Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

монотерапии и тщательно отслеживая побочные эффекты [
21
,
22
].
- У пациентов с периферическим атеросклерозом рекомендуется рассмотреть возможность назначения ББ в качестве АГТ, особенно при наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5)
3.6.8. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеваниями легких
- Пациентам с АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и/или ХОБЛ с целью достижения целевого уровня АД в качестве стартовой АГТ не рекомендовано назначение ББ, рекомендуется назначение блокаторов РААС и АК [
206
-
211
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Сочетание АГ с ХОБЛ и/или бронхиальной астмой обуславливает особенности проведения АГТ.
Пациентам с БА и/или ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с и особенно - системными стероидами.
ББ могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем не должны рутинно назначаться пациентам с ХОБЛ и противопоказаны пациентам с БА. Ряд исследований, проведенных у ограниченного числа пациентов, показали, что применение небольших доз высокоселективных ББ не ухудшает и может даже несколько улучшать бронхиальную проходимость
[210]
Применение АК у пациентов с ХОБЛ и/или БА безопасно и даже способствует снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта
. Таким образом, наравне с изменением образа жизни (в первую очередь - отказом от курения) в качестве стартовой АГТ предопочтительно использование блокаторов РААС и АК. При недостижении целевого
АД или наличии сопутствующих заболеваний с соответствующими показаниями можно рассмотреть добавление/назначение тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и высокоселективных ББ [
21
,
22
].
Пациенты с АГ с бронхообструктивной патологией часто применяют бронхолитические и глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты незначительны.
3.6.9. Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна
- Для улучшения контроля АГ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна
(СОАС) рекомендуется применение CPAP ("сипап") - терапии (от англ. Constant Positive Airway
Pressure), заключающейся в создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях аппаратным методом)
[21]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 40 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Комментарии. СОАС характеризуется периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с последовательным снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна и выраженной дневной сонливостью. При СОАС, особенно тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ >
30), происходит активация СНС, что приводит к повышению или недостаточному снижению АД в ночные часы, развитию эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и увеличению риска развития ССО. На наличие СОАС должны быть обследованы пациенты с АГ с ожирением,
резистентностью к АГТ, у которых по результатам СМАД имеется недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы. Признаками, позволяющими заподозрить СОАС, являются:
беспокойный, "неосвежающий" сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневная сонливость;
разбитость, утренние головные боли; хроническая усталость; снижение памяти и внимания; громкий,
прерывистый храп; остановки дыхания во сне; увеличение массы тела и снижение потенции.
Для скрининга СОАС можно использовать опросник шкалы сонливости по Эпфорт (Epworth
Sleepiness Scale) (
Таблица П5
, Приложение Г3), компьютерную пульсоксиметрию.
Для постановки диагноза и оценки степени тяжести СОАС проводится респираторное или кардиореспираторное мониторирование. Золотой стандарт выявления СОАС - полисомнографическое исследование.
Лечение пациентов с СОАС включает снижение веса у пациентов с ожирением, отказ от курения,
приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания. Основной метод лечения пациентов с СОАС - CPAP
терапия (создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях - Continuous
Positive Airways Pressure). При CPAP терапии поток нагнетаемого под давлением воздуха предотвращает спадение верхних дыхательных путей. Для CPAP терапии применяются аппараты с индивидуальными режимами вентиляции, обеспечивающими максимально эффективное их использование
[212]
3.6.10. Артериальная гипертензия в периоперационном периоде
- При впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством рекомендуется провести обследование в объеме, предусмотренном п. 2
данных рекомендаций, с целью выявления
ПОМ и оценки CC риска
[21]
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)
- Всем пациентам с АГ рекомендуется избегать существенных колебаний АД (более 10%) в периоперационном периоде [
21
,
213
,
214
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 2)
Комментарии. Можно не откладывать некардиохирургическое вмешательство у пациентов с АГ 1
- 2-й степени (САД < 180 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст.)
[21]
- Пациентам с АГ, длительно получающим ББ, рекомендуется продолжить терапию в периоперационном периоде для контроля АД. [
215
,
216
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 3)
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 41 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

- Резкая отмена ББ или препаратов центрального действия (например, клонидина) потенциально опасна и не рекомендуется [
217
,
218
].
ЕОК/ЕОАГ IIIB (УУР C, УДД 4)
- Пациентам с АГ перед некардиохирургическим вмешательством для снижения риска интраоперационной гипотензии рекомендуется временная отмена блокаторов РААС
[21]
ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР C, УДД 5)
3.6.11. Резистентная артериальная гипертензия
Резистентная к терапии АГ (т.е. резистентная АГ) устанавливается на основании следующих критериев:
- соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений < 140 мм рт. ст. и/или < 90 мм рт. ст. соответственно;
- неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД;
- подтверждена приверженность пациента к лечению;
- исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ.
Прежде чем диагностировать резистентную АГ, необходимо исключить причины псевдорезистентности:
- низкая приверженность к назначенной терапии является частой причиной псевдорезистентности, она выявляется у <= 50% пациентов, которых обследовали с помощью методов прямого мониторинга контроля приема препаратов, этот показатель прямо зависит от количества назначенных таблеток
[219]
- феномен "белого халата" (при котором АД, измеренное в медицинском учреждении, повышено,
но по данным СМАД или ДМАД уровень АД контролируется) встречается нередко, в связи с чем рекомендуется подтвердить наличие АГ с помощью СМАД или ДМАД до установления диагноза резистентной АГ.
- нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая использование манжеты меньшего размера, может привести к ложному выявлению повышенного АД.
- выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов.
- клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП.
Другие причины резистентной гипертензии:
- образ жизни, включая ожирение или быструю прибавку веса, чрезмерное употребление

