоды перебоев в сердечной деятельности, постоянные отеки стоп и голеней, ощущение тяжести в правом подреберье, в детстве - склонность к простудным заболеваниям, частые ангины; в 10-летнем возрасте - перенесенный ревматизм); данных объективного физикального, лабораторного и инструментальных исследований, а именно: при осмотре - цианоз кожи лица, шеи и конечностей, набухание шейных вен, пульс частый (свыше 90-100 уд. в мин), аритмичный, сниженного наполнения, альтернирующий; AД на плечевой артерии 95/60 мм рт. ст., при перкуссии сердца - смещение границ сердечной тупости кверху и влево; аускультативно: на верхушке и в 5-й точке Боткина систолический и диастолический шумы, акцент ІІ-го тона на легочной артерии, положительный симптом Плеша, перкуторно и пальпаторно - увеличение печени (смещение на 3-4 см ниже правой реберной дуги); рентгенологически и на ЭКГ - признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия, правого и левого желудочков, следует сделать диагностический вывод, что больная страдает хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы, осложненным синдромами хронической сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения.
   

Контрольные вопросы

1. 
   Жалобы больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (болезни мышц, костей, суставов).
   
2. 
   Исследование кожи и подкожной клетчатки.
   
3. 
   Местные и общие жалобы при заболеваниях органов дыхания.
   
4. 
   По каким пунктам детализируется одышка?
   
5. 
   По каким пунктам детализируется кашель?
   
6. 
   По каким пунктам детализируются боли в грудной клетки?
   
7. 
   По каким пунктам детализируется удушье?
   
8. 
   По каким пунктам детализируется отделение мокроты?
   
9. 
   Цели проведения осмотра грудной клетки.
   
10. 
    Основные конституциональные типы формы грудной клетки в норме и их признаки.
    
11. 
    Патологические варианты формы грудной клетки и их признаки.
    
12. 
    Определение экскурсии грудной клетки: методика проведения, нормативы и диагностическое значение.
    
13. 
    Определение участия грудной клетки в акте дыхания: методика проведения, нормативы и диагностическое значение.
    
14. 
    Определение частоты дыхания: методика проведения, нормативы и диагностическое значение.
    
15. 
    Топографические линии и ориентиры грудной клетки.
    
16. 
    Что такое голосовое дрожание? Методика и принципы оценки данных, причины изменений.
    
17. 
    Пальпация грудной клетки: методика, оценка данных, диагности- ческое значение
    
18. 
    Сравнительная перкуссия легких: цель, методика проведения, диагностическое значение.
    
19. 
    Топографическая перкуссия легких: цель, основные правила, пос- ледовательность проведения.
    
20. 
    Определение высоты стояния верхушек легких: методика проведения, нормативы.
    
21. 
    Определение нижних границ легких: методика проведения, нормативы.
    
22. 
    Определение подвижности нижнего легочного края: методика проведения, нормативы.
    
23. 
    Правила аускультации легких.
    
24. 
    Везикулярное дыхание: механизм возникновения, характеристика, места выслушивания.
    
25. 
    Бронхиальное дыхание: механизм возникновения, характеристика, места выслушивания.
    
26. 
    Физиологические и патологические причины ослабления везикулярного дыхания. При каких синдромах оно наблюдается?
    
27. 
    Физиологические и патологические причины усиления везикулярного дыхания. При каких синдромах оно наблюдается? Что такое жесткое дыхание? Его причины.
    
28. 
    Сухие хрипы: разновидности, характеристика, при каких синдро- мах встречаются?
    
29. 
    Влажные хрипы: разновидности, характеристика, при каких синд- ромах встречаются?
    
30. 
    Какие дополнительные приемы применяются для обнаружения сухих и влажных хрипов?
    
31. 
    Крепитация: механизм возникновения, характеристика, при каких синдромах определяется?
    
32. 
    Классификация побочных дыхательных шумов.
    
33. 
    Шум трения плевры: механизм возникновения, характеристика.
    
34. 
    Какие приемы применяются для отличия побочных дыхательных шумов друг от друга?
    
35. 
    Что такое бронхофония? Диагностическое значение.
    
36. 
    Болевой синдром при заболеваниях сердца.
    
37. 
    Признаки заболеваний сердца, выявляемые при общем осмотре.
    
38. 
    Методика выявления отеков. Признаки отеков кардиального генеза, диагностическое значение.
    
39. 
    Осмотр сердечной области: цели, методика, диагностическое зна-
    

54. 
    При каких заболеваниях встречается ослабление или усиление I тона на верхушке или на основании мечевидного отростка? Механизм этих явлений.
    
55. 
    При каких заболеваниях встречается ослабление или усиление II
    

56. 
    Физиологическое и патологическое расщепление-раздвоение I и
    

57. 
    Свойства пульса на а. radialis.
    
58. 
    Частота, ритм пульса: нормативы, диагностическое значение. Что такое дефицит пульса?
    
59. 
    Наполнение, напряжение и величина пульса: методика оценки, диагностическое значение.
    
60. 
    Форма пульса в норме и при патологии. Что такое pulsus celer, altus, dicroticus, filiformis?
    
61. 
    Что такое pulsus differens, его причины?
    
62. 
    Какие артерии можно аускультировать? Точки аускультации, оценка данных аускультации.
    
63. 
    Методика и правила измерения АД на плечевых артериях.
    
64. 
    Цифры АД в норме: оптимальное, нормальное и высокое нормальное.
    
65. 
    Общие и местные жалобы при заболеваниях желудка. Анализ болевого синдрома в эпигастральной области. Что такое ранние, поздние,
    

66. 
    Синдром желудочной диспепсии. План детализации каждой жалобы.
    
67. 
    Общие и местные жалобы при заболеваниях кишечника.
    
68. 
    Общий осмотр больного с патологией желудочно-кишечного тракта, диагностическое значение.
    
69. 
    Осмотр полости рта: перечень анатомических образований, подлежащих осмотру, методика проведения, данные в норме и при пато- логии.
    
70. 
    Виды изменений языка при различных заболеваниях внутренних органов.
    
71. 
    Топографические области и линии, применяемые при описании данных исследования живота.
    
72. 
    План осмотра живота. Какие симптомы можно при этом выявить?
    
73. 
    Поверхностная пальпация живота: цели, методика проведения, данные в норме и при патологии.
    
74. 
    Глубокая пальпация живота по методу Образцова В.П. и Стражеско Н.Д. Правила, основные этапы и последовательность пальпации органов брюшной полости.
    
75. 
    Пальпация сигмовидной и слепой кишки: методика проведения, данные в норме и при патологии.
    
76. 
    Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки: методика проведения, данные в норме и при патологии.
    
77. 
    Пальпация поперечно-ободочной кишки: методика проведения, данные в норме и при патологии.
    
78. 
    Пальпация конечной части ободочной кишки и аппендикса: мето- дика проведения, данные в норме и при патологии.
    
79. 
    Определение локализации большой кривизны: методики, данные в норме и при патологии.
    
80. 
    Определение шума плеска желудка: методика проведения, диагностическое значение.
    
81. 
    Пальпация большой кривизны желудка и привратника: методика проведения, данные в норме и при патологии.
    
82. 
    Методы определения свободной жидкости в брюшной полости.
    
83. 
    Аускультация живота: методика проведения, диагностическое значение.
    
84. 
    Жалобы больных с заболеваниями печени.
    
85. 
    Жалобы больных с заболеваниями желчных путей.
    
86. 
    Жалобы больных с заболеваниями поджелудочной железы.
    
87. 
    Общий осмотр больного с заболеваниями гепатобилиарной систе-