Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

- Пациентам с неконтролируемой "маскированной" АГ (не достигнут контроль АД, измеренного вне медицинского учреждения), получающим медикаментозное лечение, рекомендуется усиление АГТ
с целью снижения СС риска [
230
,
232
].
ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР A, УДД 2)
3.6.14. Артериальная гипертензия у молодых пациентов (< 50 лет)
АГ у молодых пациентов характеризуется более высокой частотой повышения ДАД и изолированной диастолической АГ
[97]
. При обследовании пациентов этой возрастной группы,
особенно при наличии тяжелой АГ, следует учитывать, что вероятность обнаружения вторичной гипертензии, может достигать 10%
[21]
- Всем пациентам моложе 50 лет при наличии АГ 2 и 3 степени, а также АГ 1 степени в сочетании с множественными ФР, ПОМ, СД, сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными или почечные заболеваниями следует назначать АГТ одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни в соответствии с общими принципами
[21]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. В связи с тем, что ранее назначение АГТ может предотвратить более тяжелую АГ
и развитие ПОМ в будущем, молодым пациентам с АГ 1 степени при отсутствии ФР, ПОМ и ССЗ
можно обсуждать назначение АГТ наравне с изменениями образа жизни
[21]
. При этом целевой уровень АД составляет 120 - 130/70 - 79 мм рт. ст. (см.
раздел 3.2
). В случае, если принимается решение о немедикаментозной коррекции АД или пациент отказывается принимать АГТ, необходимо дать подробные рекомендации по изменению образа жизни и длительно наблюдать пациента, так как со временем АД неизбежно будет расти
[21]
3.6.15. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов (>= 65 лет)
- У пациентов 65 лет и старше с АГ, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, рекомендуется проводить скрининг синдрома старческой астении с использованием опросника "Возраст не помеха" (Приложение Г3,
таблица П6
), поскольку выявление старческой астении может влиять на тактику АГТ и уровень целевого АД
[9]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)
- Пациентам > 65 лет с АГ рекомендуется назначение антигипертензивной терапии с использованием любого из основных классов АГП [
238
,
239
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Пациенты старше 65 лет должны получать АГТ в соответствии с общим алгоритмом, приведенном в
Приложении Б2
. У пациентов очень пожилого возраста (> 80 лет) может быть целесообразно начинать лечение с монотерапии. У всех пожилых пациентов комбинированную терапию следует начинать с минимальных доз препаратов. При отсутствии дополнительных показаний следует избегать назначения петлевых диуретиков и альфа-адреноблокаторов, так как они увеличивают риск падений [
240
,
241
]. При лечении пожилых пациентов целевое АД составляет 130 -
139/70 - 79 мм рт. ст. при переносимости
[21]
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 45 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

До назначения и в процессе приема АГТ необходим тщательный мониторинг функции почек для выявления ее возможного ухудшения вследствие АД-обусловленного снижения почечной перфузии.
Всех пациентов 65 лет и старше, особенно старше 80 лет, и пациентов со старческой астенией необходимо тщательно наблюдать на предмет возможного развития ортостатической гипотензии (при необходимости - использовать СМАД) и мониторировать переносимость и развитие возможных побочных эффектов
[21]
. Не рекомендуется отмена медикаментозной АГТ на основании возраста,
даже при достижении 80 лет, при условии, что лечение хорошо переносится.
При лечении пациентов 65 лет и старше необходимо учитывать методические рекомендации МР
103 "Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста".
3.6.16. Изолированная систолическая артериальная гипертензия
Изолированная систолическая АГ: повышение САД >= 140 мм рт. ст. при ДАД < 90 мм рт. ст.
Наиболее распространена у пожилых пациентов (до 29,4%), может встречаться и у пациентов молодого (1,8% среди пациентов 18 - 39 лет) и среднего возраста (6% среди пациентов 40 - 60 лет) [
242
,
243
]. В основе развития ИСАГ лежат артериолосклероз и повышение артериальной ригидности,
эндотелиальная дисфункция, провоспалительная активность, кальцификация эластина. Наблюдается у пожилых, пациентов с СД, ХБП, остеопорозом с кальцификацией сосудов
[244]
. ИСАГ независимо ассоциирована с риском неблагоприятных СС исходов и смертности [
245
,
246
].
