Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

86 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 репонки у новорожденного и грудного ребенка относительно утолщен и не всегда гиперемирован даже при воспалительном процессе в барабанной поло­
сти. Все это в значительной мере снижает ценность отоскопической картины, значительно затрудняя диагностику, которая основывается больше на общих симптомах.
Несколько облегчают осмотр современные пневматические отоскопы, ко­
торые, помимо увеличения элементов барабанной перепонки, позволяют определить ее подвижность.
То же относится и к исследованию слуховой функции, возможному лишь с помощью сложных объективных методов.
Некоторые данные можно получить путем р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я височных костей, при котором обнаруживают снижение воздушности полостей среднего уха.
Г е м о г р а м м а не имеет характерных изменений, потому что, как и лю­
бой воспалительный процесс, острый средний отит сопровождается лейкоци­
тозом со сдвигом формулы крови влево, повышенной СОЭ и т.д.
Таким образом, диагностика острого воспаления среднего уха у детей груд­
ного возраста и новорожденных в начальном периоде весьма затруднена. Од­
нако в это время требуется срочное определение тактики лечения ребенка.
Лечение. Общепринятые методы местного лечения направлены на улучшение
оттока экссудата из барабанной полости или на его рассасывание. С этой целью применяют сосудосуживающие капли в нос, улучшающие проходимость слуховых труб, делают согревающие компрессы на область уха, физиотерапев­
тические процедуры, иногда разрез барабанной перепонки с помощью пара- центезной иглы (парацентез) (рис. 2.56); широко используют также различные спиртовые капли в ухо.
Однако основным остается назначение антибиотиков. П о к а з а н и е м яв­
ляется прежде всего тяжесть состояния, связанная с острым воспалением сред­
него уха, интоксикацией, высокой температурой и болевым синдромом.
При заболевании средней тяжести в течение первых суток можно ограни­
читься симптоматическим лечением, но при отсутствии положительной дина­
мики в течение 24 ч необходимо назначение антибактериальной терапии.
Дети до 2 лет практически всегда нуждаются в назначении антибиотиков.
Антибиотики назначают с учетом данных по распространенности клини­
чески значимых возбудителей. Необоснованное назначение способствует раз­
витию резистентности к антибиотикам и нежелательным реакциям.
При впервые возникшем остром среднем отите, а также у детей, не полу­
чавших антибиотики в течение предыдущих 1—2 мес, препаратом выбора яв­
ляется амоксициллин. При аллергической реакции на этот препарат рекомен­
дуются современные макролиды.
Если острый средний отит развился у ребенка, получавшего антибиотики в течение последних 2 мес, а также при неэффективности амоксициллина в
Рис. 2.56. Парацентезная игла,

Болезни уха • 87
течение 3 дней препаратами выбора становятся комбинированные «защищен­
ные» антибиотики, в частности амоксициллин-клавуланат. Клавулановая кис­
лота, входящая в состав, например, аугментина или амоксиклава связывает бета-лактамазу (фермент, выделяемый микроорганизмом, который разрушает лактомное кольцо антибиотика), чем преодолевается резистентность патоге­
на. Альтернативными препаратами при остром среднем отите являются цефа- лоспорины и макролиды.
При неосложненных формах острого среднего отита препараты назначают внутрь; длительность курса составляет не менее 5—7 дней.
ЛАТЕНТНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Распространенность. Латентное течение воспаления среднего уха в грудном возрасте встречается примерно в 50—60% случаев, его влияние на течение ос­
новного заболевания (бронхопневмония и др.), к сожалению, нередко недо­
оценивается педиатрами.
Ребенка с затянувшимся, необычно протекающим, трудно поддающимся лечению общим заболеванием необходимо обязательно проконсультировать с оториноларингологом. В большинстве случаев активное специфическое лече­
ние как бы разрывает порочный круг взаимного отрицательного влияния и способствует быстрому и полному выздоровлению ребенка.
Этиология. Причинами латентного течения среднего отита могут быть об­
щие заболевания (вирусная инфекция, сепсис, заболевания бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта), нарушения развития (недоношен­
ность, рахит, искусственное вскармливание, гипотрофия) и иммунная недо­
статочность (аллергия, экссудативный диатез).
Значительную роль играют нерациональное применение антибиотиков и переоценка их действия с самого начала лечения. Проявляющееся в первые дни заболевания бактериостатическое действие некоторых антибиотиков, бы­
стрый положительный эффект часто демобилизуют врача и родителей, приво­
дят к преждевременной (через 3—4 дня) отмене препарата при сохранении вялотекущего воспалительного процесса в полостях среднего уха.
Плохой отток содержимого барабанной полости через слуховую трубу при отсутствии перфорации барабанной перепонки в дальнейшем приводит к об­
разованию гнойного экссудата.
Пренебрежение местными мероприятиями или неправильная диагностика ведет к длительному вялому течению среднего отита со всеми последствиями.
Клиническая характеристика. Латентному заболеванию свойственна слабая выраженность симптомов.
У ребенка появляется небольшая спонтанная боль, невысокая, иногда суб- фебрильная температура тела, слух снижается.
Отоскопическая картина не типична: меняется цвет барабанной перепон­
ки, она становится мутной, как бы утолщенной, гиперемия ограничивается инъекцией сосудов, иногда только в одном, чаще верхнем отделе, выпячива­
ния не наблюдается, световой рефлекс как бы рассеивается. Область сосце­
видного отростка не изменяется.

