Файл: Составитель Пийа Тувик Taллинн 2008.pdf

32
ХЛОАМБУЦИЛ
Фирменное название. Leukeran
Характеристика. Относится к группе цитостатиков, является эффективным ВХПом для лечения RA, но из-за довольно серьезных побочных действий используется только в исключительных случаях тяжелых осложнений RA, таких как амилоидоз и васкулит (воспаление кровеносных сосудов). Действие наступает через 1–3 меся- ца после начала лечения.
Использование. Таблетки по 2 мг, принимаются целиком 2–3 раза в день с доста- точным количеством жидкости. Доза зависит от тяжести заболевания и веса тела пациента, обычно она составляет 4 – 8 мг в день.
Противопоказания. Аллергия на препарат, беременность, период кормления грудью.
Совместные действия. Использование вместе с фенибутазоном (Butadion) может увеличить токсичность хлорамбуцила.
Побочные действия. Чаще встречаются жалобы со стороны живота, частичное выпадение волос, нарушения менструального цикла. Серьезным побочным дей- ствием является нарушение кроветворения (уменьшение числа клеток крови).
Поскольку сопротивляемость организма во время лечения снижается, могут уча- ститься инфекционные заболевания, которые нужно тщательно вылечивать. Реже встречаются изменения в показателях работы печени.

33
ЛЕФЛУНОМИД
Фирменное название. Arava
Характеристика. ВХП для лечения RA, относящийся к группе цитостатиков. Име- ет хорошую эффективность и переносимость, по сравнению с метотрексатом. При длительном использовании уменьшает симптомы воспаления суставов, тормозит развитие поражений суставов и развитие инвалидизации. Лефлуномид обычно не является препаратом первого выбора, его используют в случае, когда метотрексат или комбинированное лечение не дало желаемого эффекта или лечение не пере- носится. Действие начинается обычно через 1 месяц после начала лечения, полное действие наблюдается через 2 - 4 месяца. Можно использовать в монотерапии или в комбинации с другими препаратами (например, метотрексатом). Используется и для лечения псориатического артрита.
Использование. Таблетки по 10 или 20 мг принимаются 1 раз в день целиком с достаточным количеством жидкости, можно принимать с едой. Обычная доза со- ставляет 20 мг в день.
Противопоказания. Беременность, заболевание печени. Зачатье и оплодотворе- ние во время лечения лефлуномидом противопоказаны, необходимо использо- вать противозачаточные средства (смотри подробнее в разделе RA и планирова- ние семьи).
Совместные действия. Вместе с метотрексатом может вызывать изменения в по- казателях работы печени. Также и алкоголь увеличивает вероятность развития нарушений функционирования печени, поэтому следует избегать употребления алкоголя. Холестирамин и активированный уголь уменьшают всасываемость леф- луномида и ослабляют таким образом его действие.
Побочные действия. Понос, тошнота, выпадение волос, сыпь на коже, повыше- ние показателей работы печени, повышение артериального давления крови, по- вреждение кроветворения (уменьшение числа клеток крови).
Наблюдение за лечением. Картина крови и показатели работы печени через каждые 2 недели в течение 2 месяцев, затем через каждые 2–3 месяца. Контроль за давлением.
МЕТОТРЕКСАТ
Фирменное название. Trexan.
Характеристика. Метотрексат относится к группе цитостатиков и используется как ВХП для лечения RA. В последние десятилетия он стал препаратом первого выбора в лечении RA и является основным препаратом в комбинированном ле- чении. Препарат эффективен и хорошо переносится. Используется также в ле- чении псориатического артрита, псориаза, других хронических воспалениях су- ставов, системной красной волчанке, ювенильном артрите, васкулитах и прочих заболеваний. Метотрексат при длительном использовании уменьшает признаки воспаления в суставах, тормозит развитие повреждений в суставах и развитие инвалидизации. Метотрексат тормозит усвоение фолиевой кислоты при синтезе нуклеиновых кислот клеточного ядра, и таким образом тормозит рост быстро раз- множающихся клеток. Действуя на активные воспалительные клетки иммунной системы, этот препарат уменьшает воспаление. Тормозит чрезмерное деление клеток кожи при псориазе.
Использование: Таблетки по 2,5 мг принимаются одной дозой 1 раз в неделю в

