Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни уха * 91
Патогенез. Нарушение вентиляционной функции ведет к образованию ва­
куума в барабанной полости и пропотеванию серозного транссудата. В лите­
ратуре можно встретить термин «серозный отит».
Транссудат обычно жидкий, но нередко в результате гиперсекреции бока­
ловидных клеток слизистой оболочки барабанной полости, ведущей к повы­
шенному содержанию в нем белка, он становится густым, вязким. В связи с этим экссудативный средний отит иногда называют «клейким ухом», секре­
торным отитом, мукоидным отитом.
При попадании в транссудат крови из капилляров слизистой оболочки ба­
рабанной полости жидкость становится кровянистой, поэтому заболевание называют геморрагическим серозным отитом, «синим ухом».
В механизме возникновения экссудативного среднего отита следует отме­
тить плохое опорожнение барабанной полости в связи с невыполненным па- рацентезом во время острого среднего отита при активном применении анти­
биотиков, нарушение функции мышц мягкого неба, расшелины твердого неба.
Клиническая характеристика. Клинические симптомы экссудативного сред­
него отита у ребенка весьма мало выражены.
По существу единственным симптомом становится снижение слуха и иног­
да шум в ухе. Однако поскольку дети 2—5-летнего возраста обычно на туго­
ухость не жалуются, особенно при одностороннем процессе, экссудативный средний отит чаще становится случайной находкой.
Диагностика. Очень важны анамнестические сведения о перенесенных в по­
следнее время острых заболеваниях уха, их течении и особенностях лечения.
Довольно четкие данные можно получить лишь при отоскопии, хотя изме­
нения барабанной перепонки могут быть различными. Иногда она выглядит мутной, как бы утолщенной, слегка выпяченной полностью или на отдельных участках, иногда приобретает синюшный оттенок. В некоторых случаях бара­
банная перепонка даже втянута и истончена настолько, что просвечивает жид­
кость и виден уровень транссудата. В общем уже при отоскопии можно в какой-то степени предположить ха­
рактер экссудата (рис. 2.57).
Очень важное значение имеют иссле­
дование вентиляционной функции слу­
ховой трубы, определение подвижности барабанной перепонки с помощью пнев­
матической воронки, тубосонометрия.
Решающее слово в диагностике принадлежит исследованию слуховой функции. Снижение слуха при экссу- дативном среднем отите обычно уме­
ренное, звукопроводящее, составляет
30-40 дБ. Иногда отмечается и поте­
ря слуха в связи со снижением кост­
ной проводимости (если экссудат бло­
кирует оба окна костного лабиринта).
В некоторых случаях тугоухость не постоянная, а флюктуирующая.
Рис. 2.57. Экссудативный средний отит.

92 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
В последние годы в связи с появлением акустической импедансометрии даже у 2—4-летнего ребенка можно провести полноценную дифференциальную диаг­
ностику поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.
П р и диагностике не следует пренебрегать данными рентгенографии, при которой обнаруживают пониженную пневматизацию клеток сосцевидного от­
ростка. В диагностически сложных случаях показана КТ височных костей.
В последние годы в оториноларингологии довольно активно внедряется прямое эндоскопическое исследование носоглотки ребенка. Раньше данное исследование было очень затруднительным и ограничивалось обычно пальпа- торными и рентгенологическими методами. Применение жестких, а особенно мягких эндоскопов (фиброскопия) позволяет детально исследовать глоточные устья слуховых труб и уточнить характер и причину обструкции слуховой тру­
бы. Результаты этого исследования во многом стали решающими при выборе консервативной или хирургической тактики лечения.
Лечение. При выявлении таких причин обструкции, как аденоиды, хоаналь- ный полип, гипертрофия трубных миндалин и задних концов носовых рако­
вин, они должны быть устранены в первую очередь, кроме того, санируют околоносовые пазухи.
Следующим этапом становится попытка восстановления проходимости слу­
ховой трубы. С этой целью применяют электрофорез лидазы, электростимуля­
цию мышц мягкого неба, магнитотерапию, ультразвук, на ранних стадиях забо­
левания — лазеротерапию. Наиболее часто с целью улучшения проходимости слуховой трубы, восстановления тонуса ее мышц и удаления экссудата из ба­
рабанной полости используют диадинамические токи, продувание по Полит­
церу и пневмомассаж барабанных перепонок.
Эти методы требуют активного соучастия ребенка и поэтому неприменимы в раннем возрасте. По этой же причине у маленьких детей ограничено исполь­
зование катетеризации уха, транстубарного введения лекарственных средств, бужирования слуховых труб. В ряде случаев такое воздействие удается прове­
сти, используя не металлический, а эластический катетер.
Значительным шагом вперед стала возможность проведения всего комплек­
са лечения, направленного на восстановление проходимости слуховых труб, под контролем зрения с помощью фиброскопии.
В связи с частым аллергическим фоном применяют антигистаминные и стероидные препараты, витамин А, препараты серы.
Из хирургических методов применяют тимпанопункцию, миринготомию, но они могут дать эффект только в редких случаях для однократного удаления жидкости, в основном серозной.
Для создания постоянного дренирования и особенно для введения лекар­
ственных веществ в барабанную полость и ее аэрации производится тимпано- томия с введением полиэтиленовой трубки на 2—3 нед. Широкое распростра­
нение получила операция, п р и которой через рассеченную барабанную перепонку вводят специальный шунт, напоминающий катушку (рис. 2.58). Этот шунт оставляют в барабанной перепонке на 3—4 мес, затем удаляют, а иногда он отходит самопроизвольно. Через шунт можно вводить лекарственные сред­
ства, способствующие уменьшению секреции или разжижению экссудата, на­
пример гидрокортизон или ферменты животного происхождения (трипсин,

