Файл: СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет.docx
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 1895
Скачиваний: 18
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Hb до 72 г/л.
Через 3 недели по рекомендации педиатра ребенок был госпитализирован.
При поступлении: состояние девочки тяжелое, вялая, раздражительная, негативна при осмотре. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых. Склеры светлые. В углах рта «заеды». Слизистые полости рта бледные, налетов нет. Зубы 0/2, с желтым налетом. Периферические лимфатические узлы до 0,4 см в диаметре, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум мягкого тембра, за пределы сердца не проводится. ЧСС 132 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень +2,0 см ниже реберного края, край эластичный. Селезенка по краю реберной дуги. Мочится свободно, мочеиспускание безбелезненное, стул 1-2 раза в день, оформленный. Психомоторное развитие: стоит и ходит у опоры, придерживаясь двумя руками; по просьбе неохотно выполняет ранее заученные действия «сорока», «до свидания», «ладушки»; показывает части лица другого человека; повторяет за взрослыми новые слоги, произносит первые лепетные слова «ма-ма», «тя-тя», «ба-ба», подражает в действиях другому ребенку, общается с помощью жестов, формируются навыки приема пищи.
Клинический анализ крови: Hb – 54 г/л, Эр – 2,0х1012/л, MCV – 61.8 фл, MCH – 15,2 пг, MCHC – 247 г/л, ретикулоциты – 1,1%; Лейк – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 66%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 15 мм/ч. Выражен анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.
Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, билирубин общий – 22,5 мкмоль/л, прямой билирубин – 3,5 мкмоль/л, ферритин – 4,7 мкг/л (N=60-200), железо – 3,1 мкмоль/л (N=10,6-33,6), общая железосвязывающая способность – 103,9 мкмоль/л (N=40,6-62,5), свободный Hb – нет (N – нет), фолиевая кислота 12 нг/мл (норма 3 - 20 нг/мл), витамин В12 118 пг/мл (норма 100-250 пг/мл), СРБ 2 мкг/л (норма до 5 мкг/л).
Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,010, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зр., Эр – нет, слизь – немного.
Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно).
ЗАДАНИЕ:
Задача 34
Настя И., 1 года 4 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел, сырые пельмени).
Анамнез: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне анемии и преэксампсии (лечение анемии не проводилось). Роды срочные, быстрые. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Грудное вскармливание до 3,5 месяцев, далее – искусственное затем – искусственное (смесь «Нутрилак»). Прикорм: с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на цельном коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). В возрасте 1 года девочку отправили за город, где она получала каши на коровьем молоке, творог, фрукты, овощи, от мяса отказывалась. За 3 месяца пребывания в деревне дважды перенесла ОРВИ. После возвращения в Москву в анализе крови выявлено снижение уровня Hb (81 г/л). Привита частично БЦЖ-М в роддоме, вакцинация АКДС (трехкратно в 3, 4,5 и 6 мес), вакцинация полиомиелит ИПВ в 3 и 4,5 мес, ОПВ в 6 мес.
При поступлении: состояние средней тяжести, капризная, кожа и видимые слизистые бледные, чистые, без инфекционной сыпи. Волосы тусклые, ломкие. Слизистые полости рта бледно – розовые, налетов нет. Зубы 2/2, дентация, на эмали верхних резцов желто – коричневые пятна. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные до 0,5 см, аксиллярные до 0,6 см, паховые до 0,7 см, безболезненный при пальпации. Патологические группы лимфатических узлов не пальпируются. ЧД 25 в минуту. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧСС 128 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум, за пределы сердца не проводится. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,5 см из-под реберного края. Селезенка у реберного края. Стул, со слов 1 раз в день, оформленный, моится свободно, дизурии нет. Психомоторное развитие: Говорит отдельные слова.
Общий анализ крови: Hb – 81 г/л, Эр – 4,75х1012/л, MCV – 58,8 фл, MCH – 15,7 пг, MCHC – 267 г/л, ретикулоциты – 1,9%; Лейк – 10,77х109/л, п/я – 2%, с/я – 22%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 15 мм/ч. Выражен анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.