88 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Клинические проявления не соответствуют картине крови: могут наблю­
даться довольно высокий лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Лечение. Прежде всего необходимо назначить лечение общего заболевания (чаще инфекционного), провести общеукрепляющие мероприятия и иммунокоррек- цию. Конечно, при невозможности определения чувствительности возбудителя к тому или иному антибиотику педиатр находится в сложном положении.
В этой ситуации чаще назначают антибиотик широкого спектра действия, напри­
мер амоксициллин. В тяжелых случаях возможно назначение сразу таких анти­
биотиков, как аугоментин, амоксиклав или цефуроксим, аксепил, которые ак­
тивны в отношении практически всех возбудителей острого среднего отита.
Большее значение приобретают и местные меры воздействия, связанные в основном с облегчением оттока гноя из барабанной полости. Прежде всего это достигается улучшением проходимости слуховой трубы (анемизация поло­
сти носа и носоглотки, фонофорез, электростимуляция).
К местным видам лечения относится тщательный туалет уха с последую­
щим вливанием спиртовых капель.
Не следует пренебрегать и методами физиотерапии, которую назначают обычно после прекращения гноетечения. Хороший эффект дают также токи
УВЧ на область сосцевидного отростка и околоносовых пазух (для лучшего оттока через слуховые трубы), УФО и сухое тепло. Неплохое действие оказы­
вает и облучение барабанной перепонки низкоэнергетическим гелий-неоно­
вым лазером с помощью монокварцевого волокна.
Одновременно создаются условия для оттока отделяемого (гноя) через ба­
рабанную перепонку путем небольших хирургических мероприятий (парацен- тез, тимпанопункция, тимпаностомия). Постоянный отток создать довольно трудно, так как парацентезное отверстие быстро закрывается. Иногда в связи с этим парацентез приходится производить повторно.
Одной из частых ошибок врача при затяжном и вялом течении среднего отита является снижение внимания к восстановлению слуховой функции у детей грудного и раннего возраста, когда жалобы, естественно, отсутствуют.
Ребенка можно считать полностью выздоровевшим только после детального исследования слуха в специализированном учреждении.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Рецидивирующий средний отит — воспаление среднего уха, повторяющееся несколько раз в течение года после полного выздоровления (нормализация отоскопической картины, закрытия перфорации и восстановление слуха).
Распространенность. Встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет.
Этиология. Причины рецидивов заболевания (иногда до 5—6 раз в год) мо­
гут быть местными и общими.
К общим причинам относятся рецидивирующие пневмонии, экссудативный диатез, расстройства пищеварения и питания, аллергия и снижение иммуни­
тета. Местными причинами являются увеличенные аденоидные вегетации, по­
липы в полости носа, синуситы, гипертрофия носовых раковин и небных мин­
далин и т.д.