алкоголя или поваренной соли;
- применение вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, препаратов,
назначенных по поводу сопутствующих заболеваний, растительных препаратов, употребление наркотиков (кокаин и т.п.) или анаболических стероидов;
- СОАС;
- выраженное ПОМ, особенно ХБП или жесткость крупных артерий [
21
,
22
].
Истинная резистентная АГ встречается, не более чем в 10% случаев среди всей популяции пациентов АГ, однако в отдельных группах пациентов, например, с ХБП, ее распространенность может доходить до 30% [
21
,
220
]. Истинная резистентная АГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, СД, СОАС, множественным ПОМ, при вторичных формах
АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерии) способствует развитию резистентности к лечению.
- Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли с целью достижения целевого уровня АД
[221]
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 2)
- Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано добавление к проводимой терапии спиронолактона** в дозах 25 - 50 мг/сут для достижения целевого уровня АД [
137
,
222
,
223
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
Комментарии. При непереносимости спиронолактона рекомендовано добавление других диуретиков, включающих эплеренон, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков,
или петлевые диуретики, или добавление бисопролола или доксазозина. Применение спиронолактона,
эплеренона противопоказано пациентам с СКФ <= 30 мл/мин и концентрацией калия в плазме >= 5
ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. Петлевые диуретики следует использовать вместо тиазидных/тиазидоподобных при СКФ < 30 мл/мин.
3.6.12. Артериальная гипертензия "белого халата"
- Пациентам с АГ "белого халата" рекомендуется проводить мероприятия по изменению образа жизни, направленные на уменьшение СС риска [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР A, УДД3)
- Всем пациентам с АГ "белого халата" рекомендуется проводить регулярные обследования (не менее 1 раза в 2 года) с периодическим мониторированием АД, вне медицинского учреждения [
21
,
22
,
224
-
230
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 2)
Комментарии. АГ "белого халата" диагностируется при выявлении повышенного АД,
измеренного в медицинском учреждении и нормальных показателей АД, измеренного вне медицинского учреждения. АГ "белого халата" может иметь место у многих людей с повышением
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 43 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

клинического АД, особенно с АГ 1-й степени, а также у очень пожилых пациентов (> 50%) [
21
,
22
]. По сравнению со здоровыми лицами АГ "белого халата" ассоциируется с более высокой распространенностью метаболических факторов риска и ПОМ. Она также ассоциирована с более высоким риском развития сахарного диабета типа 2 и устойчивой АГ, а также с повышенным сердечно-сосудистым риском [
227
-
230
]. Различают "эффект белого халата", являющийся дополнительным прессорным ответом (реакцией) у пациента с АГ на измерение АД (реакция тревоги),
чаще наблюдаемый в условиях медицинской организации.
- Для пациентов с АГ "белого халата" рекомендуется рассмотреть возможность медикаментозной антигипертензивной терапии при наличии признаков ПОМ или высоком/очень высоком СС риске (
раздел 2.3
, Таблица П11, Приложение Г2 и
Таблица П12
, Приложение Г2) [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Для остальных пациентов с АГ "белого халата" рутинная медикаментозная терапия не рекомендована [
21
,
22
].
3.6.13. "Маскированная" артериальная гипертензия
"Маскированная" гипертензия (МГ) (скрытая гипертензия) диагностируется у пациентов с нормальными показателями АД, измеренного в медицинском учреждении, но с повышенными значениями АД, измеренного вне медицинского учреждения. У таких пациентов метаболические факторы риска и ПОМ, встречается чаще, чем у пациентов с истинной нормотензией [
37
,
228
-
231
].
Проблему представляет диагностика "маскированной" АГ, поскольку большинство скрининговых программ основано на использовании показателей АД, измеренного в медицинском учреждении,
которое является нормальным. "Маскированная" АГ чаще встречается у молодых пациентов, чем у пожилых, а также у тех, чьи показатели клинического АД находятся в пределах значений высокого нормального АД (130 - 139/80 - 89 мм рт. ст.). Она редко встречается у лиц с показателями клинического АД < 130/80 мм рт. ст. "Маскированная" АГ ассоциируется с повышением риска прогрессирования заболевания до стойкой АГ, повышенной частотой развития СД типа 2 и наличием
ПОМ [
21
,
22
]. Уровень отдаленного риска развития фатальных и нефатальных СС событий приближается к значению этого показателя у пациентов с устойчивой АГ [
37
,
38
,
98
,
232
-
233
].
- Всем пациентам с "маскированной" АГ рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни с целью уменьшения СС риска [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)
- Всем пациентам с "маскированной" АГ рекомендуется регулярное наблюдение, включающее периодическое мониторирование показателей АД, измеренного вне медицинского учреждения [
21
,
22
,
230
,
232
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 4)
- Всем пациентам с "маскированной" АГ рекомендуется проведение антигипертензивной медикаментозной терапии, учитывая прогностическое значение высоких значений АД, измеренного вне медицинского учреждения [
38
,
228
,
232
].
ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР A, УДД 2)
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 44 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)