ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 558
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диалектика эмоциональной регуляции
В отношении эмоциональной регуляции ДПТ предлагает диалектическую цель. Пациент обучается навыкам по изменению эмоций, а также учится принимать эмоции такими, какие они есть. В теории, данные позиции кажутся взаимоисключающими — противоречивое пояснение того, как реагировать на собственный опыт. Но если мы проанализируем наши действительные переживания, в этом не окажется ничего парадоксального. В наиболее сложные моменты нашей жизни часто требуется как снижение (изменение), так и разумное переживание (принятие) наших эмоциональных реакций.
Рассмотрим клинический пример. Пациентка переживает болезненный развод, опека над ее двухлетней дочерью досталась бывшему мужу. Его адвокат добился этого, сообщив о ее неоднократных госпитализациях в психиатрическую больницу и суицидальных попытках. Для пациентки это было очень унизительно, и таким образом ее недавний терапевтический прогресс оказался перечеркнут. Любому человеку будет мучительно потерять опеку над своим ребенком, особенно если основанием для этого стали его собственные проступки. Тем не менее, в данном случае эмоции пациентки были неослабевающими и всепоглощающими. Она сходила с ума от боли. Контакт с бывшим мужем, как в реальной жизни, так и в воображении, производил эффект, подобный тому, который повлечет за собой поднесение горящей спички к канистре с бензином. Ее боль приводила к ярости и мечтам о мести. Она ненавидела себя, будучи уверенной, что его обвинения в том, что она плохая мать, правдивы, и ее дочери будет лучше без нее. Она рыдала, убитая горем, каждый раз, когда думала о том, как жить дальше, не видя каждый день свою дочь рядом с собой. Ей хотелось сдаться и отказаться от посещений дочери, потому что она не могла выносить эту боль. Она часами сидела в оцепенении и молчала.
Тем не менее, у нее оставалось мало времени, чтобы разобраться в своих ощущениях и определиться в будущих действиях, поскольку суд потребовал урегулирования спора с участием посредника, чтобы определить ее привилегии относительно посещения дочери. Чтобы установить доверие и добиться наилучших условий для посещений, пациентке необходимо продемонстрировать свою дееспособность.
Такие эмоционально сложные взаимодействия с судом и бывшим мужем привели ее мысли в полный беспорядок. Но если она проявит хотя бы намек на эмоциональную дисрегуляцию, ее бывший муж использует это против нее. Ее цели в данной ситуации требовали надежной эмоциональной регуляции. Основываясь на анализе поведенческих цепочек, психотерапевт и пациентка определили чувство стыда как первичную эмоцию, ведущую к наиболее проблематичному реагированию. Особенно это касалось тех случаев, когда пациентке говорили, или она сама думала о том, что она «плохая мать». Во время одной из сессий пациентка и психотерапевт решительно взглянули на то, насколько данное утверждение правдиво: то есть, пациентка перечислила все, в чем она потерпела неудачу относительно воспитания дочери и соответствия собственным стандартам. Психотерапевт, как было описано в предыдущей главе, использовал стратегии валидации для проведения спонтанной экспозиции, чтобы она могла переживать чувство стыда, не пытаясь избежать его с помощью проблематичных вторичных реакций. Валидация также вызвала адаптивную эмоцию:
причина ее боли и стыда заключалась в том, как сильно она любила дочь и хотела для нее лучшего, как сильно она хотела быть хорошей матерью. Психотерапевт и пациентка отработали на практике ДПТ-навыки полного принятия, глядя на причинно-следственные связи, сформировавшие все условия, приведшие к тому, что как мать она терпела неудачи, не пытаясь приукрасить тот вред, который пациентка причинила ребенку. С помощью психотерапевта пациентка пережила трансформацию стыда в искреннее сожаление, а также в здоровые порывы изменить ситуацию и загладить вину. Она нашла причину для гордости в том, как упорно она использовала терапию для того, чтобы измениться и принести своей дочери что-то хорошее.
Пациентка также боролась с чувством ярости по отношению к мужу. В данном случае психотерапевт помогал пациентке ослаблять гнев и спокойно относиться к раздражителям, провоцирующим его возникновение, чтобы избежать физической или вербальной агрессии по отношению к мужу или его собственности (что в прошлом случалось неоднократно). Например, друзья пациентки преданно стали на ее сторону и разжигали ее гнев такими вещами, как, например, использование портрета мужа в качестве мишени для игры в дартс, плетение интриг для того, чтобы испортить его репутацию на работе и бесконечные разговоры о том, как нечестно он себя ведет. Перед заседанием с участием посредника пациентка заручилась поддержкой друзей, попросив их вести себя с ней иначе: они говорили об обстоятельствах в полностью неосуждающей, сдержанной манере, либо же избегали данной темы и уделяли внимание тем сферам, в которых пациентка выстраивала новую жизнь.
