Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни уха • 79
В большинстве случаев педиатру приходится впервые диагностировать ост­
рый средний отит у ребенка и решать вопросы лечения и профилактики. От педиатра, его знаний может зависеть не только быстрота выздоровления, но и состояние слуха ребенка в его дальнейшей жизни, а иногда и сама жизнь.
Возникновение, течение и исход острого среднего отита очень различны.
Ниже мы более детально изложим эти вопросы, но сначала постараемся дать общую характеристику воспалительных заболеваний среднего уха и изложить разные варианты развития этой болезни.
Острый средний отит протекает в двух формах: катаральной и гнойной. Воз­
никновение катаральной формы связано в большинстве случаев с нарушени­
ем функции слуховой трубы и образованием вследствие этого транссудата в барабанной полости.
Заболевание протекает относительно легко, но, к сожалению, вследствие не­
дооценки его последствий часто переходит в хроническую форму, особенно рас­
пространенную в детском возрасте, — хронический экссудативный средний отит.
Острое гнойное воспаление среднего уха, как правило, является осложне­
нием инфекционных или вирусных заболеваний. Своевременная диагностика и правильное лечение обычно приводят к полному выздоровлению с исчезно­
вением общих симптомов, закрытием перфорации барабанной перепонки (если она имелась) и полным восстановлением слуховой функции. Однако так бы­
вает, к сожалению, далеко не всегда. Одним из вариантов течения болезни является возникновение и развитие адгезивного (слипчивого) среднего отита в результате сохранения экссудата в барабанной полости, его последующей орга­
низации с образованием спаек.
Выздоровление довольно часто бывает кажущимся, общие симптомы исчезают, эндоскопическая картина барабанной перепонки нормализуется, перфорация, если она была, закрывается и рубцуется, слух восстанавливается почти до нормы. Одна­
ко в течение ближайших месяцев или года все симптомы появляются вновь. При активном лечении, казалось бы, быстро ликвидируется воспалительный процесс в среднем ухе, но он вновь возникает с образованием новой перфорации. Такое течение заболевания трактуется как рецидивирующий средний отит. Опасность по­
добной формы заболевания, помимо стойкого снижения слуха, заключается в до­
вольно частом образовании уже постоянной перфорации барабанной перепонки, которая становится основным признаком перехода заболевания в хронический гной­
ный средний отит. Гноетечение из уха может возникать при такой сухой перфора­
ции через какой-то промежуток времени или наблюдаться постоянно, но это уже варианты течения хронического гнойного среднего отита.
На любом этапе острого или хронического среднего отита могут возникать о с л о ж н е н и я . Их условно можно разделить на 2 группы: осложнения, вклю­
ченные в 1-ю группу, связаны с вовлечением в патологический процесс обра­
зований, лежащих в височной кости: так возникают паралич лицевого нерва и лабиринтит. Осложнения 2-й группы развиваются при распространении гной­
ного кариозного процесса на образования, лежащие в непосредственной бли­
зости к височной кости (рис. 2.48): мозговую оболочку (менингит), височную или теменную долю мозга (энцефалит, абсцесс мозга), сигмовидный синус
(сепсис), полушария мозжечка (абсцесс мозжечка). Все эти осложнения объ­
единяет отогенное происхождение.

