Файл: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины.docx

Образец записи Первый вариант

Больной жалуется на периодическую ноющую боль в эпигастральной области, которая появляется через 1,5-2 часа после употребления пищи, в первую очередь кислой, острой, грубой. Боль возникает преимущественно натощак или ночью; иррадиирует в спину,уменьшается через несколько минут после принятия некислой и негрубой еды, щелочной минеральной воды, молока, пищевой соды. Боль сопровождается изжогой, кислой

отрыжкой, тошнотой, часто рвота с кислым привкусом, содержащих большое количество слизи. После рвоты обычно болевые ощущения в эпигастрии уменьшаются.

Больной жалуется также на приступообразную боль в области сердца, которая сопровождается сердцебиением, одышкой при умеренных физических нагрузках; тревожит периодический влажный кашель, преимущественно по утрам, с выделением нескольких плевков мокроты серого цвета. Больной отмечает также общую слабость, снижение физической и умственной работоспособности, чрезмерную раздражительность, нервозность, похудение за последние 6 месяцев на 2-3 кг.

Второй вариант

Больная жалуется на постоянную одышку смешанного (инспираторно- экспираторного) характера в состоянии покоя, которая значительно усиливается при умеренной физической нагрузке; появление (чаще в предрассветный период) приступов удушья, которые сопровождаются ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца, сжимающей болью за грудиной. Одышка сопровождается кашлем с выделением пенистой мокроты серо-белого,

---

а иногда и розового цвета. Кроме того, больную тревожат постоянная отечность ступней и голеней, боль распирающего характера и ощущения тяжести в правом подреберье. Больная отмечает также выраженную общую слабость, снижение аппетита, подавленное настроение, иногда тошноту, преимущественно по утрам, нарушение сна, значительное снижение умственной и физической работоспособности.

Ш. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Течение заболевания необходимо изложить в хронологической последовательности - от появления самых первых проявлений болезни до момента курации. Для четкого определения хронологических данных (дата, время) начального периода болезни и выяснения особенностей ее возникновения больному следует задать такие вопросы: с какого периода вы считаете себя больным(-ой), какими признаками проявлялось начало заболевания; какие, по вашему мнению (с вашей точки зрения), причины, или факторы, вызвавшие заболевание?

При выяснении начального этапа заболевания необходимо отметить такие особенности: внезапно или постепенно развивалось заболевание, в какой последовательности проявлялись его самые первые и последующие признаки, через какой период после начала заболевания больной обратился за медицинской помощью (отметить ее характер и эффективность, проведенные медицинские обследования и их результаты).

При выяснении данных начального периода заболевания следует обратить внимание на то, что некоторые больные часто действительное начало заболевания отождествляют со сроком его обострения, особенно при хроническом течении болезни, когда начало не сохранилось четко в памяти

---

больного. В этих случаях следует тактично и терпеливо, но настойчиво добиваться выяснения у пациента именно того периода, когда наступил переход от полного здоровья к болезненному состоянию, то есть установить истинный момент начала заболевания, что очень важно не только для логического осмысления дальнейшей эволюции болезни, но и для установления правильного диагноза.

После этого этапа необходимо последовательно, в полном объеме и в необходимых деталях и конкретных фактах отобразить всю последующую динамику болезни. Для этого следует в хронологической последовательности отобразить развитие первичных признаков заболевания, последовательные

периоды и особенности появления новых симптомов, проследить их развитие к моменту нынешнего обследования.

При описании этого раздела истории болезни необходимо отметить даты или периоды обострений и ремиссий заболевания, отобразить проведенное стационарное, реабилитационное, амбулаторное или санаторно- курортное лечение, его длительность и эффективность, проведенные диагностические исследования и их результаты.

В заключительной части этого раздела истории болезни отмечают возможные (по мнению пациента) причины последнего обострения заболевания, которое обусловило необходимость нынешней госпитализации больного. Поскольку студент чаще всего обследует больного и оформляет историю болезни не в первый день поступления пациента в клинику (стационарного отделения), то в разделе «Анамнез заболевания»

---

стоит отобразить динамику болезни за весь период пребывания больного в клинике

- от начального периода (дня) его поступления в клинику (больницу) до момента обследования студентом.

---

Образец записи

Пациентка считает себя больной с «» 20 года. Заболела остро. После переохлаждения (пребывание под холодным дождем) у больной вечером в тот же день повысилась температура до 38,8°С, появилась боль в горле. Приняла на ночь две таблетки аспирина, к шее приложила согревающий компресс. На следующее утром температура снизилась до 37,2°С, боль в горле уменьшилась. Следующие 2 дня продолжала исполнять свои производственные обязанности, постельного режима не придерживалась. Через три дня температура нормализовалась, боль в горле исчезла, но продолжали тревожить потливость, общая слабость, быстрая утомляемость.

На 7-й день после нормализации температуры внезапно во второй половине дня она снова повысилась до 39°С, появился озноб, который исчез

после принятия 2 таблеток панадола. На следующий день у больной появились болезненность и отечность правого коленного сустава, температура тела держалась на субфебрильных цифрах (37,5-37,8°С). В связи с этим пациентка вызывала домой участкового врача, по направлению которого была госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом ревматизм. После полуторамесячного лечения (пенициллин, аспирин, преднизолон, аскорутин) состояние больной значительно улучшилось, исчезла боль в суставе, нормализовались температура и лабораторные показатели; больная была выписана на амбулаторное

---