ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 570
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Четвертый уровень: опишите, каким образом поведение пациента имеет смысл с точки зрения его предыдущего опыта или врожденных особенностей
Обозначьте возможные факторы, обусловившие реакции пациента. Например, поведение пациента, постоянно ищущего заверений в том, что терапия «идет хорошо», может быть валидировано такими словами: «если учесть непредсказуемость ваших родителей, нет ничего удивительного в том, что вы все время как на иголках и вам необходимо приободрение».
Пятый уровень: активно ищите обоснованиярациональности поведения пациента в данных условияхи говорите об этом
Находите все возможные причины, по которым поведение пациента можно назвать обоснованным, и не забывайте о невербальной валидации. Например, вы шли в кино с подругой, которую когда-то изнасиловали в переулке. Вы предложили срезать дорогу и пойти похожим переулком, чтобы не опоздать, но подруга сказала, что не пойдет, потому что ей страшно. Фраза «Не удивительно, что ты боишься, после того, что с тобой произошло; предложить это было бесчувствием с моей стороны» — это валидация четвертого уровня. Слова «Не удивительно, что тебе страшно, такие места небезопасны, давай лучше пойдем другой дорогой» — это пятый уровень валидации. Когда вы можете найти основания для валидации пятого уровня (ищите их с фанатичным рвением), используйте ее, а не четвертый уровень. Важно помнить, что именно вы в данных условиях можете быть источником инвалидизации. Например, пациенту требуется подбадривание. Психотерапевт может поискать причины, приведшие к тому, что он или она будит в пациенте чувство неуверенности, или же каким-то другим образом провоцирует у него реакцию в виде тревоги, что делает потребность в подбадривании разумной. Валидация с точки зрения прошлого (непредсказуемые родители), когда на самом деле есть некоторые аспекты в настоящем (неоднозначность поведения психотерапевта), вызывающие такую реакцию, воспринимается как крайне инвалидизирующая. («Да-да. Я знаю, что вы недовольны мной, но, может быть, поговорим о том, каким образом это напоминает вам о вашей семье?») Пятый уровень валидации похож на такие слова: «Такая реакция не настолько уж неправильная; а вот почему она имеет смысл сейчас, в данных обстоятельствах». Пятый уровень валидации — это антитезис патологизации. Вместо того, чтобы акцентировать внимание на том, что неправильно, вы находите то, что является эффективным, адаптивным и уместным в реакциях пациента в данных обстоятельствах.
Шестой уровень: будьте совершенно искренни
Действуйте таким образом, чтобы пациент чувствовал ваше уважение к нему как к личности и как к равному, а не ваше восприятие его как «пациента» или «расстройства». Лейте воду на мельницу его силы, а не уязвимости, ведите себя так, как будто предлагаете помощь близкому человеку или коллеге, которого цените и уважаете. Это объективно и непоколебимо — вы есть то, что вы есть, и я могу с этим справиться, и вы тоже можете с этим справиться. Психотерапевт валидирует скорее личность, чем какую-либо отдельную реакцию или поведенческий паттерн. Келли Уилсон (Wilson & Dufrene, 2009) описывает такое качество в виде восприятия пациента не как математического примера, а как заход солнца. Роджерс и Труа (1967) так описали подобное крайне искреннее отношение психотерапевта к своему пациенту: «В нем нет ничего показного, никакого «фасада», он — это его чувства и настрой, такие, какие они есть. При этом подразумевается элемент самоанализа: психотерапевт осознает испытываемые им чувства, он способен их переносить, они существуют в отношениях, и он проявляет их, когда это уместно. Это означает, что он непосредственно взаимодействует со своим пациентом, общаясь с ним как равный с равным. Это значит, что он остается собой, что он не отрицает себя» (стр. 101).
При том, что эмпатия и функциональная валидация должны оставаться на высоком уровне все время, пока проводится терапия, активная вербальная валидация для обеспечения корректирующей обратной реакции или уравновешивания патологизации проводится на высоком уровне на начальных стадиях терапии и используется менее активно ближе к более поздним стадиям. Например, родители Беттины были очень критичны и склонялись к наиболее патологизирующему объяснению поведения дочери. На начальных стадиях лечения психотерапевт предлагает Беттине противовес в виде объяснения того, почему ее поведение является обоснованным. Позднее он прогнозирует самовалидацию со стороны Беттины, уравновешенную критикой собственного поведения, как и умение видеть, что в нем является эффективным, а что — неэффективным.
КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВАЛИДАЦИЮ
ДЛЯ УСИЛЕНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
Эффективная эмоциональная регуляция требует комбинирования способности переживать и выражать эмоции (принятие эмоций) и способности активно регулировать эмоции (изменение эмоций). Лес Гринберг описывает это как «эмоциональную мудрость», понимание того, когда эмоция может изменить тебя, и когда ты можешь изменить эмоцию (2002, стр. 16).
Необходимое условие для принятия или изменения эмоции — это способность определять и обозначать эмоцию, а также понимать смысл информации, которую она несет. Если человек испытывает и нехватку валидации, и стойкую инвалидизацию, ему часто недостает такой способности (см. Ebner-Priemer и др., 2008). Умение корректно распознавать и обозначать эмоции и потребности требует того, чтобы родители или воспитатели надлежащим образом уделяли внимание этим эмоциям и потребностям. Например, двадцатипятилетняя девушка воспитывалась матерью-одиночкой, которая не могла справиться со своими собственными проблемами и была настолько зациклена на себе, что не уделяла должного внимания дочери (пациентке). Однажды психотерапевт заметил, что у пациентки пересохли губы и сказал: «Кажется, вы хотите пить; принести вам воды?». Пациентка никогда раньше не обращала внимание на ощущение, что губы пересыхают, и никогда не обозначала данное ощущение как «желание пить» (к тому же, она очень мало пила, даже во время принятия пищи).
Используя стратегии валидации, вы учите своего пациента различать и использовать свои переживания и эмоции (например: «Да, то, что вы чувствуете — это здоровая грусть, она вызвана тем, что вы потеряли нечто важное для вас»; «Да, чувство страха помогает вам избежать подобных ситуаций, потенциально для вас опасных»). Таким образом восстанавливается естественное, разумное, адаптивное использование собственных эмоциональных реакций для того, чтобы определять, что работает и что является эффективным. Например, в случае с Мией валидация помогает использовать гнев и его интенсивность в качестве сигнала, указывающего на возникновение препятствий, мешающих удовлетворению потребностей или достижению целей, а затем для принятия решения относительно того, следует ли наносить ответный удар (поддаться порыву к действию, диктуемому гневом) или проверить факты, касающиеся угрозы, и изучить обстановку, чтобы найти пути для достижения целей или удовлетворения потребностей. Стратегии валидации также могут использоваться в качестве спонтанного употребления техники экспозиции для того, чтобы усилить способность пациента переживать и принимать эмоции, а также применяться для того, чтобы изменить эмоцию, провоцируя возникновение более адаптивной реакции.
Использование валидации как спонтанной экспозиции: принятие первичных эмоций
Как было сказано в первой и второй главах, биосоциальная теория утверждает, что пациенты усвоили, что выражение обоснованных потребностей, эмоций, мыслей и прочих естественных и искренних первичных реакций влечет за собой инвалидизацию. Поскольку такие склонности и реакции стойко инвалидизировались, человек научился избегать собственного искреннего первичного поведения. В стойко инвалидизирующем окружении вырабатывается условный рефлекс, связанный с переживанием чувства страха, в результате чего мы не только избегаем объект страха (инвалидизация), но и переживания каких-либо частных событий (мыслей, ощущений, эмоций и т.д.), способных привести к инвалидизации. Мы становимся чрезвычайно сенсибилизированными ко всем раздражителям, имеющим какое-либо отношение к инвалидизации и фобически боимся собственных обоснованных, естественных реакций. Позволение себе реагировать естественно часто вызывает такой же эффект, как падение паука на колени человека, страдающего арахнофобией. За нашими собственными первичными эмоциями — обоснованными первыми всплесками реакций — немедленно следует избегание, то есть, вторичная реакция, завершающая или изменяющая первичную реакцию. Избегание может быть очень незаметным. Например, мы чувствуем легкую невнимательность в психотерапевте во время того, как мы о чем-то говорим, поэтому вместо того, чтобы рассказать то, что собирались, делимся менее рискованной информацией о себе. Мы чувствуем раздражение по отношению к нашему партнеру, не осознавая более уязвимую первичную реакцию грусти или стыда, которую мы быстро подавили. Избегание также может быть более очевидным, таким как диссоциация во время сессии или умышленные самоповреждения.
