+

Синдромальное лечение:

- дезинтоксикационную терапию;

- дегидратационную и противоотечную терапию;

- метаболическую и нейровегетативную защиту ГМ.

- витамины группы В.
49. Туберкулезный менингит: диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения и исходы.

Диагностика:необходимо до 7-10 дня болезни (для полного излечения).

1. Сбор анамнеза: выявить возможный контакт с больным туберкулезом, факт заболевания туберкулезом ранее, у молодых людей получить сведения о туберкулиновых пробах и прививках БЦЖ

2. Неврологический статус:

1. 
   -менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц; с-м Кернига (разгибание ноги в коленном суставе; когда она согнута в тазобедренном); с-м Брудзинского (верхний-нагибание головы вперед →сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; нижний- при сгибании одной ноги; непроизвольное сгибание второй).
   
2. 
   нарушение сознания: (оглушенность; сопор; кома).
   
3. 
   Синдром отека и набухания головного мозга:
   
4. 
   Энцефалитический синдром:
   

Клинические характеристики глубины комы:

Прекома 1 - резкая заторможенность, депрессия, периоды выпадения сознания, частичная

Прекома 2 - спутанность сознания, периоды отсутствия сознания, реакция только на окрик, дезориентация, психомоторное возбуждение

Кома 1 - отсутствие сознания и вербального контакта, рефлексы и болевая реакция сохранены

Кома 2 - отсутствие сознания, рефлексии, реакции на боль
3. Бак.исследование ликвора;

4. Выявление туберкулеза др. локазизаций;

5. Проба Манту с 2 ТЕ, диаскинтест.

6. ОАК; БХ крови(электролиты, глюкоза, кальций, фосфаты, натрий, креатинин, мочевина, печеночные пробы, осмоляльность плазмы), ОАМ.

7. Рентген ОГК+ черепа; МСКТ; МРТ ГМ.

8. Исследование глазного дна и наблюдение окулиста в динамике.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Критерии	Туберкулезный менингит	Серозный менингит	Гнойный менингит
Возраст	Преимущественно детский	Преимущественно молодой	Любой
Продромальный период	Длительный	Отсутствует	Отсутствует
Развитие	Подострое	Острое	Острое
Температура	37-38°С, только к концу повышается резко	37 - 38°С	39 - 40°С
Менингеальный симптомокомплекс	Выражен нерезко	Выражен ясно	Выражен резко
ЦСЖ	Прозрачная, опалесцирует	Прозрачная	Мутная, «гнойная»
Давление ЦСЖ	Повышено или норма	Чаще нормальное	Резко повышено
Белковые реакции	Положительные	Слабоположительные	Резко положительные
Белок ЦСЖ	Повышен, иногда более 3 г/л	Умеренно повышен	Повышен, как правило более 1 г/л
Плеоцитоз	Умеренный, исчисляющийся сотнями	Небольшой, десятки-сотни	Очень большой, до тысяч клеток в 1 мкл
Характер плеоцитоза	Превалируют лимфоциты	Лимфоциты	Нейтрофильный
Воспалительная диссоциация ЦСЖ	Белково-клеточная	Редко	Чаще клеточно-белковая
Содержание глюкозы в ЦСЖ	Понижено значительно	Норма	Понижение
Содержание хлоридов	Понижено	Норма	Понижение
Пленка фибрина	Имеется	Может быть	Отсутствует
Бактериоскопия мазка ЦСЖ	В пленке не всегда удается обнаружить МБТ	Возбудителей не обнаруживают	Присутствуют гноеродные бактерии
Посев мазка ЦСЖ	МБТ	Стерильный	Гноеродные бактерии
ОАК	Небольшой лимфоцитарный лейкоцитоз или лимфопения	Чаще не изменена	Полинуклеарный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Изменения вне нервной системы	Туберкулез других органов, милиарный туберкулез	Нет	Гнойный процесс в других органах (отит, общая инфекция и др.)
Продолжительность заболевания	6 - 8 месяцев	5 - 20 дней	Индивидуально различна
Исход	Выздоровление 75-95%	Обычно выздоровление	Часто выздоровление

---

Осложнения.