Биохимический анализ крови: белок – 68 г/л, билирубин общий – 18,2 мкмоль/л, ферритин – 7,5 мкг/л (N=60–200), железо – 5,3 мкмоль/л (N=10,4–21,5), общая железосвязывающая способность – 98,9 мкмоль/л (N=40-70), свободный Hb – нет (N – нет), фолиевая кислота 14 нг/мл (норма 3 - 20 нг/мл), витамин В12 188 пг/мл (норма 100-250 пг/мл), СРБ 1 мкг/л (норма до 5 мкг/л).
Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,013, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зрения, Эр – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.
Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно).
ЗАДАНИЕ:
Задача 35
У мальчика Е., 3 лет, после употребления вареной рыбы появились зуд и отек в области губ, жжение языка, уртикарная сыпь на лице, боли в животе, учащенный разжиженный стул.
Анамнез болезни: в возрасте 5,5 месяцев после перехода на искусственное вскармливание (молочная смесь «Малютка») у ребенка впервые появились изменения на коже в виде яркой гиперемии щек и ягодиц, которые купировались через несколько дней на фоне замены молочной смеси на гипоаллергенную («НАН ГА») и антигистаминных препаратов. На втором году жизни подобные кожные изменения стали появляться после употребления цельного коровьего молока, апельсинов, клубники, шоколада, но почти полностью исчезали при соблюдении гипоаллергенной диеты. К концу третьего года изменения на коже стали более распространенными, а в области запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок появились стойкие участки гиперемии и лихенизации. Мать ребенка страдает контактной экземой.
При осмотре: мальчик повышенного питания, беспокоен, плачет, постоянно чешет лицо и кусает губы. На лице крупная уртикарная сыпь, многочисленные экскориации. На коже запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок определяются участки гиперемии с мокнутием и корками. Губы и язык отечны и гиперемированы, видны следы от укусов зубов, слизистая оболочка полости рта чистая, отечная, ярко гиперемирована. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи.
Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк – 7,0х109/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч.
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (N=1:30), к белку коровьего молока 1:920 (N=1:80).
Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л).
Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена высокая степень сенсибилизации (++++) к М-белку рыб, средняя (+++) – к β-лактальбумину и овальбумину.
Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.
2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?
3. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста.
4. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей?
5. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования.
6. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью?
7. Назначьте лечение.
8. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении?
9. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления?
10. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)?
Задача 36
Антон В., 6 месяцев, поступил в больницу с направляющим диагнозом: Детская экзема, период обострения.
Анамнез: ребенок от 1 беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 2850 г, длина 50 см. Естественное вскармливание до 2,5 месяцев. Вскоре после перевода ребенка на искусственное вскармливание (смесь «Агуша») на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Хумана», «НАН» и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Три дня назад после введения прикорма (овсяная каша на козьем молоке) кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство (ребенок почти не спит), учащенный разжиженный стул со слизью. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца – поллиноз.
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, резко беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». На коже повсеместно (за исключением спины) имеются участки эритемы с мокнутием и серозными корками. За ушами, в области шейных складок, локтевых и подколенных сгибов, промежности – участки мокнутия с мелкопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5-0,6 см в диаметре, безболезненные. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень + 3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью.
Через 3 недели по рекомендации педиатра ребенок был госпитализирован.
