Файл: Психотерапевтическая диагностическая беседа в психосоматической практике.docx

семьи и ввести новую информацию.
Трудныедлясемьитемы: имеет ли кто-нибудь из членов семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы, проблемы с физическим или сексуальным насилием, употребляют ли в семье наркотики, злоупотребляют ли алкоголем, арестовывались ли когда-нибудь, если да, то за что, каков их статус сейчас.

Историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущую проблему. Очень часто родители говорят, что до подросткового возраста проблем с ребенком не было. Начинаешь собирать анамнез — и убеждаешься, что проблема возникла задолго до рождения ребенка. Контекст трех поколений проливает свет на формирование симптома. Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы. При выявлении «тем» в семье клиента исследователь может использовать следующие вопросы: 1. Какими способами эта тема влияет на ваши установки, поведение, взаимоотношения с другими? 2. Как разные члены семьи реагировали на эти темы, каким способом? 3. Как тема препятствовала или способствовала улучшению вашей жизни или жизни членов других семей? 4. Кто из членов семьи боролся за изменение темы или ее прекращение? 5. Будет ли эта тема существовать у ваших детей? Как вы это осуществляете? 6. Если вы хотите «сменить пластинку», то с чего вы начнете? 7. Чем будет отличаться ваша жизнь, если вы измените тему? 8. Чем будут отличаться последующие поколения при смене темы?

3. 
   Недавние изменения в организации семьи — это любые сдвиги в семье или ее социальном окружении.
   

---

Общая характеристика семьи: состав (полная, неполная), гармоничная, проблемная, асоциальная; стадия ее жизненного цикла, семейные истории и мифы, горизонтальные и вертикальные стрессоры.

История жизни нескольких поколений, связанная с важной темой, отражающей предъявляемые жалобы, ограничивающие взаимодействия, установки.

События изучаются в пределах того контекста, в котором они происходят, внимание при этом концентрируется на связях и вза-

имоотношениях внутри семьи, а не на каких-то отдельных характеристиках. При разработке системной гипотезы информация накапливается и интегрируется на трех различных уровнях: поведенческом, эмоциональном и когнитивном (что люди делают, что чувствуют и как мыслят). Важно осознать, как все три уровня связаны между собой и поддерживают симптом. Общие гипотезы семейного функционирования должны быть циркулярными и включать в себя всех членов семьи.

При этом симптом рассматривается как звено циркулярной по- следовательности, в которой семья «застряла». (Как один поступок связывается с другим, чтобы сохранялось равновесие в семье? Какие циклические картины поведения можно наблюдать в связи с симптомом в этой семье? Как это все соотносится со стадиями жизненного цикла семьи и семейной структурой? Как симптоматическое поведение выглядит в контексте семейной истории, по крайней мере, трех поколений?)
Итогом является определение функций симптоматического поведения в семейной системе, а также отношения к нему как к коммуникативной метафоре. Могут быть заданы следующие вопросы: «Как член семьи, договорившийся о встрече

---

с психотерапевтом, «отражал» семейную систему?» (Инициатор обращения — ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме.) «Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?».

Чтобы определить нарушения внутри семейной системы, необходимо:

• 
  выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие);
  
• 
  выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник, обнаружение «двойного зажима»;
  
• 
  диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется;
  
• 
  определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки);
  
• 
  обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания);
  
• 
  получить информацию, объединяющую людей и события (кто первым заметил; кто больше всех беспокоился о проблеме; какое из событий произвело наибольший эффект на семью);
  
• 
  исследовать семейный «треугольник» (вовлеченность в
  

---

«треугольники» и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение).

Представлениеопсихотерапиичленовсемьи. Вначале необходимо раскрыть общие представления о разрешении проблемы, затем перейти к специальным вопросам. Наиболее типичные из них: «Как вы считаете, можем ли мы вам помочь в решении этой проблемы?», или «Имеете ли вы определенные представления о том, как должна протекать психотерапия в клинике?», или «Есть ли у вас какие-либо опасения в связи с психотерапией?». По мере того как члены семьи будут отвечать на эти вопросы, получат разъяснение и другие моменты, в частности, кому адресуется защита (опека, помощь) со стороны «носителя симптома», кто получает от симптома межличностную «выгоду» и каковы ее мотивы. В ходе интервью перед специалистом раскроется и система взаимодействий

(циркулярная последовательность коммуникаций), принятая в семье, комму- никативная метафора симптома или поведения.

Это упражнение проясняет работу с темой. Интерес к историческому происхождению темы, эмпатия к опыту предыдущих поколений, вовлечение в изменение темы или сценарий становятся очевидностью.

Следующий прием служит для разбора текущего случая. 1. Какие убеждения и установки, которые влияют на настоящую проблему, поддерживаются членами семьи? 2. Какая ежедневная картина общения будет ответом на эти убеждения? 3. Какова центральная тема этой картины?

4. 
   Используя генограмму, задайте вопросы, ориентированные на выяснение темы, и следите за повторениями темы между поколениями. 5. Наблюдайте, как тема проявляется в других контекстах вне семьи. 6. Придумайте сеть вопросов для критики или изменения темы. 7. Подумайте о возможных вмешательствах относительно темы.
   

---

При таком подходе психосоматический симптом — это манифестация ведущей темы. Темы определяются способами организации жизненных событий. Поскольку в каждой семье имеется множество таких тем, психотерапевт старается обнаружить ту, что имеет непосредственное отношение к симптому, и расширить их узкий репертуар коммуникаций в ответ на симптом. Психотерапевт, использующий ведущую тему в дискуссии с семьей, помогает снять ее членам фиксацию на симптомах. Этот подход позволяет установить сотрудничество, предпринять совместные усилия по изучению и изменению тем. Однажды поднятая тема в психотерапии дает возможность членам семьи увидеть их симптомы совсем в другом свете, расширяя их выбор и стратегии поведения.
Информация о развитии ребенка выявляется вплоть до момента обращения к специалисту по следующим этапам.

3. 
   Историяразвитияребенка. Психосоматические расстройства или их эквиваленты как бы вплетаются в различные кризисные периоды. Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к моменту беременности. Здоровье родителей к моменту беременности, ее желательность, ожидание пола ребенка, радость или разочарование кого-либо из родителей по поводу пола ребенка, его внешности, характера. Культура и классовое происхождение, как и специфические особенности семьи, влияют на возникновение и сущность проблем, поэтому на них необходимо обращать внимание при сборе информации.
   

Раннее моторное и психоэмоциональное развитие. Как мы помним, в младенческом возрасте к психосоматическим расстройствам относят: колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функциональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку

---