1. 
   Блокада субарахноидального пространства с нарушением проходимости ликворных путей (ограниченная и диффузная).
   
2. 
   Водянка головного мозга
   

50. Очаговый туберкулез легких: патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.

Очаговый туберкулез легких- форма туберкулеза, х-ся образованием на ограниченном участке легкого (1-2 сегмента) немногочисленных очагов, преобладанием продуктивного типа воспалительной тканевой реакции и малосимптомностью клинических проявлений.

Клинические формы:

- Свежий (мягкоочаговый);

- Хронический (фиброзно-очаговый);.

Патогенез: экзогенная суперинфекция (контакт с бактериовыделителем)+Эндогенная реактивация (обострение процесса в старых туберкулезных очагах) + Наличие неблагоприятных факторов снижающих резистентность организма, способствующих развитию иммунодефицита.

По Абрикосову: аэрогенное поступление => поражение внутридольковых апикальных бронхов =>эндобронхит =>

специф. панбронхит => на легочную ткань =>очаг.

Очаг Абрикосова – свежий очаг, характеризуется наличием зоны специфической бронхолобулярной пневмонии. Быстро отграничивается и образуется рубец.

Очаг Ашоффа-Пуля. Казеозный инкапсулированный очаг. Характеризуется значительно выраженной зоной казеоза и сформированной капсулой из эпителиоидных клеток

По Струкову: источник инфекции- остаточные посттуберкулезные изменения.

Морфология очагового туберкулеза:мукоидное, фибриноидное набухание капсулы старого очага, клеточная инфильтрация капсулы макрофагами, нейтрофилами, разряжение и разволокнение капсулы, т.е. капсула становится проницаемой. Проникновение клеток в казеоз и расплавление казеоза протеолитическими ферментами.

Клиническая картина (мягкоочаговый туберкулез):

1. 
   Синдром интоксикации (слабовыраженный); непостоянный субфебрилитет; пониженная работоспособность; недомогание; вегетососудистая дистония.
   
2. 
   Бронхо-легочный синдром: малопродуктивный кашель.
   
3. 
   Мокрота слизистая, редко слизисто-гнойная, в виде отдельных плевков.
   

Диагностика:

1. 
   Перкуторно и аускультативно – скудные данные;
   
2. 
   ОАК: ускорение СОЭ (незначительное), лимфоцитоз (относительный);
   
3. 
   Бак.исследование: МБТ обнаруживают редко (24%), при посеве;
   
4. 
   Проба Манту и Диаскинтест – положительные, нормергические.
   
5. 
   Рентген ОГК: локализация 1-2 сегмента (I,II,VI сегменты); ассиметричность при двустороннем поражении; преимущественно поражаются кортикальные отделы; очаги малой или средней интенсивности, средних и крупных размеров, хорошо очерчены, неправильной формы; полости распада небольшие, без перифокального воспаления. При распаде может быть появление дорожки к корню (слабо выраженная); сетчатый лимфангоит (в области поражения).
   

---

Очаговый туберкулез (критерии активности)

При обнаружении очаговых изменений при флюороосмотре необходимо установить активность процесса:

• 
  Отсутствие изменений при предыдущем флюороосмотре
  
• 
  Наличие бактериовыделения
  
• 
  Изменения воспалительного характера в гемограмме, биохимическом анализе крови
  
• 
  На R-грамме: нечеткость контуров очагов, размытость фона, наличие полости распада, дорожка к корню
  
• 
  Выраженная нормергическая и гиперергическая реакция на пробу Манту, Диаскинтест
  

Дифференциальный диагноз: пневмония;альвеолярный рак;ограниченный диссеминированный туберкулез.

.Лечение:Этиотропная терапия; дезинтоксикационная терапия; ГКС;Витамины;Гепатопротекторы; Иммуномодуляторы; Препараты, стимулирующие репаративные процессы (лидаза, лонгидаза); Физиолечение.

Исходы:

1) выздоровление – образование ограниченного пневмосклероза, немногочисленных плотных очагов.

2) прогрессирование (отказ от лечения, МЛУ, выраженный иммунодефицит) – трансформация в ИТЛ, кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез.
51. Инфильтративный туберкулез легких: патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Инфильтративный туберкулез – клиническая форма, характеризующаяся наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и частым наличием деструкции легочной ткани.

Патогенез:очаговый туберкулез →ослабление иммунитета, массивная суперинфекция, высокая вирулентность МБТ, дефекты в лечебной тактике →выраженная перифокальная воспалительная реакция вокруг очагов → инфильтративный туберкулез →прогрессирование (осложнения, кавернозный туберкулез) либо регрессирование (фиброзные очаги, пневмофиброз).

Типы инфильтратов:

1. 
   Бронхолобулярный инфильтрат
   
2. 
   Округлый инфильтрат
   
3. 
   Облаковидный инфильтрат
   
4. 
   Перисциссурит
   
5. 
   Лобит
   

Бронхолобулярный инфильтрат - самое минимальное проявление инфильтративного туберкулеза.

Развивается на фоне прогрессирования свежего очагового процесса; расположен по ходу апикальных бронхов. Клиника: малосимптомна. м/б интоксикация. Обычно случайно обнаруживают при Рентген ОГК.

---

---

Округлый инфильтрат - инфильтрат округлой или овальной формы до 3-5 см в диаметре. Клиника: острое или подострое течение (интоксикационный синдром); ОАК: лейкоцитоз (незначительный), со сдвигом влево, умеренное ускорение СОЭ. Физикально: только при появлении полости распада (скудные мелко- и среднепузырчатые хрипы). Рентген: округлое гомогенное фокусное образование, невысокой интенсивности. Может быть участок просветления (полость распада – 50%) – округлой формы, в центре.

Облаковидный инфильтрат - в основе инфильтрата лежит появление множества казеоных очагов, отличающихся по своей плотности от перифокальной зоны, что дает на рентгенограмме негомогенное затемнение. Начало острое, с продромальным периодом. Субфебрилитет (несколько недель) или фебрильная лихорадка, при распаде снижение температуры тела. Перкуторно и аускультативно - приглушение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, средне- и крупнопузырчатые хрипы

Рентген– неравномерное затемнение с участками уплотнения без резких границ.

Перисциссурит - краевой инфильтрат, треугольник. Локализуется по ходу добавочной междолевой щели. Является краевым инфильтратом (разновидность облаковидного инфильтрата). Рентген.: четкая нижняя граница, по ходу междолевой борозды, верхняя граница нечеткая, тень может иметь треугольную форму, вершиной связана с корнем, может быть полость распада(в верхних отделах инфильтрата).

Лобит - перисциссуритпрогрессирует и процесс захватывает всю долю легкого. При прогрессировании может перейти в казеозную пневмонию. Локализация справа (94%). Рентген: обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю легкого. Тень чаще негомогенная с наличием одиночных или множественных полостей распада и наличием очагов бронхогенного обсеменения легких.

Диагностика:

1. 
   кашель, кровохарканье
   
2. 
   анамнез
   
3. 
   рентгенологическое обследование
   
4. 
   реакция Манту, диаскинтест
   
5. 
   анализ мокроты
   
6. 
   бронхоскопия
   
7. 
   ОАК, ОАМ
   

Особенности лечения: этиотропное лечение;дезинтоксикационная терапия;витамины; антиоксиданты; гепатопротекторы;эндобронхиальное лечение;коллапсотерапия (при наличии полости деструкции).

Больных наблюдают в 1 группе диспансерного учета 1-2 года, затем в 3 группе – 1-2 года.

Исходы:

• 
  Благоприятный - рассасывание патологического процесса или образование плотных очагов, фиброза.
  
• 
  Неблагоприятный - туберкулема легкого, изолированный кавернозный или фиброзно – кавернозный туберкулез.
  

---

Смотрите также файлы

• Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение города москвы московский педагогический колледж.docx

• Щоденник із доклінічно.doc

• Таырыбы 1819 . аза.docx

• Определите понятия риск и неопределенность при информатизации.docx

• Учебное пособие посвящено появления светофора в мире.docx