ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 561
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, но мне бы хотелось в этом разобраться… (Блокирует избегание и ориентируетЛару на более тесное сотрудничество и понимание паттерна.)
ЛАРА: Вы иначе на это смотрите.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, такое ощущение, что мысль об одиночестве настолько пугает вас, что вам приходится говорить «но меня зовут на свидания…». Это трудно — уделить внимание тому факту, что вы, возможно, будете одиноки. Возможно, вы будете чувствовать себя одинокой.
ЛАРА: Да, но это же не навсегда.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Может быть и так. Но вы понимаете, о чем я говорю? Я пытаюсь…
ЛАРА: Сделать так, чтобы я приняла тот факт, что чувствую себя одинокой.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И причина этого заключается в том, что... Мне кажется, это вы очень боитесь этого.
ЛАРА: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И это начинает провоцировать все эти мысли и модели поведения, вроде звонков Нилу. Когда мы чего-то боимся, необходимо стать с предметом страха лицом к лицу, чтобы справиться с этим. Иногда это и правда хорошо — говорить себе, что все это не навсегда, и что-то изменится. Но сейчас я хочу, чтобы вы этого не делали. Я хочу, чтобы вы просто пережили ощущение одиночества и всего, что с этим связано. Чтобы убедиться, что вы можете справиться с этим и идти дальше, не испытывая необходимости убегать и прятаться от таких вещей.
ЛАРА: Хорошо.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, прямо сейчас Нил не является частью вашей жизни. (Возобновляет обращение краздражителю в виде чувства одиночества и поощряет его переживание.)
ЛАРА: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И у вас никого нет. Даже если кто-то зовет вас на свидания, нет никого, кто действительно знал бы вас, кому бы вы действительно были небезразличны, и, возможно, и не будет…
ЛАРА: Ну, есть Марио.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, но он женат.
ЛАРА: И он просто друг.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, друг — так что это немного другое. (Психотерапевт сноварассматривает одиночество как ключевую эмоцию, поэтому опять подчеркивает раздражители, связанныес одиночеством, чтобы помочь пациентке лучше различать эмоции.)
ЛАРА: Хотя мне иногда так кажется, это на самом деле по-другому...
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, когда вы думаете об одиночестве, это влечет за собой множество утверждений относительно…
ЛАРА: Моей ценности.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И какие же чувства возникают в связи с этим?
ЛАРА: Еще одни неудавшиеся отношения.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: «Еще одни неудавшиеся отношения», «Я не могу…» — что? (Попыткапровести дальнейшую оценку того, что является наиболее болезненным и избегаемым.)
ЛАРА: Нет, я не должна так думать. (Самоинвалидизация.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Нет, подождите секундочку. Вы должны так думать прямо сейчас, потому что именно эти мысли приходят вам в голову. (Пятый уровень валидации.)Так что вы продолжаете пытаться… Обычно вы делаете именно это? Вы говорите: «Я не должна так думать, и…». (Начинает обращать внимание пациентки на то, каким образом данные вторичные реакции используются для избегания.)
ЛАРА: Ну, если я начинаю думать какие-то отчаянные мысли, я почувствую отчаяние...
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно.
ЛАРА: Я не хочу так думать. Это будет тянуть меня вниз. (Хочет избежать отчаяния,первичной дезадаптивной эмоции, чрезвычайно сложной для нее, являющейся звеном, ведущим кумышленному самоповреждению и суицидальному поведению. Другими словами, «знай своего пациента».)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно, и я думаю, что то, что мы сделаем — это исправим данную ситуацию.
ЛАРА: Почему?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Потому что мы подвергаем вас действию ощущений, возникающих в связи с данными мыслями. Ощущения приходят и приходят, потому что вы твердите вещи вроде «Я не должна так думать», но проблема заключается в том, что вы думаете так. Так что выход — не говорить «Я не должна так думать». Я хочу сказать, что вы не хотите допускать безнадежных мыслей и потому топчетесь на месте. Но у вас есть эти эмоции, которые являются результатом потери, они вызваны не только мыслями, мысли возникают для того, чтобы справиться с этим. (Пятый уровень валидации.)
ЛАРА: Вроде «Я не должна чувствовать это».
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да.
