Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

1 9 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 инфекции закапывают в нос 2% раствор протаргола или колларгола в течение
10—14 дней. Длительное пользование сосудосуживающими растворами приводит
к нарушению функции сосудов слизистой оболочки с развитием необратимой зас­
тойной гипертрофии слизистой оболочки носовых раковин.
Из методов физиотерапевтического воздействия используют КУФ-тубус, токи
УВЧ, соллюкс, эндоназальный электрофорез сульфата цинка, хлорида каль­
ция, димедрола; парафино- и грязелечение.
П р о и з в о д я т к р и о д е с т р у к ц и ю , ультразвуковую д е з и н т е г р а ц и ю гипер­
трофированной слизистой оболочки носовых раковин, прижигание трихлор- уксусной кислотой или гальванокаутером. При проведении гальванокаустики и
криодеструкции стараются не травмировать слизистую оболочку носовой пере­
городки для предупреждения формирования синехии полости носа.
Благоприятное противовоспалительное и стимулирующее действие ока­
зывает низкоэнергетический монохроматический красный свет гелий-нео­
нового лазера.
В комплекс лечения включают дыхательную гимнастику и общеукрепляю­
щие мероприятия.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ
Распространенность. Частота составляет от 6 до 16% в структуре заболева­
ний ЛОР-органов.
Классификация. Выделяют 4 основные формы гипертрофического ринита.
Кавернозная (гиперваскулярная, ложная) форма встречается чаще и, как правило, бывает диффузной.
Фиброзная характеризуется большим количеством соединительной ткани, бывает диффузной и ограниченной. В гиперпластический процесс нередко вовлекается костная основа носовых раковин.
Отечная (полипозная и сосочковая).
Смешанная.
Клиническая характеристика. Постоянное и резко выраженное затруднение носового дыхания, головная боль, расстройство сна, снижение обоняния и слу­
ха, закрытая гнусавость, повышенная утомляемость, рассеянность и неспособ­
ность к занятиям в школе.
Отечная (полиповидная) форма проявляется полипозным перерождением слизистой оболочки в среднем и верхнем носовых ходах; отечная жидкость скапливается в области задних концов носовых раковин.
Комбинированная форма имеет признаки, свойственные другим формам гиперплазии носовых раковин.
Гиперплазия носовых раковин может быть равномерной (диффузной) или локальной, в области передних или задних концов.
Гистологически выявляются те же изменения, что и при простом рините, но с преобладанием пролиферативного процесса в различных слоях слизистой оболочки, гиперплазии и фиброза в эпителиальном слое и в костной ткани, равномерного (гладкого), бугристого и сосочкового (папиллярного) типов на всем протяжении носовых раковин или в области их концов.

1 9 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Этиология и патогенез. Развитию заболевания способствуют искривление, шипы и гребни перегородки носа, аденоиды, полипы, инородные тела, рас­
стройство функции желудочно-кишечного тракта, длительное охлаждение.
В основе заболевания лежат измененная реактивность организма и расстрой­
ство нейровегетативных и эндокринных механизмов, иммуновегетативная ди- стония, сосудистый невроз с преимущественными проявлениями в области носа. В результате этого слизистая оболочка носа неадекватно реагирует даже на обычные физиологические раздражения.
Нарушение вегетативной иннервации сосудов на уровне микроциркулятор- ного русла в слизистой оболочке носа и в топически близких к ней областях приводит к глубоким сдвигам тканевого гомеостаза.
Развитию заболевания в значительной степени способствует длительное бесконтрольное применение сосудосуживающих капель в нос.
В развитии аллергической формы наряду с нейровегетативными и эндо­
кринными нарушениями имеет значение иммунопатогенетическая специфи­
ческая реакция между антигеном и антителами, в результате которой выделя­
ются биологически активные щщества (гистамин, ацетилхолин, серотонин), способствующие клиническим проявлениям заболевания.
Классификация. Различают нейровегетативную и аллергическую формы ва­
зомоторного ринита.
П о в ы р а ж е н н о с т и к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в заболевания выделяют гиперсекреторную, вазомоторную и комбинированную формы.
По д л и т е л ь н о с т и з а б о л е в а н и я : сезонный и постоянный вазомо­
торный ринит.
По т е ч е н и ю : острый, подострый, хронический вазомоторный ринит.
Клиническая характеристика. Первые признаки вазомоторного ринита обычно появляются у детей старше 6—7 лет.
Периодически возникает резкое нарушение носового дыхания с зудом в носу, приступами пароксизмального чиханья и обильной ринореей, отмеча­
ются повышенная потливость, парестезии, покраснение лица и конъюнктив век, слезотечение. После приступа цвет слизистой оболочки нормализуется, но иногда на отдельных участках может остаться отечность.
Имеется определенная цикличность насморка, нарушаемая чрезвычайными раздражителями (холод, нервное напряжение).
В межприступном периоде сохраняются симптомы, связанные с наруше­
нием носового дыхания в связи с гипертрофическим ринитом: гипосмия, повышенная утомляемость, нарушение сна, тахикардия, снижение слуха, приступообразная головная боль, обусловленная спазмами сосудов голов­
ного мозга.
Диагностика. Для уточнения формы вазомоторного ринита проводят ис­
следование крови: обнаружение эозинофилов в крови и носовой слизи сви­
детельствует об аллергической форме, которая нередко сочетается с брон- холегочной патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной астмой.
Вазомоторный ринит практически не встречается у новорожденных, груд­
ных и детей раннего возраста в связи с недоразвитием у них кавернозной ткани носовых раковин.