Далее, пациентка и психотерапевт определили две вещи, совершаемые ее мужем, которые наиболее провоцировали у нее приступы гнева, и попрактиковали навыки, когда психотерапевт представлял данные раздражители, а пациентка сознательно начинала дышать спокойнее, чтобы взять себя в руки. Она делала вдох, считая до трех, задерживала дыхание и считала до двух, затем выдыхала воздух, считая до пяти, медленно и полностью, делала паузу, считая до двух в конце выдоха. Делая это, она активно представляла, как собирает все мысли и эмоции, касающиеся данной ситуации, и складывает их в коробку, мягко говоря, что «потом подумает об этом». Она практиковала данное упражнение и полное принятие чувства стыда за себя, глядя на портрет мужа, где он держит на руках их дочь. Она раз за
разом прятала фотографию в конверт, а потом доставала, чтобы снова смотреть на нее и практиковаться. Пациентка обучалась тому, как контролировать свое внимание, чтобы быть способной более тесно контактировать с раздражителями. Она также училась отвлекаться от раздражителей, чтобы снизить интенсивность вызываемых ими эмоций. С диалектической точки зрения, оба подхода являются обоснованными, и концентрация внимания помогала пациентке уметь распознавать, когда та или иная стратегия способствовала или не способствовала достижению ее целей в конкретный момент.
Диалектическая воздержанность
Диалектическая воздержанность — это еще одна типичная цель в ДПТ, объединяющая в одну точку зрения два на вид взаимоисключающих элемента. Психотерапевт просит пациента принять решение отказаться от проблемного поведения (например, употребления наркотиков или умышленного нанесение себе телесных повреждений) немедленно и навсегда, без исключения. Психотерапевт твердо и бескомпромиссно настаивает на полной воздержанности, в любой момент времени. Пациенту следует дать понять, что возвращение к проблемному поведению будет катастрофичным. В то же время, в случае возникновения рецидива психотерапевт занимает неосуждающую позицию и помогает найти подход к их дальнейшему предотвращению.
Как и в стратегии предотвращения рецидивов Марлатта (Marlatt and Donovan, 2005), следует руководствоваться намерением свести к минимуму «эффект нарушения воздержания». После рецидива нас часто преследует сильные негативные эмоции и мысли (например: «Какая от этого польза? Я уже все испортил. С тем же успехом я мог бы и так все это делать»), способные помешать возвращению к воздержанности. В случае возникновения рецидива психотерапевт, используя диалектический подход, помогает пациенту определить факторы, спровоцировавшие его, чтобы разработать план по предотвращению таких срывов в будущем. Затем психотерапевт говорит о необходимости перейти к полному воздержанию.
Диалектическая воздержанность похожа на передвижение по обледеневшей тропинке к безопасному месту, когда человек попал в метель. Если вы остановитесь, вы умрете. Любой промах может быть опасен для жизни. Поэтому вся ваша энергия должна быть направлена на то, чтобы оставаться на ногах и продолжать двигаться. Упав, вы встаете, и снова используете все свои силы для того, чтобы идти вперед и не падать. Если вы хирург, то же можно сказать и об оперировании сосудов. Все ваше внимание сконцентрировано на том, чтобы действовать безупречно; сделав ошибку, вы немедленно исправляете ее. Затем все ваше внимание возвращается к выполнению задачи.
ДИАЛЕКТИЧЕСКОЕ СОГЛАСОВАНИЕ СТРАТЕГИЙ
Диалектическое использование стратегий помогает двигаться дальше, если терапия зашла в тупик. Уже говорилось о том, как стратегии валидации диалектически уравновешиваются такими поведенческими стратегиями, как ориентирование, подготовка пациента к лечению, анализ поведенческих цепочек
и способов решения проблем. Оставшиеся три комплекса стратегий используются диалектически для того, чтобы избежать жесткой поляризации: стилистические стратегии, ведение пациента и другие специальные диалектические стратегии. Стилистические стратегии предлагают практическое применение принципов диалектики, проявляющееся в том, как психотерапевт общается с пациентом, сохраняя равновесие между теплым взаимодействием и непочтительным противостоянием. Стратегии ведения пациента относятся к тому, как психотерапевт помогает пациенту ориентироваться в его или ее социальной среде, балансируя между консультированием пациента и непосредственным вмешательством в дела пациента в его интересах в определенных случаях. Точнее говоря, диалектические стратегии нацелены непосредственно на поляризацию. В каждом случае целью является создание необходимого сочетания принятия уязвимости пациента и изменениями, признающими силу пациента.