80 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
•о- Глава 2
Рис. 2.48. Пути распространения инфекции при воспалении среднего уха (схема).
Острый средний отит — воспаление среднего уха (барабанной полости, слуховой трубы и системы воздухоносных клеток сосцевидного отростка).
Распространенность. Это одно из самых распространенных заболеваний в педиатрической практике, составляет около четверти всех заболеваний уха.
В возрасте до 1 года каждый 2-й ребенок заболевает острым средним отитом; до
3 лет 90% детей хотя бы однажды перенесли острое воспаление среднего уха.
Многие дети заболевают острым средним отитом неоднократно, в течение года жизни у 20% детей троекратно наблюдался воспалительный процесс.
Этиология. Острый средний отит может быть бактериального происхожде­
ния. Правильная ориентировка в довольно разнообразном микробном пейза­
же содержимого среднего уха имеет очень важное значение. При назначении терапии следует знать активность различных антибактериальных препаратов в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей. Необходимо учиты­
вать частое высевание штаммов, устойчивых к антибиотикам. Микрофлора при остром среднем отите довольно разнообразна, но преобладает кокковая флора. Типичная картина микрофлоры при острых средних отитах: Streptococcus
pneumoniae — 32%, Haemophilus influenzae — 22%, Moraxella catarhalis — 16%,
Streptococcus heamoliticus — 2%, стерильный посев (непатогенные микроорга­
низмы) — 25%.
Определенная роль отводится вирусной, особенно аденовирусной инфекции.
Вирус чаще определяется тогда, когда острый средний отит у ребенка возни­
кает во время эпидемической вспышки гриппа.
Причиной среднего отита может быть также грибковая инфекция.
Несколько лет назад при вакцинации детей пероральной вакциной против туберкулеза довольно часто отмечались своеобразные БЦЖ-отиты с характерным вялым течением, нормальной температурой и образованием грануляций в ухе.
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Болезни уха 81
Заболевание возникает чаще в детском, а точнее грудном и раннем детском возрасте, вследствие влияния местных и общих факторов.
О б щ и е ф а к т о р ы : детские инфекционные заболевания (ОРВИ, скар­
латина, дифтерия, корь), в том числе аденовирусные и грибковые; недоста­
точность естественного иммунитета; возникновение отитов в родах, в раннем периоде новорожденности и даже внутриутробно, когда заражение происхо­
дит при воспалительном заболевании у матери (пиелонефрит, эндометрит, мастит), развитию отитов способствуют длительные роды, безводный период более 6 ч, асфиксия плода; фактор питания (при искусственном вскармлива­
нии у ребенка риск заболеть в 2,5 раза выше); аллергия, экссудативный диа­
тез. Примерно у четверти детей, заболевших острым средним отитом, аллерго- логический анамнез положительный, причем преобладает пищевая аллергия; наследственный фактор; патология бронхолегочной системы.
М е с т н ы е ф а к т о р ы . Миксоидная ткань в среднем ухе при рождении, представляет собой очень хорошую питательную среду для микроорганизмов и вследствие этого легко подвергается воспалению. Иногда миксоидная ткань прикрывает барабанное отверстие слуховой трубы, препятствуя оттоку гноя и ухудшая течение острого отита.
Особенности слуховой трубы ребенка. Она значительно короче и шире, чем у взрослого. Изгибы обычно отсутствуют. Положение трубы по отношению к носоглотке горизонтальное, она может постоянно зиять. Функция мерцатель­
ного эпителия при воспалении быстро нарушается. Через слуховую трубу го­
раздо чаще и легче, чем у взрослых, проникает инфекция из носоглотки в барабанную полость.
Состояние и анатомо-топографические соотношения носоглотки у детей имеют особенности. Прежде всего, у детей отмечается гипертрофия носогло­
точной миндалины (аденоидов) и трубных валиков. Гипертрофированные аде­
ноиды, которые могут появиться уже у новорожденных, хотя достигают мак­
симального развития к 3—5 годам, служат главным источником инфекции в начале заболевания и способствуют затяжному процессу вследствие ухудше­
ния оттока из барабанной полости.
Микроциркуляция в слизистой оболочке носоглотки нарушается вследствие постоянного положения на спине детей грудного возраста.
Часто бывают острые воспалительные заболевания полости носа и около­
носовых пазух, ангины и фарингиты.
Пути проникновения инфекции в среднее ухо. Возбудители наиболее часто попадают из носоглотки в барабанную полость через слуховую трубу. Особен­
ности слуховой трубы в детском возрасте описаны выше. Частые ринофарин- гиты, аденоидные вегетации, гипертрофия трубных миндалин, дисфункция слуховой трубы, увеличение задних концов носовых раковин, атрезия хоан временно или постоянно затрудняют носовое дыхание, вследствие чего дети часто болеют острым средним отитом.
Менее распространено внедрение инфекции со стороны наружного слухово­
го прохода, это возможно только при травме или перфорации барабанной пе­
репонки. Профилактика острого среднего отита путем закрывания ушей ватой или теплой шапкой по существу бессмысленна, так же как и выражение «в ухо надуло».

82 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2
Гематогенный путь реализуется редко, в основном при тяжелых вирусных заболеваниях или сепсисе.
Клиническая характеристика. При классическом течении острого воспаления
среднего уха выделяют 3 стадии: I — начальное развитие процесса, II — после наступления перфорации барабанной перепонки и III — выздоровление. Каж­
дая из них продолжается приблизительно около 1 нед.
На I с т а д и и появляются боль, высокая температура тела, понижение слу­
ха, при отоскопии отмечается гиперемия барабанной перепонки (рис. 2.49—2.53).
Отмечается общая интоксикация, реакция периоста сосцевидного отростка.
Рис. 2.49. Острый средний отит. Инъекция сосудов барабанной перепонки.
Рис. 2.50. Гиперемия барабанной перепон­
ки при остром среднем отите.
Рис. 2.51. Сосочковое выпячивание бара­
банной перепонки. Острый средний отит.
Рис. 2.52. Выпячивание барабанной пере­
понки в нижних отделах при остром сред­
нем отите.

Болезни уха о- 83
Рис. 2.53. Резкое выпячивание гиперемиро- ванной барабанной перепонки при остром среднем отите.
Рис. 2.54. Перфорация барабанной пере­
понки; гноетечение.
На II с т а д и и после наступления перфорации барабанной перепонки симптоматика изменяется: спонтанная боль уменьшается, температура и инток­
сикация снижаются, появляются выделения из уха, при отоскопии определяется перфорация барабанной перепонки, понижение слуха сохраняется (рис. 2.54).
На III с т а д и и температура нормализуется, интоксикация исчезает, боли отсутствуют, выделения прекращаются, перфорация закрывается и рубцуется, слух восстанавливается (рис. 2.55).
Нередки бурно протекающие острые
средние отиты, когда в течение не­
скольких часов на фоне сильнейшей боли, высокой температуры тела и тя­
желой интоксикации быстро образу­
ется экссудат с наступлением перфо­
рации б а р а б а н н о й п е р е п о н к и и гноетечением.
Иногда в этих случаях кажется, что
I стадия вообще отсутствует, у ребен­
ка сразу появляется гной из уха. Та­
кое течение обычно связано с высо­
кой вирулентностью возбудителя.
Бурное течение процесса прекраща­
ется при назначении больших доз ан­
тибиотиков, желательно широкого спектра действия (амоксициллин).
Заболевание протекает обычно тяже­
ло, сопровождается сильной болью, высокой температурой, интоксикацией.
Рис. 2.55. Барабанная перепонка. Заживле­
ние перфорационного отверстия (указано стрелкой).