34
определенный день недели с большим количеством жидкости. Обычная началь- ная доза составляет 15-25 мг (6-10 таблеток) в неделю. Начальная доза обычно меньше, она постепенно увеличивается. Иногда для улучшения переносимости метотрексата вместе с ним принимается фолиевая кислота в дозе 5–7.5 мг в неде- лю. Фолиевую кислоту можно принимать по-разному, можно принимать каждый день (1 мг) или однократной дозой (обычно 5-7,5 мг) не менее чем спустя 6 часов после приема метотрексата. Есть и инъекционные формы метотрексата (внутри- мышечные или подкожные инъекции), которые используются в таких же дозах, как и пероральный метотрексат. Преимущество уколов состоит в их более эффектив- ном действии и меньшем количество побочных действий. Если забыть принять дозу, то можно это сделать на следующий день, на одной неделе нельзя принимать двойную дозу. Действие препарата наступает через 1-1.5 месяца, полное действие наступает примерно через 3 месяца.
Противопоказания. Почечная недостаточность, поражения печени, беремен- ность, период кормления грудью, некоторые заболевания легких.
Совместные действия. Поскольку алкоголь значительно повышает риск разви- тия поражения печени, следует избегать употребления алкоголя. Триметоприм может увеличить токсичность метотрексата.
Побочные действия: Жалобы со стороны пищеварительного тракта, тошнота, повышение показателей работы печени, снижение числа белых кровяных телец в крови, сыпь на коже или болезненные язвы на слизистой оболочке рта. Редко изменения в легких, тяжелые нарушения кроветворения. Иногда обратимое вы- падение волос.
Наблюдение за лечением. Картина крови и показатели работы печени через каждые 2 недели первые 2 месяца, затем через каждые 3 месяца. Показатели ра- боты почек через каждые 6 месяцев.
РИТУКСИМАБ
Фирменное название. Mabthera.
Характеристика: Действует на часть иммунной системы, которая играет важную роль в развитии RA - на B-лимфоциты. Используется также в лечении заболеваний крови (лимфом).
Использование. Курс лечения состоит из двух проводимых в стационарных условиях медленных внутривенных инфузий с интервалом 2 недели. Курс лечения можно повторять, интервал между курсами составляет 6 месяцев. Эффект лечения наступает через несколько месяцев. Перед введением препарата для предупрежде- ния реакций на инфузию пациент получает капельницу с кортикоидным гормоном, перорально парацетамол и препарат от аллергии.
Побочные действия. Снижение давления, плохое самочувствие, боли в суставах и мышцах. Возможны также и аллергические реакции.
Наблюдение за лечением. Анализы крови через 1 месяц, позже через 2–3 месяца.

35
СУЛЬФАСАЛАЗИН
Фирменное название. Salazopyrin.
Характеристика. Используемый длительное время ВХП для лечения RA, также ис- пользуется для лечения хронических воспалений суставов и позвоночника, псо- риатического артрита, ювенильного артрита, анкилозирующего спондилита и вос- палительного заболевания кишечника. Сульфасалазин тормозит ревматический воспалительный процесс, тормозит развитие повреждений суставов и развитие инвалидизации.
Использование. Таблетки по 500 мг, обычно принимается по 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером с большим количеством жидкости и желательно во время еды.
В начале лечения доза меньше, она увеличивается постепенно до полной дозы в течение 2–3 недель. Иногда необходимо использовать и большие дозы (6 таблеток в день). Сульфасалазин можно использовать в монотерапии, но чаще его комби- нируют с другими ВХПами RA, например, с метротрексатом и гидроксихлороки- ном. Эффект лечения наступает в течение 1-2 месяцев, полное действие наступает через 2-3 месяца после начала лечения.
Противопоказания. Аллергия. Беременность. Препарат можно использовать во время беременности.
Совместные действия. Дигоксин, азатиоприн, меркаптопурин, фуроземид, гипо- тиазид.
Побочные действия. Обычно хорошо переносится, побочные действия встреча- ются редко. Частыми побочными действиями являются боли в животе, тошнота (в начале лечения), возможна аллергия, которая выражается в появлении сыпи на коже. Реже изменения в кроветворении и показателях работы печени. Возможно обратимое уменьшение числа сперматозоидов и их подвижности.
Наблюдение за лечением: Картина крови и показатели работы печени через каждые 2 недели в течение 2 месяцев, позже через каждые 3 месяца.
ЦИКЛОФОСФАМИД
Фирменные названия. Endoxan, Syklofosfamid.
Характеристика. Циклофосфамид является очень эффективным при RA цитоста- тиком, но имеет много серьезных побочных действий. Поэтому циклофосфамид используется в основном при осложненном RA (амилоидоз, васкулит или воспале- ние кровеносных сосудов).
Использование. Таблетки по 50 и 100 мг. Принимаются 2–3 раза в день, очень важ- но запивать их большим количеством воды. Действие наступает через 1-3 месяца.
Препарат используется также в условиях стационара в виде внутривенных инфу- зий 1 раз в месяц или реже.
Противопоказания. Гиперчувствительность к циклофосфамиду, воспаление мо- чевого пузыря, задержка мочи, острые инфекции, беременность и период корм- ления грудью.
Совместные действия. Циклофосфамид усиливает понижающее сахар крови дей- ствие препаратов, относящихся к группе сульфонилуреи (например, глибенклами- да, глимепирида, гликлазида, глипизида и других). При одновременном использо- вании аллопуринола и гидрохлортиазида усиливается тормозящее костный мозг действие. При одновременном использовании с циклофосфамидом фенобарби-

