Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни носа • 1 6 7
В особо тяжелых случаях, если причиной формирования абсцесса является высокопатогенный стафилококк, показано местное применение антистафи­
лококковой плазмы.
Во всех случаях обязательно внутримышечное введение антибиотиков в достаточных возрастных дозах, при тяжелом общем состоянии показана де- зинтоксикационная терапия.
При выраженном западении спинки носа в последующем производят плас­
тическую операцию с введением имплантатов в мягкие ткани спинки носа со стороны кончика носа.
Осложнения. При несвоевременной диагностике абсцесса перегородки носа имеется опасность развития тяжелых внутричерепных осложнений: при гема­
тогенном, лимфогенном и периневральном путях инфицирования — менин­
гита, тромбоза кавернозного синуса, абсцесса мозга, а у детей раннего возра­
ста — сепсиса с метастазами в различные органы.
ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
Изменение положения носовой перегородки играет большую роль в разви­
тии патологии носа у детей.
Этиология и патогенез. Врожденное искривление обусловлено преимуще­
ственно следующими причинами: различными генетическими синдромами с деформацией лицевых костей, с теми или иными особенностями строения и развития формирующих перего­
родку эмбриональных закладок и несоответствием роста перегородки носа и сопряженных анатомических образований в эмбриональном периоде, а также вследствие нарушенного роста и давления верхней челюсти; девиацией перегородки носа во время прохождения головки через родовые пути, при лицевом предлежании плода, при различных акушерских пособиях
(наложение щипцов или ручное пособие). Возможна деформация перегород­
ки во внутриутробном периоде и во время родов.
При рождении выступающие части черепа (теменные и скуловые кости) ис­
пытывают большое давление. Компрессионная сила передается косо вниз на верхнюю челюсть и лицевые кости, прижимая их одну к другой. Это давление передается на дугу твердого неба, вызывая ее изгиб в краниальном направлении
(дно носа приподнимается). Уменьшается пространство, занимаемое перего­
родкой. Перегородка деформируется и приобретает С- или Б-образную форму.
В более старшем возрасте иногда наблюдается неравномерный рост костно­
го и хрящевого скелета, вызывающий деформацию перегородки носа.
В самой передней нижней части перегородки у детей находится рудимен­
тарный хрящ Гушке, гипертрофия которого уже при рождении в 16% случаев приводит к появлению шипов или бугров. Искривление, обусловленное указан­
ными факторами, считают физиологическим.
Значительно чаще у детей наблюдаются травматические и компенсаторные искривления перегородки носа.
Травматические деформации возникают в результате бытовой и хирургичес­
кой травмы.

1 6 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
В отличие от взрослых у детей даже небольшие смещения перегородки носа при травме, проходящие почти незаметно, в последующем приводят к резким ее искривлениям в связи со смещением зон роста по краям четырехугольного хряща на фоне продолжающегося интенсивного формирования лицевых кос­
тей. Прогрессирующему травматическому искривлению перегородки носа у детей в значительной степени способствует неправильное сопоставление кос­
тных фрагментов при репозиции костей носа и возникающие после травмы рубцовые сращения в полости носа.
Компенсаторное искривление перегородки носа у детей возникает при резко выраженной гипергенезии или воспалительной гипертрофии носовых рако­
вин в результате избыточной активизации зон роста на стороне, где давление на них меньше.
Классификация. Искривления перегородки носа подразделяются следующим образом: врожденное и приобретенное; одно- и двустороннее; искривление разнообразной формы.
Деформация носовой перегородки чаще отмечается в хрящевом и одновре­
менно в костном отделах, сочетается с утолщением перегородки и с различ­
ными образованиями в виде гребней или шипов.
Клиническая характеристика. Резкое нарушение носового дыхания вызывает в растущем организме ряд серьезных общих изменений, ведущих к замедле­
нию роста, отставанию физического и психического развития. Отмечаются частые бронхиты и пневмонии; вследствие понижения газообмена в легких уменьшается щелочной резерв крови с развитием гипоксемии и гиперкапнии.