84 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Часто острый средний отит у ребенка начинается внезапно ночью; родите­
ли обращаются в ближайшее детское лечебное учреждение; первичной диаг­
ностикой и оказанием первой помощи вынуждены заниматься педиатры.
Диагностика. Правильная диагностика и рациональное лечение буквально в первые часы чрезвычайно важны для дальнейшего течения болезни, могут оборвать бурное течение, предотвратить снижение слуха и даже тяжелые, в частности внутричерепные, осложнения.
Симптомы чрезвычайно разнообразны и во многом зависят от возраста ре­
бенка. Начиная со школьного возраста симптомы практически не отличаются от таковых у взрослых. Течение заболевания у новорожденных и грудных де­
тей, в раннем и дошкольном возрасте весьма различно. В связи с этим приво­
дим их раздельное описание.
Решающим для диагностики становится появление выделений (оторея) при наступлении перфорации барабанной перепонки или при ее парацентезе (раз­
рез). Отсутствие выделений после парацентеза еще не свидетельствует окон­
чательно об отсутствии воспалительного процесса в барабанной полости, по­
скольку иногда экссудат к этому времени еще не успевает образоваться.

Болезни уха <• 85
Исследование рекомендуется проводить у спящего ребенка. То же относится и к реакции ребенка при надавливании на заушную область, так как в этом возрасте система воздухоносных клеток сосцевидного отростка еще не сфор­
мирована. Однако если реакция ребенка стойкая и многократная, можно ду­
мать о развитии периостита.
Важным общим симптомом является температура тела. На 2—3-й день забо­
левания она обычно резко повышается, иногда до 39—40 °С, хотя существует вариант течения заболевания (так называемый латентный отит), при котором температура субфебрильная.
Повышение температуры тела сопровождается выраженной интоксикаци­
ей. Она чаще выражается возбуждением: ребенок не спит, кричит, ночью со­
стояние ухудшается, иногда, наоборот, наступают угнетенное состояние, апа­
тия, рвота, срыгивание, учащение стула. Ребенок отказывается от еды.
После выяснения анамнеза и общих симптомов переходят к о с м о т р у .
Обращают внимание на позу ребенка, состояние кожных покровов, лимфати­
ческих узлов, брюшной стенки и т.д., поскольку острый отит может быть след­
ствием инфекционных, аллергических и желудочно-кишечных заболеваний.
Особое внимание при осмотре детей этого возраста обращают на невроло­
гическую симптоматику, которая может развиться в результате выраженной интоксикации, симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизм). Раз­
витие меншгизма объясняется хорошей сетью анастомозов (кровеносной и лим­
фатической) между средним ухом и полостью черепа.
Необходимо проверить основные менингеальные рефлексы (Кернига, Бруд- зинского). То же относится и к глазным симптомам: ограничению взора и подвижности глазного яблока, появлению нистагма.
Прежде чем переходить к эндоскопии и пальпации, при наружном осмотре обращают внимание на состояние мышц мимической мускулатуры (парез ли­
цевого нерва); оттопыренность ушных раковин, выраженность заушной пере­
ходной складки; состояние области сосцевидного отростка, температуру, цвет, отек или инфильтрацию кожного покрова над ним; увеличение и болезнен­
ность передне- и заднеушных лимфатических узлов; состояние грудино-клю- чично-сосцевидных мышц и переднего их края, где проходит яремная вена.
После детального осмотра проводят о т о с к о п и ю . Осмотр барабанной перепонки у детей грудного возраста, а тем более новорожденных, весьма сло­
жен из-за узости наружного слухового прохода и почти горизонтального поло­
жения барабанной перепонки. В этом возрасте наружный слуховой проход часто заполнен первородной смазкой и эпидермальными чешуйками, которые перед введением даже самой узкой воронки следует тщательно удалять с по­
мощью зонда и ваты.
Обычно можно осмотреть лишь верхние отделы барабанной перепонки, кото­
рые в начале болезни инъецированы, а затем становятся гиперемированными.
Остальные опознавательные знаки, как правило, различить не удается. Све­
товой рефлекс появляется у ребенка в возрасте не менее 1,5 мес.
Существует еще ряд факторов, искажающих типичную для среднего отита у взрослых отоскопическую картину. Введение воронки и туалет наружного слу­
хового прохода могут сами по себе вызывать гиперемию барабанной перепон­
ки, так же как и беспокойство ребенка. Эпидермальный слой барабанной пе-