Перкуссия: укорочение легочного звука.

Аускультативно - единичные влажные и сухие хрипы, чаще «немые» каверны.

ОАК: при активном процессе (умеренное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения).

Бактериовыделение скудное: (обычно, методом посева – если процесс леченный), но всегда есть, м.б. постоянным при неадекватной ХТ или лекарственной устойчивости

М.б. синдром «падения – подъема бактериальной популяции», т.к. наступает прекращение бактериовыделения, а через 4-6-8 мес ХТ возобновляется (является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитие лекарственной устойчивости)

Возникновение феномена «скрытой лекарственной устойчивости» (в мокроте выявляют чувствительные к ПТП штаммы МБТ, а в стенке каверны вегетируют лекарственно-устойчивые МБТ)

Невыявленная ЛУ – причина незаживления каверн.

Дифференциальная диагностика: абсцесс;кистозные образования; эхинококк.

Особенности лечения КТ: Этиотропная терапия;эндобронхиальное введение ПТП; дезинтоксикационная терапия; витамины;гепатопротекторы;коллапсотерапия;

При неэффективности лечения – резекция легкого (лобэктомия).

Исходы: Очаг-рубец, линейный рубец;Звездчатый рубец;Заполненная каверна (псевдотуберкулема); Образование кисты

При прогрессировании процесса - формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза.
56. Фиброзно-кавернозный туберкулез: патоморфология, варианты течения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием:

• 
  каверны с толстыми фиброзными стенками (толщина стенок более 4 мм, м.б. неправильной формы)
  
• 
  Выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани и
  
• 
  очагов бронхогенного обсеменения.
  

При длительном течении – объем пораженного участка легкого уменьшается, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения. Фиброзно-кавернозный туберкулез - это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса.

Варианты течения:

1. 
   Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс. Характеризуется ограниченным поражением и стабильным течением процесса, редкими вспышками, бактериовыделение в период обострения.
   
2. 
   Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.
   
3. 
   Быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез (может завершаться развитием казеозной пневмонии).
   
4. 
   Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений и прогрессирующим течением.
   

---

Клиническая картина характеризуется двумя основными фазами:

1. Фаза инфильтративной вспышки

2. Фаза стабилизации

1. 
   Интоксикационный синдром (от слабо выраженных до выраженных симптомов интоксикации) – фебрильная температура тела, отсутствие аппетита, снижение массы тела вплоть до истощения, потливость.
   
2. 
   Бронхо-легочный синдром различной степени выраженности: кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке.
   
3. 
   Синдром дыхательной, а позже ЛСН: нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, боли в области сердца, отеки.
   
4. 
   Бактериовыделение всегда в период обострения, ЛУ.
   
5. 
   Туберкулиновые пробы от положительных до отрицательных.
   
6. 
   В гемограмме: анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.
   

---

Осложнения:

• 
  Легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (одышка, нарушение кровообращения, аритмия, гипертензия в малом круге кровообращения).
  
• 
  Амилоидоз внутренних органов, в том числе почек с развитием почечной недостаточности, хронической уремии; печени; кишечника; сердца (реже).
  
• 
  Многократные легочные кровотечения. Повторные легочные кровотечения и кровохарканья называют «гемофтизой» (кровяной чахоткой).
  

Дифференциальная диагностика: абсцесс;бронхоэктазы;грибковые поражения.

Особенности лечения: ХТ комбинированная, режим индивидуализированный, с учетом ЛУ и переносимости больным;Дезинтоксикационная терапия; Витамины; Гепатопротекторы;Антиоксиданты; АБП ШСД; Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия

Хирургическое лечение: коллапсохирургические методы – торакопластика, при ограниченном процессе – резекция легкого (лобэктомия, пульмонэтомия).

Исходы:

• 
  Благоприятный: при радикальном хирургическом вмешательстве; менее благоприятный – при трансформации в цирротический туберкулез.
  
• 
  Неблагоприятный: летальный исход при прогрессировании и развитии осложнений.
  

57. Цирротический туберкулез легких: причины и условия формирования, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Цирротический туберкулез легких - это клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, нарушением архитектоники ткани в пораженном отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.

Цирротический туберкулез легких является исходом всех предшествующих форм туберкулеза.

Выделяют: цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз (отличаются тем, что при цирротическом туберкулезе сохраняется активность туб.процесса, а при циррозе – процесс неактивный, результат клинического излечения).