Стилистические стратегии: взаимодействие и непочтительность
В ДПТ психотерапевт балансирует между двумя стилями общения: взаимодействующим и непочтительным. Взаимодействующий стиль общения подчеркивает принятие. Психотерапевт чувствует нюансы в поведении пациента, серьезно относится к его проблемам и непосредственно реагирует на них, а не пытается истолковать некий латентный смысл. Если пациент задает психотерапевту вопросы личного характера, он, используя взаимный стиль общения, вероятно, сообщит определенную информацию о себе, тепло взаимодействуя с пациентом, и искренне ответит на вопрос. Взаимный стиль может также использоваться, чтобы спокойно уклониться от ответа, основываясь на профессиональный или личных пределах психотерапевта. Такой стиль предполагает, что психотерапевт может сообщать информацию о себе, чтобы помочь пациенту понять, как его поведение влияет на психотерапевта, чтобы моделировать или валидировать данную модель поведения. Подобное стратегическое общение может улучшить терапевтические отношения, нормализовать переживания пациента, смоделировать способ построения адаптивного и дружеского поведения (Goldfried, Burckell, & Eubanks-Carter, 2003), продемонстрировать искренность (Robitschek & McCarthy, 1991), выровнять влияние в терапевтических отношениях (Mahalik, Van Ormer, & Simi, 2000), улучшить терапевтические отношения и сделать их более похожими на отношения пациента с другими людьми, таким образом облегчая перенесение изученных навыков в его каждодневную жизнь (Tsai и др., 2008).
Тем не менее, взаимодействующий стиль общения сам по себе, а также сдвиг в сторону данного стиля может завести в тупик. Когда угрюмый пациент, уже несколько раз рассказавший историю своих бед, ходит к психотерапевту, который просто перефразирует слова пациента в его монотонном стиле, велика вероятность, что настроение пациента останется таким же или ухудшится. Пациент с очень сильными эмоциями часто сталкивается с тем, что другие люди ходят вокруг него на цыпочках, чтобы предупредить или ослабить его эмоциональность. Следовательно, пациент никогда не получает нужной ему обратной связи о проблемах. По этим причинам взаимодействующее общение следует уравновешивать с помощью непочтительного стиля, делающего акцент на изменениях. Непочтительное общение включает в себя использование юмора или перефразирование слов пациента нестандартным или странным образом. Также оно включает в себя следующее: «залезание к черту на рога», колебания интенсивности эмоционального тона или речи, выражение бессилия или всемогущества, использование дерзкого тона, утверждение, что пациент является обманщиком. Залезть к черту на рогаозначает, что психотерапевт прямолинейно и спокойно говорит о том, чего другие избегают. Например, сказать женщине, которая режет себя, когда ее муж грозится ее бросить: «Послушайте, если вы будете резать себя и оставлять весь пол в ванной в крови, это разбивает все надежды на построение отношений с вашим мужем». Или сказать новому пациенту: «Учитывая, что вы нападали на двух из трех ваших последних психотерапевтов, давайте начнем с того, что привело к этому, и что нужно сделать, чтобы со мной этого не случилось. Вам от меня не будет пользы, если я буду вас бояться».
Психотерапевт может изменять интенсивность тона. Только что он противостоял пациенту, споря с ним, затем неожиданно меняет тон и смеется: «Знаете, этот момент не настолько уж однозначен, как я надеялся». Пациент с высокой степенью суицидального риска знает, что должен сохранять активность на выходных, чтобы избежать долгих промежутков неорганизованного времени. Они с психотерапевтом начали активное обсуждение проблемы, пытаясь найти пути ее решения. Когда психотерапевт становится более активным, пациент становится более пассивным. С удивительной последовательностью пациент критикует каждую идею, называя ее неосуществимой или слишком неудобной. Оказавшись в тупике, психотерапевт может сменить интенсивность, наклонившись вперед в кресле и требовательным, спокойным голосом сказав: «Это вопрос жизни и смерти. Ваша жизнь рушится. Если мы не найдем способ, который поможет мне выиграть в этой борьбе за то, чтобы вы проявили активность, вы можете умереть». Также в этой же ситуации психотерапевт может