ЛАРА: У меня не должно быть чувства потери.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Мне бы хотелось остановиться на одной мысли, которая для вас действительно имеет большое значение: «Я ничего не стою». Что вы чувствуете, когда вам начинаете думать обо всем этом? (Снова мягко фокусируется на эмоциональном переживании.)
ЛАРА: Стыд.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Стыд. Вы чувствуете это прямо сейчас, когда мы говорим об этом?
ЛАРА: Да, я ощущаю чувство стыда и вины.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, давайте сконцентрируемся на ваших ощущениях. Мы знаем, что Нил вызвал множество подобных ощущений. Это само собой разумеется.
ЛАРА: Я просто так привыкла к чувству стыда, я упрекаю себя, осуждаю себя. Например, когда на днях я ему позвонила, а потом начала думать о том, что это унижает меня. Если так все плохо, зачем я ему звоню? Это сумасшествие.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Подождите, ведь это то, что происходит, верно? Это происходит прямо сейчас. Вы почувствовали себя одинокой и позвонили ему, затем осудили себя. Разве вы могли сделать что-то иначе? Давайте просто примем это: вы не должны были звонить Нилу.
ЛАРА: Я могла сказать себе: «Значит, я позвонила Нилу. Это не конец света. Я сделала ошибку». Я читала о рационально-эмотивной терапии.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И похоже на то, что вы практиковали нечто вроде этого. Когда я пыталась добиться того, чтобы вы не избегали эмоций, вы возвращались назад с помощью мыслей, вроде бы направленных на то, чтобы изменить эмоцию. Так что это похоже на навык, которым вы обладаете. Вам нужно все же быть осторожной и использовать этот навык разумно. Не пытайтесь все время быстро подавлять свои эмоции. Разве что в тех случаях, когда вам действительно нужно их быстро подавить — когда вам нужно идти на работу, например. Есть ли возможность того, что вы не будете отрицать эмоции? Наподобие того, что вы только что сказали: «Значит, я позвонила ему. Я сделала ошибку». Я могу не говорить об этом.
ЛАРА: Вы не должны расстраиваться из-за этого (Самоинвалидизация).
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Но вы расстраиваетесь. Обратите внимание, это то, о чем вам действительно нужно позаботиться в том, что касается ваших мыслей. Вы не хотите отрицать свои ощущения тогда, когда они происходят. Так что, может, вместо этого попробуем вот что. (Обращает внимание на то, сколько времени осталось до конца сессии, понимает, что переживание эмоций и их выражение в этот раз было очень интенсивным для данной пациентки и сейчас хочет помочь ей более активно регулировать свои переживания, подготавливая ее к окончанию сессии.)Расстроены ли вы, есть ли у вас чувство вины? Да? Вы не хотите отрицать эти ощущения. Вы можете немного успокоить себя такими словами: «Хорошо, я чувствую себя виноватой из-за этого, у меня множество эмоций, и это совершенно нормально, это тяжело, но это нормально. Я могу справиться с этим, чувствовать то, что я чувствую, и как следует о себе позаботиться». Давайте посмотрим, как вы сейчас можете различать и описывать свои эмоции, хорошо? А еще нужно разобраться в том, как вы можете отрицать свои переживания, и как — успокоить себя. Давайте составим план на сегодняшний день, который поможет вам не подавлять эмоции и не избегать их, хорошо? (Предлагает навыки, которые заменят самоинвалидизацию и способствуют переживанию эмоций с одновременным модулированием их интенсивности.)
В данном примере психотерапевт использует стратегии валидации для того, чтобы усилить способность пациентки регулировать эмоции. Диалог начинается тогда, когда пациентка испытывает боль и гнев. Используя валидацию в качестве спонтанной экспозиции, психотерапевт помогает пациентке переживать и выражать первичную эмоцию грусти, а затем — одиночества, и блокирует привычное использование самоинвалидизации пациенткой для того, чтобы справиться со слишком сильными эмоциями. В диалоге также присутствуют стратегии изменений (о которых шла речь в третьей главе), используемые для микроориентирования.
Психотерапевт также меняет тему разговора для того, чтобы определить, может ли задача первостепенной важности (трудности на работе) требовать внимания прямо сейчас, но решает, что работа над принятием пациенткой сложных эмоций и помощь в практике в течение данной сессии лучшим образом помогут избежать кризиса, вызванного привычным для пациентки методом избегания болезненных эмоций.