Формы туберкулеза, из которых наиболее часто развивается цирротический туберкулез или посттуберкулезный цирроз:

• 
  ПТК и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии специфического поражения бронхов и нарушении бронхиальной проходимости)
  
• 
  Распространенный инфильтративный туберкулез легких с множественными полостями распада
  
• 
  Казеозная пневмония
  
• 
  Диссеминированный туберкулез
  
• 
  Экссудативный плеврит (осумкование, «панцырный» плеврит)
  
• 
  Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
  

---

Морфологические изменения:

Специфического характера:	Неспецифического характера:
1)Очаги (полиморфные, инкапсулированные, казеозные); 2)Мелкие туберкулемы; 3)Каверны (сохраняют свою фиброзную стенку, очищены от слоя специфических грануляций, некротических изменений, неправильной формы).	1)Часть легочной паренхимы запустевает и разрастается грубая соединительная ткань; 2) Оставшаяся легочная ткань подвергается эмфизематозному вздутию, образуются буллы; 3) В интерстиции разрастание соед.ткани, деформация сосудов; 4)Часть бронхов тоже запустевает, деформируются, стенозируются, развиваются бронхоэктазы (цилиндрические). 5)Нарушается иннервация.

Клиника: на одышку, кашель и выделение мокроты. Степень клинических проявлений зависит от локализации, распространённости, фазы туберкулёзного процесса и выраженности неспецифического компонента воспаления в лёгком.

Цирротический туберкулёз ограниченной протяжённостис поражением верхней доли лёгкого: редко протекает с выраженными симптомами. У больных бывает небольшая одышка и периодически возникает сухой кашель. Присоединение неспецифического воспаления может не сопровождаться выраженными клиническими признаками вследствие хорошего естественного дренажа бронхов.

Распространенные формы цирротического туберкулёза и его нижнедолевая лока­лизация: часто имеют яркую клиническую картину. Больных беспокоят одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье. Развитие ХЛС приводит к усилению одышки, появлению тахикардии и акроцианоза. Постепенно нарастает тяжесть в правом подреберье, возникают пери­ферические отёки.

Диагностика:

Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофи­ческие изменения кожи. Концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти - форму «часовых стёкол». Характерны тахикардия и артериальная гипотензия. При одностороннем поражении обнаруживают асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстаёт при дыхании. М/ б увеличение размеров печени; периферические отеки; асцит.

Перкуссия: притупление перкуторного звука;

Аускультация:

---

ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения. При обострении специфического процесса и усилении неспецифического компонента воспаления количество хрипов увеличивается, они становятся разнокалиберными. Обнаруживают также расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над лёгочной артерией.

Анамнез: выясняется когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

Положительная реакция Манту.

При бак.исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.
Для решения вопроса об активности процесса:

• 
  Многократное исследование мокроты на МБТ (5-10 раз)
  
• 
  Бронхоскопия
  
• 
  Рентгенологическое обследование в динамике.
  
• 
  Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.
  
• 
  Положительная реакция Манту.
  
• 
  При бактериологическом исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.
  

Рентген ОГК:

Односторонний процесс

Двусторонний процесс

1)Уменьшение объема легкого или доли; 2)Эмфизема в нижних отделах; 3)Тень высокой интенсивности, негомогенная, за счет участков просветления; 4)Корень легкого расширен, деформирован и подтянут в сторону поражения; 5)Трахея и тень средостения смещены в сторону поражения; 6)Диафрагма приподнята, купол деформирован, утолщение костальной плевры.

На верхушках интенсивное гомогенное затемнение, утолщение апикальной плевры; М/б очаговые тени высокой интенсивности в верхних, средних отделах легких; Усиление и деформация легочного рисунка; Развитие эмфиземы в нижних отделах (повышенная прозрачность) Корень расширен, деформирован, подтянут кверху (симптом «плакучей ивы»); Срединная тень – «капельное» сердце; Купол диафрагмы деформирован, подтянут, различной выраженности сращения, спайки.

Дифференциальный диагноз:рак легкого, саркоидоз, фиброзирующийальвеолит, бронхоэктазы,

фиброзно- кавернозный туберкулез, казеозная пневмония.

Особенности лечения

---

Смотрите также файлы

• Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение города москвы московский педагогический колледж.docx

• Щоденник із доклінічно.doc

• Таырыбы 1819 . аза.docx

• Определите понятия риск и неопределенность при информатизации.docx

• Учебное пособие посвящено появления светофора в мире.docx