Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни носа -о 2 0 5
ции слизистой оболочки полости носа, при озене проводят дезодорирующую терапию (для уменьшения запаха) с помощью йодсодержащих препаратов и антибактериальную терапию с учетом чувствительности озенозного возбуди­
теля к стрептомицину, левомицетину, синтомицину и тетрациклину. Антиби­
отики применяют в виде мазей, ингаляций, а также вводят при пункции в верхнечелюстную пазуху в случаях ее озенозного поражения.
Активно проводят общее стимулирующее лечение: переливание крови дроб­
ными дозами, аутогемотерапия, протеинотерапия, тканевая терапия (инъек­
ции экстракта алоэ, стекловидного тела, пирогенала), массивную витаминоте­
рапию, назначают препараты железа (парентерально), вакцинотерапию (вакцина из бактерий, вегетирующих в полости носа озенозных больных, либо из ба­
циллы Перетца).
Из физиотерапевтических методов используют аэронотерапию, аэрозоль­
ные ингаляции с ферментами, разжижающими корки (трипсин, рибонуклеа- за, коллагеназа).
При озене проводят паллиативные операции с целью искусственного меха­
нического сужения полости носа для уменьшения поверхности образования зловонных корок: в область нижнего носового хода и носовой перегородки имплантируют различные малодифференцированные ткани, не обладающие выраженными антигенными свойствами (околоплодные оболочки, плацента, эмбриональные кости, пуповина). Являясь хорошим пластическим материа­
лом, они одновременно стимулируют слизистую оболочку полости носа, улуч­
шая ее увлажнение и уменьшая количество корок и специфический запах.
Для искусственного сужения полости носа также используют пластинки губчатой кости, жир, химически чистый парафин, ауто- и гомохрящ, кусочки сетчатого лавсана, тефлона, капрона, акриловую пластмассу, аллопластичес- кий антимикробный полимер «Биолан».
С 10-летнего возраста можно производить операцию — мобилизацию лате­
ральной стенки полости носа со смещением ее к носовой перегородке.
В последние годы стали шире применять операцию на видиевом нерве с пересечением его симпатической части, а также блокаду и алкоголизацию верх­
него звездчатого симпатического ганглия.
Прогноз. Восстановить слизистую оболочку и функции полости носа при озене невозможно, поэтому прогноз неблагоприятен. Однако можно значи­
тельно смягчить клинические проявления заболевания и улучшить физичес­
кое и моральное состояние больного. В связи с тем что этиология не выясне­
на, нет и эффективных методов лечения, приводящих к выздоровлению.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. ХРОНИЧЕСКИЙ СИНУСИТ
Распространенность. Хронические воспалительные поражения околоносо­
вых пазух занимают одно из первых мест среди заболеваний детского возраста и составляют до 20% в структуре ЛОР-патологии. Изолированный хроничес­
кий синусит наблюдается редко (до 3—5%), преобладает полисинусит. Наибо­
лее частую комбинацию составляют гаймороэтмоидит (до 70%), реже — фрон-

2 0 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 тоэтмоидит (14%). Крайне редко в детском возрасте развивается хронический сфеноидит.
Этиология и патогенез. Среди причин хронических заболеваний околоносо­
вых пазух имеют значение незакончившиеся, недолеченные или нелеченые острые воспалительные процессы, особенно при нарушении дренажной фун­
кции пазух и при неблагоприятных условиях для их аэрации и оттока патоло­
гического секрета.
Микрофлора, вызывающая хроническое воспаление околоносовых пазух, может быть различной: от высокопатогенной до условно-патогенной и сап­
рофитной.
В отличие от острых синуситов с преобладанием монофлоры, при хрони­
ческих заболеваниях околоносовых пазух наблюдается ассоциация микрофло­
ры (стафилококки, разные виды стрептококков, пневмококки, диплококки, энтерококки, протей, синегнойная и кишечная палочки).
В последнее время околоносовые пазухи часто поражаются грибами (до 13%) и анаэробами; при этом развиваются формы, резистентные к консервативно­
му лечению, с длительным рецидивирующим течением.
Могут играть роль нарушение развития пазухи, патологические процессы в носовых ходах с несостоятельностью выводных каналов: увеличение крючко- видного отростка и решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis), гиперплазия сли­
зистой оболочки носовых раковин при хроническом гипертрофическом рини­
те, искривление перегородки носа, длительно находящиеся в полости носа инородные тела, новообразования.
Развитию хронической формы синусита способствуют аденоидные разрас­
тания, очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы) с остеитом альвеолярного отростка верхней челюсти.
При блокировании выводных отверстий в пазухах на фоне снижения давле­
ния и резорбции воздуха усиливаются транссудация и экссудация.