Болезни уха • 93
химотрипсин). Даже сама по себе аэра­
ция барабанной полости через шунт при бездействующей слуховой трубе иногда достаточна для излечения ре­
бенка.
Осложнения. Если ребенка с экс- судативным средним отитом не ле­
чить, то п р и м е р н о через 3—4 года может развиться стойкая и даже не­
обратимая тугоухость, обусловленная
Рубцовым адгезивным процессом в среднем ухе, атрофией барабанной перепонки, образованием в ней кар­
манов и даже перфораций. Частично может пострадать и звуковосприни- мающий аппарат.
АДГЕЗИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Рис. 2.58. Шунтирование барабанной пере­
понки.
Адгезивный средний отит — форма среднего отита с образованием спаек в барабанной полости и рубцов барабанной перепонки.
Этиология. Заболевание является следствием ошибок в диагностике и лече­
нии острого среднего отита. Существует ряд объективных причин, приводя­
щих к развитию адгезивного среднего отита. К ним относятся:
- нарушение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы;
- образование экссудата, содержащего большое количество фибрина;
- аллергическое интерстициальное воспаление, сопровождающееся отеком слизистой оболочки барабанной полости;
- малая активность лейкоцитарной и ферментативной реакции самого экс­
судата;
- развитие грануляционной ткани;
- остатки миксоидной ткани, служащие пластическим материалом для об­
разования спаек;
- попадание пищи и содержимого желудка в барабанную полость при сры- гивании;
- перепады атмосферного давления с кровоизлияниями в слизистую обо­
лочку;
- травма;
- нерациональное лечение антибиотиками и т.д.
Патогенез. При плохой дренажной функции слуховой трубы, отсутствии перфорации барабанной перепонки или своевременно не выполненном пара- центезе, при лечении антибиотиками, оказывающими только бактериостати- ческое действие, экссудат стерилизуется, симптомы интоксикации (темпера­
тура, боль) исчезают, наступает видимое выздоровление.
Если такая ситуация своевременно не обнаружена, в последующем экссудат начинает организовываться и фибринозные нити превращаются в спайки. Место

94 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2 их расположения различно: окна костного лабиринта, цепь слуховых косточек или барабанная перепонка. В результате этого проведение звука нарушается, возникает стойкая звукопроводящая тугоухость.
Клиническая характеристика. Общее состояние ребенка не страдает, отоско­
пическая картина без изменений, возможны снижение слуха и шум в ухе.
В такой ситуации необходима активная своевременная аудиологическая диагнос­
тика, так как дети, как правило, на тугоухость не жа/гуются. Каждый случай
перенесенного острого среднего отита у ребенка требует подтверждения норма­
лизации слуховой функции в специализированных учреждениях.
Диагностика. А н а м н е з . Важное значение имеют сведения о предшеству­
ющих острых средних отитах с выделениями из уха или без них, применяв­
шемся лечении, использовании антибиотиков, состоянии слуха по окончании болезни. Необходимо выяснить также сведения о перенесенных заболеваниях глотки, носа и околоносовых пазух, оперативных вмешательствах в области носоглотки, перенесенной баротравме и т.д.
О т о с к о п и я . Как правило, имеется втяжение барабанной перепонки, све­
товой рефлекс укорачивается, резко выдаются короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки (рис. 2.59, 2.60). Иногда на барабанной перепонке видны беловатые вкрапления — петрификаты, участки утолщений чередуются с как бы парусящими рубцами, местами спаянными с лабиринтной стенкой.
При отоскопии, как правило, определяются описанные изменения бара­
банной перепонки, но ее нормальный вид не исключает адгезивного среднего отита, если тугоподвижность цепи слуховых косточек стала следствием отита и мастоидита, леченных антибиотиками.
И с с л е д о в а н и е п о д в и ж н о с т и б а р а б а н н о й п е р е п о н к и с помощью пневматической воронки имеет относительное значение. Барабан­
ная перепонка может сохранять подвижность при анкилозе слуховых косто­
чек, но ограничение ее движений обычно свидетельствует о спаечном процес­
се в барабанной полости.
Рис. 2.59. Адгезивный средний отит. Петри­
фикаты барабанной перепонки.
Рис. 2.60. Адгезивный средний отит. Втяже­
ние барабанной перепонки.

Болезни уха • 95
Исследование ф у н к ц и и с л у х о в о й т р у б ы совершенно обязательно.
И с с л е д о в а н и я с л у х а . Аудиологическое исследование свидетельствует о поражении звукопроведения. Наиболее характерными признаками адгезив­
ного процесса в цепи слуховых косточек служат высокий порог воздушной проводимости, параллельность кривых костного и воздушного проведения, значительный костно-воздушный интервал.
Следует иметь в виду, что облитерация окон костного лабиринта рубцами дает снижение слуха, обусловленного уменьшением не только воздушной, но и костной проводимости, особенно плохо воспринимаются высокие тоны.
Р е н т г е н о г р а ф и я в проекциях Шюллера (пещера) и Майера (аттик) обнаруживает некоторые изменения в барабанной полости и сосцевидном от­
ростке, свидетельствующие о перенесенных заболеваниях уха, в виде пониже­
ния пневматизации сосцевидного отростка или его склероза, Рубцовых изме­
нений в аттикоантральной области и расширения сосцевидной пещеры.
К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я значительно расширяет возможно­
сти исследования, с ее помощью определяются состояние цепи слуховых кос­
точек и даже рубцовые изменения в области окон костного лабиринта.
Лечение адгезивного среднего отита может быть консервативным и хирур­
гическим.
На начальных стадиях заболевания положительный эффект могут дать сис­
тематические продувания ушей по Политцеру, введение лекарственных ве­
ществ в барабанную полость через катетер, бужирование слуховой трубы, виб- ро- и пневмомассаж барабанной перепонки, электролечение (гальванизация и фарадизация, импульсная магнитотерапия, рассчитанная на сосудодвигатель- ное, трофическое и электролитическое действие).
Эти методы сочетаются с парентеральным введением алоэ, гормональных препаратов, ферментов.
Неплохой эффект отмечается при введении в барабанную полость лида- зы с помощью тимпанопункций. Иногда, при стойкой перфорации бара­
банной перепонки, транстимпанально нагнетают химотрипсин, гиалурони- дазу. У детей эти препараты лучше вводить с помощью электрофореза. Это лечение направлено на рассасывание рубцовой ткани и замещение ее более рыхлой соединительной. Естественно, грубые рубцы плохо поддаются та­
кой терапии.
Хирургическое лечение при адгезивных средних отитах очень сложное. Оно проводится с помощью операционного микроскопа и специальных инстру­
ментов. Вскрытие барабанной полости часто сопровождается травмой бара­
банной перепонки вследствие рубцов. Затем с помощью оптики выясняют механизм нарушения звукопроведения. Чаще всего выявляют рубцы в цепи слуховых косточек, которые сравнительно просто удалить. Более сложные опе­
рации проводят при дефекте какой-либо слуховой косточки или ее части.
В большинстве случаев разрушению подвергается длинный отросток нако­
вальни, тогда выполняют ее протезирование. В детском возрасте операции при адгезивном среднем отите малоперспективны из-за повышенной склон­
ности к развитию грануляций и повторному рубцеванию, что сводит на нет результаты даже хорошо выполненной операции.

96 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ о т и т
Хронический гнойный средний отит — форма воспаления среднего уха, име­
ющая 3 признака: стойкую перфорацию, постоянное или периодическое гно­
етечение и прогрессирующую тугоухость.
Распространенность. Весьма распространенное заболевание, особенно у де­
тей. Оно встречается приблизительно у 1% школьников. Более точные данные получены при осмотре допризывников в возрасте 14—15 лет, среди них этот показатель достигает 3—4%. Более половины взрослых людей болели отитом в детские годы.
В структуре причин детской стойкой тугоухости, связанной с поражением звукопроводящего аппарата, хронический гнойный средний отит занимает около 60—70%; примерно у 80% детей начало заболевания связывается с ОРВИ, у 5—7% — с другими детскими инфекциями.
Этиология. В большинстве случаев хронический гнойный средний отит ста­
новится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса.
К общим причинам относятся:
— высокая вирулентность микрофлоры, представленной гемолитическим стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, анаэробами (тяжелые общие инфекции), стафилококковым или атипичными бактериями (хламидии, ми- коплазмы);
— нарушение питания, тяжелые авитаминозы;
— генетическая предрасположенность (фактор наследственности);
— аллергия, снижение иммунореактивности организма;
— хронические заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;
— нерациональное лечение острого среднего отита;
— частые острые воспаления среднего уха.
К местным причинам относятся:
— нарушение функции слуховой трубы;
— аденоидные вегетации в носоглотке;
— хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, полипоз носа;
— гипертрофия задних и передних концов нижних носовых раковин, при­
водящая к тубоотиту и ухудшению функции слуховой трубы;
— анатомические особенности строения среднего уха у детей: плохое сооб­
щение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вслед­
ствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболоч­
ки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж I отток гноя из среднего уха при остром отите;
— плохая пневматизация сосцевидного отростка, его спонгиозный или скле­
ротический тип;
— тесная сосудистая связь в ухе ребенка между слизистой оболочкой и кос­
тномозговыми полостями, что ведет к развитию остеомиелита.
Клиническая характеристика. Хронический гнойный средний отит может протекать в двух формах: в относительно благоприятной — мезотимпанит (около