При поступлении: состояние девочки тяжелое, вялая, раздражительная, негативна при осмотре. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых. Склеры светлые. В углах рта «заеды». Слизистые полости рта бледные, налетов нет. Зубы 0/2, с желтым налетом. Периферические лимфатические узлы до 0,4 см в диаметре, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум мягкого тембра, за пределы сердца не проводится. ЧСС 132 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень +2,0 см ниже реберного края, край эластичный. Селезенка по краю реберной дуги. Мочится свободно, мочеиспускание безбелезненное, стул 1-2 раза в день, оформленный. Психомоторное развитие: стоит и ходит у опоры, придерживаясь двумя руками; по просьбе неохотно выполняет ранее заученные действия «сорока», «до свидания», «ладушки»; показывает части лица другого человека; повторяет за взрослыми новые слоги, произносит первые лепетные слова «ма-ма», «тя-тя», «ба-ба», подражает в действиях другому ребенку, общается с помощью жестов, формируются навыки приема пищи.
Клинический анализ крови: Hb – 54 г/л, Эр – 2,0х1012/л, MCV – 61.8 фл, MCH – 15,2 пг, MCHC – 247 г/л, ретикулоциты – 1,1%; Лейк – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 66%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 15 мм/ч. Выражен анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.
Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, билирубин общий – 22,5 мкмоль/л, прямой билирубин – 3,5 мкмоль/л, ферритин – 4,7 мкг/л (N=60-200), железо – 3,1 мкмоль/л (N=10,6-33,6), общая железосвязывающая способность – 103,9 мкмоль/л (N=40,6-62,5), свободный Hb – нет (N – нет), фолиевая кислота 12 нг/мл (норма 3 - 20 нг/мл), витамин В12 118 пг/мл (норма 100-250 пг/мл), СРБ 2 мкг/л (норма до 5 мкг/л).
Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,010, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зр., Эр – нет, слизь – немного.
Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно).
ЗАДАНИЕ:
-
Сформулируйте диагноз. -
Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза? -
Какие биохимические показатели (показатель) являются верификационными критериями (критерием) данного заболевания? -
Перечислите причины, которые способствовали развитию заболевания у данного ребенка. -
Какие органы и ткани наиболее чувствительны к гипоксии? -
Оцените психомоторное развитие ребенка и с чем связана его задержка у данного ребенка? -
Назначьте лечение. -
Нуждается ли данный ребенок в переливании крови или ее компонентов? -
Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения. -
В течение какого времени проводится диспансерное наблюдение за детьми с данным заболеванием? Составьте план вакцинации данного ребенка.
Задача 34
Настя И., 1 года 4 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел, сырые пельмени).
Анамнез: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне анемии и преэксампсии (лечение анемии не проводилось). Роды срочные, быстрые. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Грудное вскармливание до 3,5 месяцев, далее – искусственное затем – искусственное (смесь «Нутрилак»). Прикорм: с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на цельном коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). В возрасте 1 года девочку отправили за город, где она получала каши на коровьем молоке, творог, фрукты, овощи, от мяса отказывалась. За 3 месяца пребывания в деревне дважды перенесла ОРВИ. После возвращения в Москву в анализе крови выявлено снижение уровня Hb (81 г/л). Привита частично БЦЖ-М в роддоме, вакцинация АКДС (трехкратно в 3, 4,5 и 6 мес), вакцинация полиомиелит ИПВ в 3 и 4,5 мес, ОПВ в 6 мес.
При поступлении: состояние средней тяжести, капризная, кожа и видимые слизистые бледные, чистые, без инфекционной сыпи. Волосы тусклые, ломкие. Слизистые полости рта бледно – розовые, налетов нет. Зубы 2/2, дентация, на эмали верхних резцов желто – коричневые пятна. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные до 0,5 см, аксиллярные до 0,6 см, паховые до 0,7 см, безболезненный при пальпации. Патологические группы лимфатических узлов не пальпируются. ЧД 25 в минуту. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧСС 128 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум, за пределы сердца не проводится. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,5 см из-под реберного края. Селезенка у реберного края. Стул, со слов 1 раз в день, оформленный, моится свободно, дизурии нет. Психомоторное развитие: Говорит отдельные слова.
Общий анализ крови: Hb – 81 г/л, Эр – 4,75х1012/л, MCV – 58,8 фл, MCH – 15,7 пг, MCHC – 267 г/л, ретикулоциты – 1,9%; Лейк – 10,77х109/л, п/я – 2%, с/я – 22%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 15 мм/ч. Выражен анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.