В этих условиях происходят трансформация однослойного цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный с резким утолщением слизистой обо­
лочки на большом расстоянии, разрушение и угнетение движения ресничек.
Снижению функции мерцательного эпителия в значительной степени спо­
собствует изменение рН носового секрета в кислую или щелочную сторону, значительно превышающее норму, при частых инфекционных и воспалитель­
ных заболеваниях у детей, сопровождающихся ринитами. Все это создает бла­
гоприятные условия для развития анаэробной и условно-патогенной микро­
флоры и возникновения синуситов.
Придают значение нарушению барьерной функции слизистой оболочки носовой полости в условиях длительного расстройства иннервации и крово­
снабжения с изменением свойств отдельных классов фосфолипидов и струк­
турной перестройкой параметров метаболических процессов внутриклеточных! мембранных образований.
Следует иметь в виду возможность затекания гноя из одной пазухи в другую
(пиосинус).
Хроническое воспаление околоносовых пазух, как правило, сопутствует хроническому остеомиелиту их костных стенок травматического, гематоген­
ного генеза или на фоне инфекционных гранулем.

Болезни носа • 2 0 7
В настоящее время большое значение в патогенезе хронических синуситов придается изменениям местной и общей реактивности организма, врожден­
ной иммунной недостаточности: гипо- или дисгаммаглобулинемии, иммуно- дефипитному состоянию, обусловленному общими тяжелыми заболеваниями или перенесенными инфекциями, особенно при высокой вирулентности мик­
рофлоры. Снижение уровня секреторных и 1§А в носовом секрете способ­
ствует развитию затяжного синусита с переходом в хроническую форму.
Немаловажное значение в развитии заболевания имеет аллергический фон, особенно при полипозной, пристеночно-гиперпластической и катаральной формах, а также бытовые и метеорологические условия.
При массивной антибактериальной терапии возможно формирование стер­
того, латентно протекающего хронического синусита, когда значительно за­
труднены своевременная диагностика и лечение.
Патогистологически выделяют 3 формы хронического воспаления слизис­
той оболочки околоносовых пазух: отечную, гранулезную и фибринозную.
Преобладают смешанные формы воспаления.
Патологические изменения при катаральном воспалении схожи с измене­
ниями при остром процессе, но с распространением на подслизистый слой.
При хроническом гнойном синусите определяются утолщенная слизистая оболочка в результате отека, выраженные явления застоя, десквамация по­
кровного эпителия, полнокровные кровеносные сосуды, диффузная воспали­
тельная инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитами; гной­
ный экссудат иногда имеет примесь казеозных масс.
Классификация хронических синуситов основана на гистоморфологических признаках в сочетании с клиническими проявлениями.
Экссудативная форма: катаральная, серозная, гнойная. Продуктивная фор­
ма: пристеночно-гиперпластическая, полипозная. Альтеративная форма: ат- рофическая, холестеатомная. Смешанная (полипозно-гнойная) форма.
Клиническая характеристика. Диагностировать хронический синусит у ребен­
ка можно начиная с 2 лет, его течение у детей имеет возрастные особенности.
У детей раннего и дошкольного возраста общие симптомы заболевания дос­
таточно четко выражены и превалируют над местными. Отмечаются длитель­
ная субфебрильная температура, бледность кожных покровов, похудание, вя­
лость, повышенная утомляемость, плохие аппетит и сон, кашель, шейный лимфаденит, синева под глазами. Дети становятся раздражительными, кап­
ризными. Нередко развиваются рецидивирующий трахеобронхит, упорно ре­
цидивирующий конъюнктивит и кератит. Совокупность этих симптомов оп­
ределяют как хроническую синусогенную интоксикацию.
При р и н о с к о п и и определяются умеренно выраженная отечность сли­
зистой оболочки носовых раковин, непостоянные выделения в среднем носо­
вом ходе, чаще они обнаруживаются в носоглотке и на задней стенке глотки.
У детей старшего возраста клиническое течение хронического синусита мало отличается от такового у взрослых. Субъективные проявления выражены мень­
ше, чем при остром синусите. Заболевание протекает длительно, с частыми обострениями, без выраженных общих явлений и субъективных ощущений.
Дети жалуются на затруднение носового дыхания, усиленную носовую секре­
цию, головную боль разного характера преимущественно во второй половине

2 0 8
• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Рис. 3.31. Хронический пансинусит. Сниже­
ние прозрачности всех околоносовых пазух.
Рентгенограмма. дня, утомляемость, снижение обоня­
ния, плохую сообразительность, отста­
вание в учебе в школе. Субфебриль- ная температура бывает редко.
Р и н о с к о п и ч е с к а я к а р т и - н а более информативна и зависит от формы синусита.
П р и катаральной форме отмечают­
ся набухание и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних
НОСОВЫХ
раковин, рентгенологически опреде­
ляются понижение прозрачности, за- вуалированность или пристеночное утолщение слизистой оболочки пора­
женных пазух.
П р и гнойной форме жалобы более выражены; дети жалуются на дурной запах в носу ( к а к о с м и я ) , который усиливается при движениях головы в стороны и вниз по мере выделения в полость носа содержимого пазух, возможно развитие флебита вен лица
(рис. 3.30, см. цветную вклейку).
При р и н о с к о п и и выявляют отек, цианотический оттенок слизистой обо­
лочки носовых раковин, обильное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое;
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и определяется выраженное, иногда тотальное за- I
темнение пазух (рис. 3.31).
Полипозные и полипозно-гнойные синуситы имеют более упорное и тяжелое I
течение, обычно наблюдаются у лиц, страдающих различными аллергически- . ми заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит).
Полипы формируются в результате выпадения отечной слизистой оболочки через естественное отверстие в полость носа, но могут образовываться и в носовой полости, в среднем и верхнем носовых ходах (рис. 3.32, см. цветную вклейку).
Макроскопически полипы носа имеют сероватый, иногда желтовато-крас-1
ный цвет, студенистую консистенцию, гладкую поверхность, не спаяны с/ окружающими тканями, не кровоточат. Величина, направление роста и коли­
чество полипов нередко указывают на локализацию процесса.
Различают два вида полипов: полипы с преобладанием альтеративно-экссу- дативной реакции, так называемые отечные миксомы, и фиброзные полипы^
которые встречаются наиболее часто при длительном течении заболевания.
При поражении клеток решетчатого лабиринта наблюдаются мелкие мне-. жественные полипы с направлением роста кпереди. При вовлечении в ищ
цесс верхнечелюстной пазухи чаще отмечаются единичные крупные полипы с| тенденцией роста по направлению к хоанам.
Иногда образуются большие хоанальные полипы, в ряде случаев полностью | обтурирующие просвет носоглотки (рис. 3.33, см. цветную вклейку).

Болезни носа • 2 0 9
Длительно находящиеся в полости носа растущие крупные полипы оказы­
вают значительное давление на стенки носа, вызывают его деформацию с рас­
ширением спинки носа и увеличением расстояния между глазными яблоками
(рис. 3.34, 3.35, см. цветную вклейку); при этом атрофируются носовые рако­
вины, искривляется и даже разрушается перегородка носа.
Наряду с хирургическим лечением у больных с полипозной формой сину­
сита проводится специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, а в ряде случаев — гормональная терапия.
Генетически обусловленное полипозное поражение околоносовых пазух имеется при муковисцидозе, синдроме Картагенера наряду с другими призна­
ками заболевания (situs viscerum inversus, бронхоэктазии, фиброз поджелудоч­
ной железы).
Необходимо иметь в виду, что у новорожденных, грудных и детей раннего
возраста не бывает полипозной формы синусита. При выявлении у них в поло­
сти носа образований, имеющих вид полипа, необходимо исключить внутри- носовую мозговую грыжу (отшнуровавшуюся или сообщающуюся с передней черепной ямкой). При ошибочной диагностике и удалении их полипной пет­
лей у детей возникает ликворея из носа и развивается рецидивирующий ме- нингоэнцефалит с соответствующими последствиями.
Наряду с общими клиническими проявлениями хронического синусита вос­
палительные процессы в отдельных околоносовых пазухах имеют свойствен­
ные только им особенности.
При хроническом гайморите одонтогенного происхождения после сравнительно продолжительного латентного течения появляются ощущение тяжести в голо­
ве, боли в области лба и виска, закладывание одной половины носа, гнойные выделения, боль в области альвеолярного отростка и передней стенки верхне­
челюстной пазухи.
Одонтогенный гайморит, как правило, бывает односторонним и изолиро­
ванным. После удаления зуба нередко возникает перфорация дна верхнечелю­
стной пазухи, через нее жидкость проникает в полость носа.
Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи у детей встречается реже, чем сочетание такого поражения с патологией решетчатого лабиринта.
В отличие от взрослых у детей чаще встречаются катаральные или полипоз-
но-гнойные формы, чем чистые гнойные.
Хронический фронтит у детей составляет от 14 до 40% всех хронических си- нуитов. Боли в надбровной области менее выражены или отсутствуют. На пер­
вый план выступают симптомы интоксикации: усталость, субфебрилитет. Го­
ловная боль менее интенсивная, но чаще постоянная и более выражена по утрам. Боль обусловлена нарушением проходимости лобно-носового канала, вызывающим раздражение тройничного нерва, усиливается при движении глаз, сопровождается слезотечением. При осмотре отмечаются гнойное отделяемое в пораженной половине носа, иногда полипоз.
У больных