Болезни уха -0- 89
Важное значение в возникновении рецидивов имеет характер инфекции.
Наряду с Pneumococcus, Staphylococcus aureus et epidermidis довольно часто высе­
ваются Chlamydia, Mycoplasma, примерно в 20% Haemophilus influenzae. Опреде­
ленную роль играет также вирусная и аденовирусная инфекция.
Клинические проявления. Клиническое течение обычно более легкое. Забо­
левание может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки. При пер­
форации барабанная перепонка тусклая, лишь слегка гиперемирована, как бы утолщена; перфорация обычно небольшая, чаще располагается в переднениж- нем квадранте; выделения слизистые или слизисто-гнойные, довольно обиль­
ные, без запаха, беловатого цвета.
При отсутствии перфорации первым симптомом является легкая боль и ощущение заложенности в ухе.
Диагностика. Диагноз рецидивирующего отита с перфорацией установить легко.
Рецидивирующий отит без перфорации, к сожалению, часто не диагности­
руется, так как дети не всегда жалуются на снижение слуха, особенно при одностороннем процессе, температурная реакция отсутствует, интоксикации, как правило, нет.
Важное значение для диагностики в этот период имеет объективное иссле­
дование слуховой функции, прежде всего у меленьких детей с помощью акус­
тической импедансометрии.
Лечение рецидивирующих средних отитов проводится в два этапа.
На п е р в о м э т а п е лечение направлено на ликвидацию текущего обо­
стрения:
- производят туалет уха, тщательно удаляют слизь или гной из наружного слухового прохода, используют спиртовые капли;
- неплохой эффект наблюдается при активном отсасывании гноя и нагне­
тании растворов лекарственных средств (антибиотики, гормональные препа­
раты, протеолитические ферменты) в барабанную полость через большое пер­
форационное отверстие с помощью шприца;
- одновременно проводится консервативное лечение сопутствующих вос­
палительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки;
- после санации верхних дыхательных путей показано продувание ушей с целью удаления экссудата, улучшения проходимости слуховых труб и восста­
новления слуха;
- антибиотики внутрь на данном этапе применяют редко.
Основным является в т о р о й э т а п (в период ремиссии), цель которого заключается в профилактике рецидивов. Лечение на этом этапе обязательно должно быть комплексным и проводиться совместно с педиатром.
Важное значение имеет выявление общих причин. Например, у грудного ребенка иногда только изменения в питании матери приводят к прекращению рецидивов заболевания уха.
У детей с рецидивирующими средними отитами доказана иммунная несос­
тоятельность, которая выражается в снижении общего и местного иммуните­
та, числа Т-лимфоцитов, секреторных и гуморальных комплексов иммуногло­
булинов G, А, Е. В связи с этим в схему лечения вводят гамма-глобулин, переливание плазмы, метилурацил, аскорбиновую кислоту, дибазол (индуктор интерферона), лизоцим и т.д.

90 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
В период ремиссии проводится также активное местное консервативное и хи­
рургическое лечение. Производят пневмо- и вибромассаж барабанной перепон­
ки, продувание слуховых труб. Используют по показаниям сосудосуживающие капли, несладкую жевательную резинку, если требуется, проводят пункции для лечения синуситов, адено- и тонзиллотомию. В ряде случаев одно удаление адено­
идов не приводит к восстановлению проходимости слуховой трубы, оно должно соче­
таться в последующем с гимнастикой для развития ее мышц, электрорефлексотера­
пией, вибро- и пневмомассажем барабанных перепонок. Довольно стойкий эффект в комплексе с другими методами дают экстракорпоральное ультрафиолетовое об­
лучение собственной крови, воздействие гелий-неоновым лазером.
В ряде случаев, несмотря на восстановленную функцию слуховой трубы, целенаправленную антибиотикотерапию и использование всех мер общего воздействия на организм ребенка, рецидивы среднего отита продолжаются.
Это объясняется чаще всего деструктивными костными изменениями в сосце­
видном отростке. В таких случаях приходится прибегать к хирургическому лечению. Оно может быть минимальным (миринготомия, тимпанопункция при отсутствии перфорации, антродренаж), но иногда приходится вскрывать клетки сосцевидного отростка (антромастоидотомия).