Такие проблематичные эмоциональные реакции и паттерны избегания могут возникать, когда вы валидируете или инвалидизируете реакции пациента. Таким образом, в своей работе вы можете руководствоваться принципами экспозиционной терапии. Как и при более формализованном применении экспозиции и предотвращения реакции, вам следует определить конкретные раздражители, вызывающие проблематичную эмоцию (эмоции), а также выяснить, какие модели поведения используются для их избегания. Затем вы постепенно формируете более интенсивное переживание эмоций и их выражение, используя экспозицию раздражителя и предотвращение реакции. Со временем в результате такой спонтанной экспозиции пациент обучается переживать и выражать обоснованные реакции с меньшей дестабилизацией и снижением частоты применения поведения избегания. Легче всего рассмотреть реакции данного процесса с помощью клинического примера.
Однажды во время сессии ваш пациент рассказывал о чем-то важном, что произошло в течение последней недели, и во время разговора его эмоциональное состояние резко изменилось, и он выглядит пристыженным. Произнеся еще несколько предложений, он категорично заявляет, что совершенно не продвигается вперед, что он — обуза для вас, что вы зря тратите на него время. Он выглядит отстраненным и завершает свою речь следующими словами: «В конце концов, над чем мы здесь вообще работаем?».
Первые пять раз, когда подобное случалось, вы отвечали непосредственно на заданный вопрос. Возможно, вы имели неоднозначные предположения о том, что происходит, смутное ощущение, что ему стыдно. Вы пытались снизить его чувство стыда, объясняя, что достижение изменений часто бывает медленным, сложным процессом, и это нормально. Вы отвечали: «Будет ли полезно заново пересмотреть наши цели и попробовать разобраться, каким образом сегодняшняя сессия помогает нам достичь их?». Сейчас, в шестой раз, вы осознаете, что данный сценарий повторяется снова и снова. Ваши попытки приободрить пациента и валидировать прогресс, кажется, не дают никакого результата.
Сегодня, руководствуясь идеями о выработке условного рефлекса в связи с переживанием чувства страха и использовании экспозиционной терапии, первое, что вы хотите сделать — оценить, что спровоцировало резкую смену настроения пациента, предполагая, что в данном случае проявляется ставший привычным паттерн избегания. Возможно, стыд является вторичной реакцией, следующей за некой первичной реакцией. Вы спрашиваете у пациента: «Что-то случилось только что? Мы говорили об X, затем я сказал Y, и затем вы почему-то резко оказались в состоянии безнадежности. Мы можем вернуться назад? Когда я сказал Y, как это повлияло на вас?». Микросекунда за микросекундой вы прослеживаете переживания пациента, используя анализ поведенческой цепочки для того, чтобы определить контролирующие элементы проявления эмоциональной дисрегуляции во время сессии. Вы узнаете, что в начале сессии он был рад вас видеть. Резкая смена настроения произошла тогда, когда вы неверно поняли нечто важное, сказанное им. Сначала вспыхнула первичная эмоция — ощущение боли от того, что его не понимают. Затем он немедленно осудил себя за эту боль, и возникло чувство стыда и унижения в связи с тем, что он нуждается в вашем понимании. Эти ощущения переросли в яростный поток самоинвалидизации (мысль «Ты ведешь себя как гребаный младенец; бездонная бочка, тебе все мало»), направленный на собственную инфантильность и слишком сильную реакцию. Затем агрессия была направлена на психотерапевта, поскольку первичная реакция не получила необходимой ответной реакции, а также на себя — в виде избегания болезненных, уязвимых эмоций. Пациент выглядел отстраненным, был раздражен в связи с тем, что он не мог сконцентрироваться и был зол на вас, поскольку не происходило ничего, что улучшило бы ситуацию. Вы предполагаете, что раздражитель в виде неправильного понимания вами его слов вызвал поток вторичный реакций, выполняющих функции избегания дискомфорта, вызванного