У большинства детей формируется аденоидный тип лица в связи с наруше­
нием формирования лицевых костей, особенно альвеолярного отростка верх­
ней челюсти и твердого неба.
Рецидивирующие и хронические синуситы обусловлены нарушением аэра­
ции околоносовых пазух с затруднением оттока секрета из них на стороне искривления перегородки носа.
На стороне искривления возможно нарушение проходимости слуховой тру­
бы с понижением слуха и развитием рецидивирующего или хронического сред­
него отита.
Одновременно нарушается общее состояние детей. При этом можно опре­
делять недомогание, бледность кожных покровов, повышенную утомляемость, головную боль, похудание, гипотрофия разной степени, психоневрологичес­
кие и рефлекторные расстройства (неврозы, эпилептиформные припадки, брон­
хиальная астма, ночное недержание мочи, навязчивый кашель, многократна чиханье, спазм голосовой щели), особенно когда искривленная часть перего­
родки соприкасается со слизистой оболочкой носовых раковин и раздражает чувствительные окончания тройничного нерва.
Истончение слизистой оболочки в месте наибольшего искривления
МОЖЙ вызвать носовое кровотечение.
Местные и общие нарушения в организме ребенка зависят от длительности заболевания и выраженности затруднения носового дыхания.
Искривлению перегородки носа обычно сопутствует гипертрофия
НОСОВЫ!
раковин на ее вогнутой стороне. В ряде случаев средняя носовая раковина в искривленная перегородка носа плотно соприкасаются друг с другом, полно-

Болезни носа • 1 6 9
стью закрывая обонятельную щель, что вызывает гипосмию или аносмию на стороне сужения полости носа. У некоторых пациентов обоняние нарушается с двух сторон. Нарушению обоняния у таких больных способствует также при­
соединение воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа.
Лечение. Проводят хирургическое лечение, но не при всяком искривлении перегородки носа необходима операция.
П о к а з а н и я м и к о п е р а ц и и являются резкое нарушение носово­
го дыхания; психоневротические и рефлекторные расстройства, энурез, эпи- лептиформные припадки, бронхиальная астма; прогрессирующее нараста­
ние д е ф о р м а ц и и п е р е г о р о д к и и с п и н к и носа в п е р и о д и н т е н с и в н о г о формирования лицевого скелета вследствие смещения зон роста; нарушение обоняния на стороне искривления перегородки носа; рецидивирующие и хронические ларинготрахеобронхиты и пневмонии; рецидивирующие и хро­
нические синуситы; звукопроводящая тугоухость, секреторные, рецидивиру­
ющие и хронические отиты на стороне искривления перегородки носа; на­
рушение формирования речи.
Для восстановления носового Гдыха'нйя резецируется лишь та часть перего­
родки носа, которая суживает просвет носовых ходов (рис. 3.14, см. цветную вклейку).
Подслизистая резекция перегородки носа по Ж. Киллиану производится следу­
ющим образом.
Под местной анестезией или под наркозом после вертикального разреза на сто­
роне выстояния искривленной части перегородки носа, отступив приблизительно на 1 см от переднего края четьтрехугольного хряща, тупым и острым путями отсе- паровывают слизистую оболочку с надхрящницей несколько выше разреза.
Перерезают обнаженный хрящ до надхрящницы противоположной сторо­
ны так, чтобы не поранить ее и слизистую оболочку во избежание последую­
щего дефекта перегородки носа.
Последовательно щадяще резецируют обнаженный скелет перегородки между браншами носового зеркала, искривленную хрящевую часть удаляют с помощью специального вращающегося ножа Баленджера, обязательно с сохранением под спинкой носа хрящевого каркаса шириной 0,5—1 см во избежание ее западения.
Долотом удаляют деформированные костные сегменты перегородки носа.
Слизисто-надхрящничные лоскуты сближают между собой, укладывают на место и фиксируют с помощью передней тампонады носа на 1—2 сут.
В последующие дни проводят рыхлую переднюю тампонаду с различными эмульсиями и мазями.
Из-за опасения нарушения развития лицевых костей операцию обычно про­
изводят больному в возрасте 12—18 лет и в более старшем возрасте. Однако по показаниям, при резком искривлении перегородки с нарушением дыхатель­
ной и обонятельной функций носа операцию можно выполнить и в более раннем возрасте начиная с 5—6 лет. У детей младшего возраста ее производят под наркозом, она должна быть максимально щадящей. Восстановление носо­
вого дыхания в этих случаях служит профилактикой патологических состоя­
ний, непосредственно связанных с нарушением носового дыхания.
Консервативная резекция носовой перегородки по В.И. Воячеку заключается в ее частичном удалении или рассечении на несколько фрагментов для большей

1 7 0 «• ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 податливости с последующей тампонадой носа и фиксацией перегородки в нужном положении.
О с л о ж н е н и я после операции возникают редко; это ангина, острый средний отит, перфорация перегородки носа, острый синусит и др.
АТРЕЗИИ ПОЛОСТИ НОСА
Этиология. У детей младшего возраста атрезии чаще бывают врожденными и обусловлены дизэмбриогенезом лицевых костей, проявляются как самостоя­
тельная аномалия носа или как компонент генетического синдрома. У детей старшего возраста они обычно бывают приобретенными, преимущественно травматического генеза и обусловлены бытовыми травмами (механическими или термическими), хирургическими вмешательствами (тампонада носа, про­
дленная назотрахеальная интубация, подслизистая резекция перегородки носа, гальванокаустика или ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, удале­
ние новообразований полости^жоса), язвенными процессами при острых и хронических воспалительных заболеваниях (дифтерия, рожа, абсцесс перего­
родки носа, волчанка, туберкулез, инфекционные гранулемы).
Классификация. П о с т е п е н и р а с п р о с т р а н е н и я атрезии быва­
ют полными, когда они целиком закрывают просвет носовой полости, и час­
тичными. По с т р у к т у р е они бывают костными, хрящевыми и соедини­
тельнотканными.
Лечение. Проводят хирургическое лечение, заключающееся в удалении руб- цовой или костной ткани с последующим длительным формированием про­
света полости носа дренажными термопластическими трубками.
СИНЕХИИ
Синехии представляют собой тонкие соединительнотканные перемычки между противолежащими образованиями полости носа.
Этиология и патогенез. Возникают при тех же обстоятельствах, что и приоб­
ретенные атрезии. Лишенные эпителия участки слизистой оболочки сраста­
ются между собой в результате организации экссудата.
Классификация. Синехии бывают исключительно приобретенными.
Клиническая характеристика. Между элементами полости носа существуют рубцовые перемычки.
Лечение. Иссечение или ультразвуковая дезинтеграция Рубцовых перемы­
чек с последующей тампонадой и формированием просвета носовой полости дренажными термопластическими трубками.
ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ И ПЕРФОРАЦИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Этиология и патогенез. В зависимости от этиологического фактора изъязв­
ления носовой перегородки имеют различную локализацию.

Болезни носа -О 1 7 1
Передние отделы перегородки носа поражаются при переднем сухом рини­
те, когда дети систематически ковыряют в носу пальцем.
Инфицирование ссадин приводит к образованию ограниченной язвы, которая при такой же язве с другой стороны приводит к формированию перфорации в хрящевой части перегородки носа; вследствие развития локального хондропери­
хондрита четырехугольного хряща диаметр перфорации достигает 1 см и более.
Перфорации перегородки носа значительного размера формируются после подслизистой резекции, если при выделении искривленной части перегородки травмируются надхрящница и слизистая оболочка противоположной стороны.
Клиническая характеристика. При небольшой перфорации перегородки носа отмечается свистящий звук в полости носа при ходьбе или беге в результате форсированного движения воздуха через перфорационное отверстие.
Дифференциальная диагностика. Эту патологию дифференцируют у детей с
туберкулезной язвой, которая имеет фестончатую форму с бледными грануля­
циями по краям; у взрослых — с сифилитической гуммой, поражающей глав­
ным образом костную часть перегородки носа.
Лечение. Попытки пластического закрытия перфорации перегородки носа часто бывают неудачными из-за отторжения имплантата. Для ликвидации свиста в носу иногда расширяют перфорационное отверстие.