Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

Предпочтительными являются блокаторы РААС и дигидропиридиновые АК [
263
,
264
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии: Хотя противоопухолевая терапия имеет очевидный приоритет, следует рассмотреть возможность ее прерывания в случаях чрезмерно высоких показателей АД, несмотря на многокомпонентную терапию, при наличии симптомов, обусловленных АГ, или при развитии ССС,
требующего немедленного снижения АД [
263
,
264
].
3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска
- Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 1,4 ммоль/л или его снижение на >= 50% от исходного
[
265
-
267
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
- Пациентам с АГ и высоким СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 1,8 ммоль/л или его снижение на >= 50% от исходного [
266
,
267
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
Комментарии. У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 3,0 ммоль/л. У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 2,6 ммоль/л.
- Пациентам с АГ с целью вторичной профилактики СС событий рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах
[268]
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
- Пациентам с АГ не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики при отсутствии ССЗ в связи с недоказанными преимуществами данного вмешательства в отношении снижения СС риска
[268]
ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР A, УДД 1)
4. Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз
Гипертонический криз (ГК) - состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени)
ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии
[269]
. При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД
[270]
. Можно выделить следующие типичные проявления гипертонических кризов:
- Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 50 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

в 15% случаев)
[271]
, ОСН, острому ухудшению функции почек [
272
-
275
].
- Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН.
- Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ.
- Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.
Ранее использовавшийся термин "неосложненный гипертонический криз", описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях
[276]
, в настоящее время не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД
обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным выше. У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль цифр АД до достижения целевых значений.
- Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии
[22]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра.
- Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом рекомендуется проводить не позднее 10
минут от момента поступления в стационар
[22]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
- ЭКГ рекомендуется проводить при ГК не позднее 15 минут от момента поступления в стационар
[22]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает фундоскопию, ЭКГ, общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов,
ЛДГ, гаптоглобин, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста. Специфическое обследование по показаниям может включать определение тропонина, МВ-КФК, НУП, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ,
КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек, исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин)
[269]
- При ГК терапию антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно рекомендуется проводить не позднее 15 минут от момента поступления в стационар [
22
,
278
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)
Комментарии. При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения. Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 51 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

привести к осложнениям
[277]
У пациентов со злокачественной АГ можно рассмотреть осторожное пероральное назначение иАПФ, БРА или ББ, так как почечная ишемия приводит к активации РААС. Лечение следует начинать с очень низких доз в условиях стационара, поскольку такие пациенты могут быть очень чувствительны к данным препаратам.
Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:
- Вазодилататоры:
- нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);
- нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии).
- ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности);
- ББ (метопролол предпочтителен при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
- диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой недостаточности);
- альфа-адреноблокаторы (урапидил);
- нейролептики (дроперидол).
- В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с врачом-неврологом, индивидуально для каждого пациента
[22]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Пациенты с инсультом требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга.
- В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на
25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар
[22]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД [
270
,
278
]:
- У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20 - 25% от исходного в течение нескольких часов.
- У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20 - 25% от исходного.
- У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.
- У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение САД ниже
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 52 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

140 мм рт. ст.
- У пациентов с расслоением аорты рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт.
ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин.
- У пациенток с эклампсией и тяжелой преэклампсией или HELLP-синдромом рекомендовано немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.
Пациенты с ГК являются группой высокого риска [
279
,
280
] и должны быть скринированы на наличие вторичной АГ. Выписка из стационара осуществляется при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне перорального приема препаратов. Наблюдение в амбулаторных условиях следует проводить хотя бы раз в месяц до достижения целевого АД. Далее рекомендуется длительное регулярное наблюдение специалистом.
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.
4. Реабилитация
- Для всех пациентов с АГ рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающий в себя рекомендации по достижению целевого АД, самоконтролю АД,
повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса
[287]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2)
- С целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам с АГ
рекомендованы, по крайней мере, 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности [
281
,
300
-
301
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Умеренная физическая нагрузка - это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка та, при которой через 30 минут появляется усталость
[281]
. Во время проведения физических нагрузок обязателен контроль АД.
5. Профилактика
Динамическое наблюдение - чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи пациентам с АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней.
При стабильном течении АГ приемлемой альтернативой визитам в медицинское учреждение могут быть ДМАД [
292
,
294
-
296
].
Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 53 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения целесообразно для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.
- Всем пациентам с высоким нормальным АД (130 - 139/85 - 89 мм рт. ст.) рекомендуется изменение образа жизни [
21
,
22
,
98
].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР C, УДД 5)
- Рекомендуется всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения проводить оценку факторов риска и ПОМ не реже, чем 1 раз в год
[21]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР 5, УДД C)
Комментарии. У пациентов с высоким нормальным АД или АГ "белого халата" нередко выявляются дополнительные факторы риска, ПОМ, а также высокий риск развития устойчивой АГ [
282
-
286
], поэтому даже при отсутствии лечения пациентов необходимо регулярно наблюдать (по крайней мере, ежегодно) для оценки клинического АД, АД, измеренного вне медицинского учреждения и СС риска. При ежегодных визитах следует обращать внимание на рекомендации по изменению образа жизни, которые являются методом адекватной терапии таких пациентов.
- Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ, рекомендуется проводить плановые визиты к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций [
21
,
289
,
290
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Визиты проводятся с интервалом в 3 - 4 недели до достижения целевого уровня
АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев.
- Всем пациентам с АГ, принимающим АГТ, при ее недостаточной эффективности рекомендуется производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии рекомендуется присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии
[21]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Целевые уровни АД являются рекомендованными для достижения в каждой подгруппе пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента. Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД могут быть скорректированы у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем.
Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 54 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)