36
тала, фенитоина, бензодиазепина или хлоралгидрата может уменьшиться их дей- ствие. Во время лечения следует избегать употребления алкоголя. Содержащиеся в грейпфруте вещества могут ослабить действие циклофосфамида и таким обра- зом понизить эффективность лечения.
Побочные действия: возникающие во время лечения побочные действия обычно носят обратимый характер. Довольно часто встречается тошнота и рвота, также об- ратимое выпадение волос. Могут наблюдаться изменения в кроветворении (чаще через 1–2 недели после начала лечения), анемия или малокровие (после лечения в течение нескольких месяцев). Увеличивается восприимчивость к инфекциям. По- скольку циклофосфамид выделяется с мочой, он может вызвать повреждения моче- вых путей, особенно мочевого пузыря (воспаление мочевого пузыря, кровь в моче).
Опасность побочных действий со стороны мочевых путей можно значительно уменьшить приемом большого количества жидкости и назначаемого врачом препа- рата (Uromitexan). Довольно редко встречаются потеря аппетита, понос, запор, вос- паления слизистых оболочек. Циклофосфамид может вызывать частично необрати- мые нарушения сперматогенеза. Редко могут наблюдаться необратимые нарушения овуляции и даже развитие бесплодия. В единичных случаях отмечаются нарушения функционирования печени. При длительном использовании увеличивается риск развития злокачественных опухолей, в том числе и рака мочевого пузыря.
Наблюдение за лечением. Картина крови, показатели работы печени и анализ мочи через каждые 2 недели в течение 2 месяцев, позже через каждые 1-2 месяца.
ЦИКЛОСПОРИН
Фирменное название. Sandimmun Neoral.
Характеристика. Циклоспорин является иммуносупрессантом, широко использу- ется после пересадки органов для предупреждения реакции отторжения транс- плантата (пересаженного органа), также при тяжелых формах псориаза. Цикло- спорин тормозит одну часть защитной системы организма, T-лимфоциты, которые принимают участие в развитии RA. Используется как в монотерапии, так и в комби- нации с другими препаратами (обычно с метотрексатом).
Использование. Капсулы принимаются внутрь 2 раза в сутки целиком с большим количеством жидкости. Во время лечения нельзя принимать препараты калия, следует избегать употребления продуктов питания, богатых калием (например, сухофрукты, солезаменители), и грейпфрутового сока. Действие наступает через
2–3 месяца.
Противопоказания. Аллергия, тяжелая почечная недостаточность, тяжелая ги- пертония, серьезное инфекционное заболевание, злокачественная опухоль.
Совместные действия. Препараты калия, сберегающие калий диуретики.
Побочные действия. Часто повышение давления и нарушения функционирова- ния почек. Может отмечаться головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, отек десен, увеличение роста волос. Увеличивается риск развития инфекций и при дли- тельном использовании риск развития опухолей.
Наблюдение за лечением: контроль давления и показателей работы почек через каждые 2 недели в течение 2 месяцев, далее через каждые 3 месяца.