Пороговым значением САД для начала АГТ является >= 140 мм рт. ст. Лечение пациентов с
ИСАГ проводят в соответствии с алгоритмом антигипертензивной терапии, при этом необходимо ориентироваться на уровень САД, а нормальное значение ДАД не должно препятствовать назначению оптимального лечения для достижения целевого САД [
21
,
31
].
Помимо истинной ИСАГ, у некоторых молодых здоровых людей, чаще у мужчин, может выявляться ложная ИСАГ 1-й степени, сопровождающаяся нормальными показателями центрального
САД за счет чрезмерной амплификации периферического САД
[247]
. Показано, что у молодых пациентов с ИСАГ сердечно-сосудистый риск аналогичен риску пациентов с высоким нормальным
АД, причем, риск развития ИСАГ ассоциирован с курением
[248]
На основании имеющихся данных молодым пациентам с изолированной систолической АГ 1-й степени следует рекомендовать мероприятия по изменению образа жизни (особенно прекращение курения); необходимость назначения АГТ на настоящий момент не доказана; показано длительное наблюдение, поскольку у многих из них в дальнейшем возможно развитие стойкой АГ
[21]
3.6.17. Артериальная гипертензия при беременности и лактации
Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности
[21]
:
- АГ, развившаяся до беременности (хроническая АГ - ХАГ) - АГ, определяемая до беременности или проявившаяся до 20 нед. беременности и персистирующая более 6 недель после родов. АГ,
диагностированная после 20-й недели гестации и не исчезнувшая в течение 6 недель после родов,
также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно;
- Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД >= 140/90 мм рт. ст. впервые после 20 нед., со спонтанной
КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_46_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 46 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

нормализацией АД в течение 6 нед. после родов АД;
- Преэклампсия (ПЭ) - гестационная АГ с протеинурией > 300 мг/сут или альбумин/креатинин в разовой порции мочи > 30 мг/ммоль, в ряде случаев с проявлениями полиорганной недостаточности.
- ХАГ, осложненная преэклампсией.
- Беременным женщинам, имеющим ФР, ПОМ, СД или поражение почек, рекомендуется проведение СМАД для подтверждения АГ [
43
,
228
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1)
- Женщинам с гестационной АГ, преэклампсией или хронической АГ, сопровождающейся субклиническим ПОМ, рекомендуется начинать лекарственную терапию при САД >= 140 мм рт. ст.
или ДАД >= 90 мм рт. ст. с целью снижения СС риска [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)
- Беременным женщинам с повышением АД без наличия признаков ПОМ, преэклампсии и АКС с целью снижения СС риска начало лекарственной терапии рекомендуется при САД >= 150 мм рт. ст.
или ДАД >= 95 мм рт. ст. [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Цель лечения беременных с АГ - предупредить развитие осложнений,
обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Целевой уровень АД для беременных < 140/90 мм рт. ст. Следует не допускать развития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентарный кровоток.
- Беременных женщин с САД >= 170 и ДАД >= 110 мм рт. ст. рекомендуется срочно госпитализировать и расценивать данное состояние как гипертонический криз [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Главное правило при лечении гипертонического криза (ГК) у беременных - контролируемое снижение САД до < 160 И ДАД до < 105 мм рт. ст. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу или нифедипин замедленного высвобождения. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин, длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не показано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови. Для предотвращения эклампсии и лечения судорог рекомендовано в/в введение сульфата магния.
- Женщинам с высоким риском преэклампсии с целью ее профилактики рекомендуется назначать малые дозы (150 мг) аспирина с 12-й недели беременности и до 36-й недели, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений
[236]
ЕОК IA (УУР B, УДД 2)
Комментарии. Высокий риск преэклампсии отмечается у женщин с АГ во время предыдущей
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 47 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями (системной красной волчанкой или антифосфолипидным синдромом), СД 1-го или 2-го типа, хронической АГ; к умеренному - первая беременность, возраст >= 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ >= 35 кг/м
2
на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многоплодная беременность.
- Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества
(метилдопа**) [
237
,
250
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 2)
- Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества
(нифедипин**) [
237
,
250
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР A, УДД 2)
Комментарии. Резервными препаратами для плановой АГТ у беременных женщин с АГ являются верапамил и бисопролол. АГТ должна быть продолжена в течение 12 недель после родов, особенно у женщин с ПЭ и при рождении недоношенных детей. Можно использовать любые классы АГП,
согласно алгоритму АГТ, с рациональным выбором препаратов при лактации и учитывая то, что метилдопа не рекомендована к назначению в связи с повышением риска послеродовой депрессии.
- Не рекомендовано назначение ИАПФ, БРА и прямых ингибиторов ренина при беременности в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода [
237
,
250
,
251
].
ЕОК/ЕОАГ IIIC (УУР C, УДД 5)
- Женщинам с АГ в репродуктивном возрасте с риском наступления незапланированной беременности не рекомендуется назначение блокаторов РААС в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода [
21
,
22
,
237
,
251
].
ЕОК/ЕОАГ IIIC (УУР C, УДД 4)
3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и заместительной гормональной
терапии и артериальная гипертензия
- Не рекомендуется применять оральные контрацептивы (ОК) женщинам с неконтролируемой АГ
[
252
,
253
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 3)
Комментарии. Комбинированные пероральные контрацептивные препараты, содержащие эстрогены и прогестины, могут приводить к повышению АД и развитию АГ приблизительно у 5%
пациенток [
254
,
255
]. При назначении оральных контрацептивов (ОК) следует оценивать риски и преимущества, наличие сопутствующих факторов СС риска (особенно курения) у конкретной пациентки. Необходимо тщательно контролировать уровень АД [
256
,
257
]. Отмена ОК может улучшить контроль АД у женщин с АГ
[252]
. Прием ОК женщинами с АГ диктует необходимость их тщательного выбора и начала приема после сопоставления риска и пользы индивидуально у каждой

пациентки.
Заместительная гормональная терапия не противопоказана женщинам с АГ при условии контроля
АД с помощью АГП
[21]
. Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии и селективных модуляторов рецепторов к эстрогенам с целью первичной или вторичной профилактики
ССЗ.
3.6.19. Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция
- Всем пациентам с АГ и наличием эректильной дисфункции (ЭД) для коррекции эндотелиальной дисфункции рекомендовано назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5, даже тем из них, которые получают несколько АГП (за исключением альфа-адреноблокаторов и нитратов в связи с опасностью ортостатической гипотонии) [
258
,
259
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2)
Комментарии. ЭД у мужчин с АГ встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД. ЭД считается независимым ФР сердечно-сосудистых событий и смертности, ассоциированным с ПОМ. Сбор анамнеза у пациентов АГ должен включать оценку половой функции. Изменение (оздоровление)
образа жизни может уменьшить степень ЭД. Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует ее улучшению.
3.6.20. Артериальная гипертензия и противоопухолевая терапия
АГ является наиболее частым сопутствующим ССЗ по данным онкологических регистров, при этом повышение АД выявляется более чем у трети пациентов
[260]
. Это может быть связано с высокой распространенностью АГ в той возрастной категории, в которой наиболее часто встречаются и онкологические заболевания. Однако это также обусловлено прессорным эффектом двух групп широко используемых противоопухолевых препаратов: ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов
(бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб и пазопаниб) и ингибиторов протеасом (карфизомиб
[261]
).
Повышение АД выявлялось у большого числа пациентов (<= 30%), получающих терапию вышеописанными противоопухолевыми препаратами. Этот эффект часто наблюдается в течение первого месяца после начала лечения.
- Рекомендовано контролировать офисное АД еженедельно в течение первого цикла терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб и пазопаниб) или ингибиторами протеасом (карфизомиб) у пациентов со злокачественными новообразованиями и каждые 2 - 3 нед. в дальнейшем
[262]
. После завершения первого цикла лечения, при условии стабильных значений АД, его следует измерять во время рутинных посещений врача или с помощью
ДМАД.
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
- В случае развития АГ (>= 140/90 мм рт. ст.) или повышения ДАД на >= 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем на фоне терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов
(бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб и пазопаниб) или ингибиторами протеасом (карфизомиб) у пациентов рекомендовано начать или оптимизировать антигипертензивную терапию.
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 49 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)