В целом, когда пациент дисрегулирован, я валидирую важность проблемы,
сложность задачи, эмоциональную боль, ощущение потери контроля, разумность целей пациента, и особенно — его точку зрения и понимание ситуации, в которой он находится. Не забывайте искать то, что обосновано; «знайте своего пациента»; валидируйте то, что обосновано; инвалидизируйте необоснованное, а также валидируйте на наиболее высоком возможном уровне соответственно уровням валидации, обозначенным Линехан.
Точная валидация при работе с людьми, крайне чувствительными к инвалидизации, может быть трудной, и, следовательно, является одной из наиболее важных способностей, которые следует развивать ДПТ-терапевту. В ДПТ вам нужно балансировать между стратегиями валидации, ориентированными на принятие, и стратегиями, направленными на изменения, чтобы найти подход к существующей уязвимости пациента, когда вы доброжелательно требуете от него необходимых изменений. Формирование позиции, при которой одновременно держатся в уме противоречивые на вид элементы — вот чему уделяется внимание в следующей главе, посвященной диалектике. Диалектика помогает психотерапевту развивать способность к балансировке, что необходимо для того, чтобы переносить сильную боль, испытываемую нашими пациентами, а также переносить понимание того, что мы иногда непреднамеренно или неизбежно усиливаем эту боль, даже когда помогаем пациенту измениться, чтобы облегчить его страдания.
ГЛАВА 5
Диалектическая позиция и стратегии
Баланс между принятием и изменениями
Подлинная культура духа проверяется способностью одновременно удерживать в сознании две прямо противоположные идеи и при этом не терять другой способности — действовать. Ну, скажем, необходимо понимать, что положение безнадежно, и вместе с тем не отступаться от решимости его изменить.
Ф. Скотт Фицджеральд, «Крушение» (1936)
Когда у пациента сложные, угрожающие жизни проблемы, вызывающие сильные эмоции, от психотерапевта требуется умение мыслить ясно в чрезвычайных обстоятельствах. Но сталкиваясь со сложной или неоднозначной ситуацией, когда на карту поставлено многое, мы цепляемся за уверенность в старых шаблонах и становимся психологически менее гибкими. Пациент и психотерапевт оказываются в разных окопах, и начинается силовое противоборство.
Диалектическая позиция и диалектические стратегии в ДПТ предоставляют практические рекомендации относительно того, как восстанавливать и сохранять психологическую гибкость и равновесие, чтобы достижение терапевтического результата стало возможным. В ДПТ подчеркивается отсутствие ограничений, равновесие и применение навыков, что связано с изучением философии и практики Дзэн Маршей Линехан; на самом деле, диалектическая поведенческая терапия едва не получила название Дзэн-поведенческой терапии (Линехан, частные беседы, 1990). Данный третий и последний комплекс основных стратегий ДПТ предполагает способность противиться чрезмерному упрощению и выходить за рамки бесполезных или рискованных компромиссов для того, чтобы найти действительно продуктивное сочетание способов решения проблемы и валидации, рационального восприятия и эмоциональности, принятия и перемен.
Психотерапевт является «диалектическим» или «ведет себя диалектически» с помощью двух способов. Во-первых, он или она занимает диалектическую позицию, воспринимая такую картину мира, в которой он или она может одновременно полностью принимать пациента таким, какой он есть, как и ситуацию, существующую на данный момент, и безотлагательно двигаться к достижению изменений. Он или она воспринимает поляризацию как нечто естественное, понимая, что реалистичное понятие истины формируется в результате поиска того, что является обоснованным в каждом элементе, и в окружающей обстановке в целом. Психотерапевт отталкивается от и возвращается к диалектической позиции, когда процесс терапии заходит в тупик, чтобы разобраться в неопределенности и конфликте и отреагировать соответствующим образом. Во-вторых, он или она использует определенные стратегии диалектически. К таковым относятся стратегии, направленные на изменения, и стратегии валидации, описанные в третьей и четвертой главах, а также ведение пациента в плане стиля деятельности и конкретные диалектические стратегии, о который пойдет речь дальше. Возвращение к диалектике, как к позиции, так и к стратегиями, снова и снова, поможет вам сохранять гибкость и живость ума.