Биохимический анализ крови: белок – 68 г/л, билирубин общий – 18,2 мкмоль/л, ферритин – 7,5 мкг/л (N=60–200), железо – 5,3 мкмоль/л (N=10,4–21,5), общая железосвязывающая способность – 98,9 мкмоль/л (N=40-70), свободный Hb – нет (N – нет), фолиевая кислота 14 нг/мл (норма 3 - 20 нг/мл), витамин В12 188 пг/мл (норма 100-250 пг/мл), СРБ 1 мкг/л (норма до 5 мкг/л).
Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,013, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зрения, Эр – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.
Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно).
ЗАДАНИЕ:
-
Сформулируйте диагноз. -
Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза? -
Какие биохимические показатели (показатель) являются верификационными критериями (критерием) данного заболевания? -
Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка? -
Какие органы и ткани наиболее чувствительны к гипоксии? -
Существует ли взаимосвязь у ребенка между основным заболеванием и приверженностью к частым респираторным вирусным инфекциям? -
Назначьте лечение. -
Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения. -
Какова продолжительность терапии основного заболевания? -
В течение какого времени проводится диспансерное наблюдение за детьми с данным заболеванием? Составьте план вакцинации у данного ребенка.
Задача 35
У мальчика Е., 3 лет, после употребления вареной рыбы появились зуд и отек в области губ, жжение языка, уртикарная сыпь на лице, боли в животе, учащенный разжиженный стул.
Анамнез болезни: в возрасте 5,5 месяцев после перехода на искусственное вскармливание (молочная смесь «Малютка») у ребенка впервые появились изменения на коже в виде яркой гиперемии щек и ягодиц, которые купировались через несколько дней на фоне замены молочной смеси на гипоаллергенную («НАН ГА») и антигистаминных препаратов. На втором году жизни подобные кожные изменения стали появляться после употребления цельного коровьего молока, апельсинов, клубники, шоколада, но почти полностью исчезали при соблюдении гипоаллергенной диеты. К концу третьего года изменения на коже стали более распространенными, а в области запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок появились стойкие участки гиперемии и лихенизации. Мать ребенка страдает контактной экземой.
При осмотре: мальчик повышенного питания, беспокоен, плачет, постоянно чешет лицо и кусает губы. На лице крупная уртикарная сыпь, многочисленные экскориации. На коже запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок определяются участки гиперемии с мокнутием и корками. Губы и язык отечны и гиперемированы, видны следы от укусов зубов, слизистая оболочка полости рта чистая, отечная, ярко гиперемирована. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи.
Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк – 7,0х109/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч.
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (N=1:30), к белку коровьего молока 1:920 (N=1:80).
Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л).
Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена высокая степень сенсибилизации (++++) к М-белку рыб, средняя (+++) – к β-лактальбумину и овальбумину.
Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.
2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?
3. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста.
4. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей?
5. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования.
6. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью?
7. Назначьте лечение.
8. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении?
9. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления?
10. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)?
Задача 36
Антон В., 6 месяцев, поступил в больницу с направляющим диагнозом: Детская экзема, период обострения.
Анамнез: ребенок от 1 беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 2850 г, длина 50 см. Естественное вскармливание до 2,5 месяцев. Вскоре после перевода ребенка на искусственное вскармливание (смесь «Агуша») на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Хумана», «НАН» и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Три дня назад после введения прикорма (овсяная каша на козьем молоке) кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство (ребенок почти не спит), учащенный разжиженный стул со слизью. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца – поллиноз.
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, резко беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». На коже повсеместно (за исключением спины) имеются участки эритемы с мокнутием и серозными корками. За ушами, в области шейных складок, локтевых и подколенных сгибов, промежности – участки мокнутия с мелкопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5-0,6 см в диаметре, безболезненные. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень + 3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью.