Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни носа • 2 1 5
операции под микроскопом продолжается тщательное удаление полипозной ткани из глубоких, плохо обозримых отделов полости носа с последующей крио- или лазеродеструкцией. Результаты таких операций значительно лучше, так как достигается более тщательная санация.
Хоанальный полип удаляют специальным тупым крючком, которым захва­
тывают ножку полипа и, подтягивая, обрывают ее. Большие хоанальные поли­
пы удаляют через рот при помощи специальных искривленных щипцов.
При лечении хронических синуситов особое значение приобретает актив­
ная комбинированная общая и местная иммунотерапия специфическими и неспецифическими препаратами. В отличие от острых, при хронических си­
нуситах проводится следующее лечение. Активная специфическая иммуноте­
рапия в периоде реконвалесценции для восстановления защитных сил орга­
низма включает использование вакцин, анатоксина, антифагина, особенно в ранний период развития синуситов и их осложнений. Неспецифическая ак­
тивная иммунотерапия проводится БЦЖ, пирогеналом, тимазином, сплени- ном, левамизолом, лимфоцитостимулирующим веществом.
С этой же целью в верхнечелюстные пазухи при пункции вводят молозиво, оказывающее выраженное стимулирующее действие и сокращающее вдвое число пункций.
Из физических методов лечения хронического синусита используют лучис­
тую энергию, различные виды электрической энергии (дарсонвализация, диа­
термия, индуктотермия, электрическое поле УВЧ), электрофорез и фонофо- рез различных лекарственных веществ, грязелечение (парафин, озокерит), магнитотерапию (постоянное и переменное магнитное поле).
В основе лечебного действия микроволн лежат их влияние на трофическую функцию тканей, усиление периферического кровообращения и лимфотока, повышение окислительно-восстановительных процессов, бактериостатические и бактерицидные свойства.
Выраженное губительное действие на патогенную микрофлору (синегной- ная и кишечная палочки, протей, стафилококки), в том числе устойчивую к антибиотикам, оказывают ультразвуковые ингаляции биологически активных препаратов лизоцима и продигиозана, нормобарическая оксигенация в сочета­
нии с использованием эктерицида. Кислород благоприятно влияет на слизис­
тую оболочку, усиливая активность мерцательного эпителия, снижает артери­
альную гипоксию, восстанавливает угнетенные дыхательные ферментные системы на тканевом уровне, усиливает иммунные свойства организма.
При хроническом синусите с успехом используют энергию лазерного излуче­
ния, проведение которого внутрь околоносовых пазух возможно при исполь­
зовании гибких кварцевых световодов и специально созданной двухлинзовой оптической системы для сжатия лазерного пучка. Низкоэнергетическое рас­
фокусированное излучение гелий-неонового лазера оказывает противовоспа­
лительное, аналгезирующее влияние, нормализует тонус сосудов, улучшает обменные процессы, ускоряет регенерацию тканей, снижает сенсибилизацию.
В настоящее время комплексная терапия с использованием щадящих хи­
рургических методов лечения позволяет в ряде случаев избежать операций на околоносовых пазухах.
При неэффективности консервативной терапии показано

2 1 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 и вверх. Под контролем оптики удаляют патологический субстрат, освобож­
дают соустье.
Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе у детей применяется редко.
У детей старшего возраста хирургическое вмешательство при хроническом гайморите производят способом Калдвелла-Люка.
А б с о л ю т н ы м и п о к а з а н и я м и к операции являются глазничные и внутричерепные осложнения, относительными — полипозные и полипозно- гнойные формы гайморита, доброкачественные и злокачественные новообра­
зования, безуспешность консервативного лечения.
Цели операции состоят в удалении патологического субстрата из пазухи, обеспечении ее хорошего дренирования и аэрации.
Разрезом по переходной складке десны от бокового резца до первого моля­
ра обнажают переднюю стенку пазухи. Распатором отслаивают надкостницу вместе с мягкими тканями щеки кверху и в области клыковой ямки (fossa
canina) стамеской В.И. Воячека или желобоватым долотом и молотком делают трепанационное отверстие, которое расширяют щипцами Гайека. Острой лож­
кой удаляют полипы, грануляции, гиперплазированную слизистую оболочку, сохраняя неизмененную слизистую оболочку.
Вторым этапом операции является формирование широкого соустья с по­
лостью носа через нижний носовой ход. Для этого сначала удаляют кость пло­
щадью 1x1 см, затем вырезают слизистую оболочку по размерам костного окна
(рис. 3.39). В некоторых случаях из слизистой оболочки выкраивают П-образ- ный лоскут, который укладывают на дно верхнечелюстной пазухи.
Операцию заканчивают рыхлой тампонадой с последующим промыванием пазухи через сформированное соустье слабыми дезинфицирующими раство­
рами. На слизистую оболочку преддверия рта накладывают кетгутовые швы.
При сочетанном поражении верхнечелюстной и решетчатых пазух решетча­
тые ячейки можно вскрыть через верхнечелюстную пазуху с удалением поли­
пов и гноя. Через верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и клиновидную пазуху. При хроническом одонтогенном гайморите при операции одновре­
менно ликвидируют хронический воспалительный очаг в околозубных тканж с последующим пластическим закрытием дефекта, ведущего в пазуху.
Традиционные наружные методы операций на лобной пазухе у взрослых в детском возрасте неприемлемы из-за большой уязвимости активно растущш
Вскрытие верхнечелюстной пазухи
проводят разными способами: эндо- назально через нижний носовой ход
(рис. 3.38) или наружным доступом через переходную складку десны.
У детей до 7 лет во избежание трав­
мы зубных зачатков применяют пре­
имущественно эндоназальное вскры­
тие пазухи при п о м о щ и бора или троакара после резекции переднего конца средней носовой раковины и отведения ее к носовой перегородке
Рис. 3.38. Эндоназальное вскрытие верхне­
челюстной пазухи (схема).

Болезни носа • 2 1 7
Рис. 3.39. Этапы радикальной операции на гайморовой пазухе.
а-линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б - обнажение передней костной
стенки верхнечелюстной пазухи; в - трепанация передней костной стенки; г - наложение
соустья в медиальной стенке верхнечелюстной пазухи (указано стрелками).
лицевых костей лобно-решетчато-верхнечелюстной зоны с последующим де­
фектом их роста и развития.
Наиболее обоснованна с анатомо-физиологических позиций у детей рас­
ширенная трепанопункция лобной пазухи специальным троакаром, которая слу­
жит первым этапом микрохирургического вмешательства. Затем производят микросинусоскопию и под контролем микроскопа без излишней травмы пе­
редней стенки пазухи удаляют патологический субстрат.
Этот метод также позволяет провести контрастное рентгенологическое ис­
следование пазухи после введения в нее йодолипола или тромботраста, а так­
же инграсинусную лазеротерапию с большим санирующим эффектом в ре- гаътате восстановления функций мерцательного эпителия.
Образовавшийся небольшой дефект передней стенки не влияет на рост ли­
цевых костей.

2 1 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 3
Радикальная операция (фронтотомия) проводится при неэффективности вышеописанного метода, а главное, при признаках внутричерепных и глаз­
ничных осложнений, муко- и пиоцеле.
Производится наружным доступом. Дутоообразным разрезом по брови и у внутреннего угла глаза вниз до уровня нижнего края глазницы обнажают ниж­
нюю глазничную стенку пазухи и в области верхневнутреннего угла произво­
дят ее трепанацию. На передней стенке соответственно надбровной дуге ос­
тавляют костный мостик над вскрытой пазухой, чтобы не было деформации лица. После тщательного удаления гноя, грануляций, кариозно измененных костных фрагментов через передние и средние решетчатые ячейки формируют широкое соустье лобной пазухи с полостью носа. Через образовавшийся канал из полости носа в лобную пазуху вводят дренажную полиэтиленовую трубку, которую удаляют через 3 нед (рис. 3.40, см. цветную вклейку).
Вскрытие решетчатых пазух позволяет разрушить костные перегородки между отдельными ячейками и создать стойкое сообщение пазухи с полостью носа. У детей производят преимущественно эндоназально после резекции пе­
реднего конца средней носовой раковины или после перемещения средней раковины к носовой перегородке с помощью носорасширителя Киллиана. При тяжелых глазничных и внутричерепных осложнениях производят наружное вскрытие клеток решетчатого лабиринта разрезом мягких тканей по надбров­
ной дуге и внутреннему углу глазницы.
После отсепаровки мягких тканей вскрывают решетчатую пазуху. Костной ложкой удаляют патологическое содержимое вместе с перегородками клеток, формируя достаточно свободное сообщение пазухи с полостью носа.
Оперативное лечение при сфеноидите проводят при безуспешности ранее проводимого консервативного лечения, внутричерепных или глазничных ос­
ложнениях.
Цель оперативного вмешательства — санация первичного очага инфекции, удаление патологически измененных тканей, обеспечение аэрации и дрениро­
вания. В связи с развитием микрохирургической техники доступ к клиновид­
ной пазухе стал более щадящим. Основные этапы операции: септопластика с резекцией заднего отдела носовой перегородки, полипэктомия, резекция сво­
бодной части средней носовой раковины с сохранением участка ее прикреп­
ления к решетчатому лабиринту, этмоидэктомия. Через естественное соустье вводят костную ложку, которой удаляют переднюю стенку пазухи в направле­
нии кнаружи и книзу.
В детском возрасте оперативное лечение должно быть максимально щадя­
щим, а у детей раннего возраста или в период значительного роста лицевых костей оно нежелательно и проводится только по срочным показаниям.
При выполнении операций на околоносовых пазухах у детей возможны раз­
личные о с л о ж н е н и я , обусловленные особенностями анатомо-топогра- фического строения и трудностями оперативного доступа, особенно у детей раннего возраста. Это травма стенок глазницы, решетчатой пластинки (1атШ
спЬгоза) с последующей ликвореей, кровотечение, вторичные гнойные ослож­
нения с соответствующими последствиями.
Современным направлением является функциональная эндоскопическая мак­
рохирургия околоносовых пазух у детей с помощью операционного микроско-

Болезни носа <• 2 1 9
па и волоконно-оптической техники преимущественно с эндоназальным подходом: Это позволяет осуществить щадящие атравматические операции с максимальным сохранением физиологических функций и анатомических структур, не влияющие на дальнейшее формирование и функции носа и околоносовых пазух.
Микрохирургический подход способствует тщательному удалению патоло­
гически измененной слизистой оболочки и восстановлению репаративных процессов околоносовых пазух с одновременной коррекцией различных ано­
малий развития полости носа:
- гипергенезии носовых раковин и крючковидного отростка;
- раздвоенных и двойных носовых раковин;
- буллезной средней носовой раковины;
- врожденной атрезии хоан;
- врожденных свищей полости носа;
- изменения формы различных образований полости носа (носовых рако­
вин, носовой перегородки).
ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
ОРБИТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Распространенность. Орбитальные риносинусогенные осложнения наблю­
даются преимущественно в детском возрасте и составляют от 10 до 25%
{у взрослых 0,5-8,5%). Среди детей раннего возраста они выявляются у 63%, среди дошкольного возраста — у 40% и в школьном возрасте — у 27% больных.
Этнология и патогенез. Осложнения развиваются как результат острого вос­
паления клеток решетчатого лабиринта после острых респираторных заболе­
ваний. С вовлечением лобной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта не только возрастает число орбитальных осложнений, но и увеличивается их тяжесть. При обострении хронического процесса риногенные орбитальные осложнения чаще наблюдаются при гнойном воспалении.
Развитию орбитальных осложнений способствуют анатомическая близость околоносовых пазух и глазницы и сосудисто-нервные связи. Наиболее частый путь инфицирования — по венам. Венозный отток из носа и передних околоно­
совых пазух происходит непосредственно в глазничную вену через переднюю лицевую и внутреннюю яремную вены. От задних отделов носа кровь оттекает в крылонебное венозное сплетение, связанное с нижней глазничной щелью и средней черепной ямкой. Передние и задние решетчатые вены непосредственно проходят в глазницу и впадают в верхнюю глазничную вену. Отсутствие клапанов в глаз­
ничных венах способствует быстрому распространению инфекции.
Особенно быстро сосудистым путем инфекция распространяется в глазни­
цу при травматическом остеомиелите лобной кости, сопровождающемся тром­
бозом венозных сосудов.

2 2 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 3
Прогрессирование воспалительного процесса приводит к нарушению гемо­
динамики глазницы с последующим контактным распространением инфекции
в ее задние отделы, особенно при поражении задних решетчатых клеток, что
может вызвать ретробулъбарные осложнения. Распространение гноя^кзади от
глазничной перегородки приводит к развитию флегмоны глазницы. Возможен
и контактный путь через разделяющие глазницу и околоносовые пазухи тонкие
костные стенки или через врожденные костные дефекты (дегисценции).
Определенное значение в генезе орбитальных осложнений у детей имеет
распространение инфекции из полости носа через носослезный канал.
В отличие от взрослых у детей грудного возраста из-за недоразвития верхнече­
люстных пазух зачатки зубов прилежат непосредственно к нижней стенке глаз­
ницы, вследствие чего облегчается ее контактное инфицирование при воспали­
тельном поражении полости рта и альвеолярного отростка верхней челюсти.
Классификация. Негнойные осложнения у детей составляют около 50%. К ним
относятся отек век, остеопериостит, реактивный отек клетчатки глазницы,
диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век, неврит зритель­
ного нерва.
Гнойные осложнения: абсцесс век, субпериостальный абсцесс (35%), остео­
миелит костей глазницы, тромбоз вен глазничной клетчатки, флегмона глаз­
ницы (4%), ретробульбарный абсцесс (12%).
Клиническая характеристика. Дети старшего возраста жалуются на общую сла­
бость, недомогание, головную боль с локализацией в области пораженной пазу­
хи, повышение температуры тела, нарушение аппетита, сна, иногда озноб, рвоту.
В полости носа выявляются изменения, характерные для острого или обо­
стрения хронического синусита, а также затрудненное носовое дыхание, отек
и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, слизи-
сто-гнойное отделяемое.
Отсутствие патологических изменений в полости носа не исключает пора­
жения околоносовых пазух; в этих случаях диагностика основывается на дан­
ных рентгенографии и Диагностической пункции пазухи.
Отек век имеет следующие признаки: общие симптомы воспалительного
1
заболевания, гиперемию, инфильтрацию века над соответствующей пазухой,
опушение века, сужение глазной щели.
При остеопериостите глазницы отмечаются головная боль, лихорадка, су­
жение глазной щели, обусловленное отеком век, иногда легкий экзофтальм.
Глазную шель можно легко развести пальцами. Отек век часто распространя­
ется на окружающие области. Глазное яблоко умеренно смещено в сторону,
противоположную очагу поражения.
Отмечается небольшая болезненность, ограничение подвижности глазного
яблока в сторону поражения, болезненность при пальпации пораженной стен­
ки глазницы и век, реактивный отек глазничной клетчатки.
Диффузное негнойное воспаление глазничной клетчатки и век сопровож­
дается следующими симгтгомами: более выраженный экзофтальм вследствве
воспалительной инфильтрации мягких тканей за глазным яблоком, ограниче­
ние подвижности глазного яблока; умеренный хемоз конъюнктивы. Глазм
щель сомкнута вследствие плотной припухлости век, выражены инфильтра­
ция мягких тканей, гиперемия кожи век.