Болезни носа • 1 9 9
При риноскопии выявляют симптом Воячека — пятнистую слизистую обо­
лочку (ярко гиперемированные участки чередуются с бледными, розовыми и цианотичными, которые постоянно меняются местами — «игра вазомоторов»).
При неврологическом обследовании ребенка выявляют органические или функциональные изменения (диэнцефальная патология, вегетоневроз, энце­
фалит, арахноидит).
Лечение. Основные лечебные мероприятия направлены на нормализацию функции центральной и вегетативной нервной систем, снижение рефлектор­
ной возбудимости слизистой оболочки, уменьшение ее кровенаполнения.
На верхние шейные симпатические ганглии воздействуют диадинамичес- ким током или проводят электрофорез 1% раствора новокаина на воротнико­
вую зону по Щербаку. Применяют контактную лазерную терапию крылонеб- ного узла. Проводят внутриносовые блокады с новокаином, гидрокортизоном, випраксином, спленином или гистаглобином.
Обоснованием внутриносовой блокады являются богатая иннервация сли­
зистой оболочки носовых раковин и рефлекторная связь через крылонебный узел с глоткой и через блуждающшЬнерв с гортанью. Нос как рефлексогенная зона оказывает влияние на весь организм. При внутриносовой внутрислизис- той блокаде в передние концы носовых раковин вводят 0,5—1,0 мл 0,5% ра­
створа новокаина или другого раствора. При более глубоком введении (в ка­
вернозный слой) раствор поступает сразу в кровь и не дает ожидаемого эффекта.
Проводят фонофорез кортикостероидных препаратов, воздействуют гелий- неоновым лазером.
При парасимпатической направленности вегетативного тонуса хороший эффект дают иглорефлексотерапия и электроакупунктура.
С учетом суточной динамики кровотока (высокий артериальный кровоток в утренние часы) используют магнитотерапию (постоянное и переменное маг­
нитное поле). Воздействие низкоэнергетического лазера и магнитного поля на очаг поражения улучшает микроциркуляцию, повышает активность фермен­
тов и ферментативных систем, усиливает процессы окисления биосубстратов.
Венозный застой в слизистой оболочке носа устраняют средствами микро- циркуляторного воздействия (гливенол, стугерон, троксевазин, эскузан), а в периоды обострения проводят умеренную дегидратацию в режиме форсиро­
ванного диуреза и применяют капли в нос (сосудосуживающие или содержа­
щие атропин, который способствует значительному уменьшению секреции слизистой оболочки полости носа).
Обязательно осуществляют санацию верхних дыхательных путей — лечение заболеваний, способствующих поддержанию застойных явлений в слизистой оболочке полости носа (аденотомия, подслизистая резекция перегородки носа, лечение синуситов).
Патогенетическая терапия при аллергической форме вазомоторного ринита предусматривает специфическую гипосенсибилизацию.
При активном течении вазомоторного ринита с частыми обострениями и безуспешности консервативного лечения выполняют паллиативные хирурги­
ческие вмешательства:
- конхотомию;
- крио- и лазеродеструкцию, ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин;

2 0 0 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3
— механическое разрушение распатором кавернозных пространств через вертикальный разрез в области переднего конца нижних носовых раковин (под- слизистая вазотомия);
— внутриносовую селективную денервацию (перерезка, электрокоагуляция или лазеродеструкция задних носовых ветвей крылонебного узла в области зад­
них концов нижних и средних носовых раковин, заднего отдела перегородки носа и в области перехода передней стенки клиновидной пазухи в нижнюю);
— введение размельченного кетгута через мандрен в слизистую оболочку нижних носовых раковин для стимуляции склеротического процесса.
При симпатической направленности вегетативного тонуса применяют бло­
каду, алкоголизацию или хирургическое разрушение верхнего симпатического звездчатого ганглия, а также операцию на нерве крыловидного канала (видиев нерв) с пересечением его симпатического компонента.
Больные с нейровегетативной формой ринита нуждаются в наблюдении и лечении у невропатолога.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
Этиология и патогенез. Может развиться у ребенка любого возраста, особен­
но на фоне экссудативного диатеза или как реакция на профилактическую прививку.
У детей аллергический ринит редко возникает изолированно. При воздей­
ствии различных экзо- и эндоаллергенов (бытовых, пищевых, медикаментоз­
ных) аллергическая ринопатия развивается обычно одновременно с аллерги­
ческими дерматитами, ангионевротическим отеком Квинке, подскладочньш ларингитом, астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, аллерги­
ческой реакцией слизистой оболочки околоносовых пазух и явлениями фа- рингопатии. Реже наблюдается изолированное вовлечение в аллергический процесс слизистой оболочки полости носа. У детей раннего возраста преобла­
дает роль пищевых и ингаляционных аллергенов, у детей старшего возраста - бытовых и медикаментозных.
Клиническая характеристика. Аллергическая реакция проявляется зудом, приступообразным (пароксизмальным) чиханьем, обильной ринореей, отеком и покраснением лица и конъюнктив (рис. 3.25, см. цветную вклейку), слезоте­
чением, головной болью, тахикардией.
Одновременно возникает отек в околоносовых пазухах (аллергическая ри- носинусопатия).
Аллергическое поражение всей дыхательной системы обозначается собира­
тельным понятием респираторный аллергоз.
Продромальные явления у детей называют аллергическим салютом (аллер­
гическим тиком), когда маленькие дети постоянно морщат нос, а дети стар­
шего возраста попеременно поднимают и опускают кончик носа (рис. 3.26, см. цветную вклейку), непрерывно его почесывают, после чего остается глубо­
кая поперечная складка кожи на спинке носа (рис. 3.27, см. цветную вклейку),
Специфическая аллергическая реакция может быть немедленной (в течение получаса) и замедленной (через 1—2 сут), протекает в 3 стадии: