ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.01.2024
Просмотров: 1111
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Боле^зни носа • 2 2 1
Неврит зрительного нерва вызыва
ет профессирующсе снижение зрения на стороне поражения. Возможно раз
витие атрофии зрительного нерва, осо
бенно при иолипозно-гнойном пан- синусите.
При абсцессе верхнего века отмеча
ются следующие симптомы: глазная шель сомкнута, кожа ярко гипереми- рована, инфильтрирована, имеется локальная болезненность, флюктуа
ция, выражен сосудистый рисунок кожи (рис. 3.41). Если удается поднять верхнее веко, видно, что подвижность глазного яблока сохранена.
Субпериостальный абсцесс является дальнейшим этапом развития гнойно
го остеопериостита, и в начальном пе
риоде их трудно дифференцировать.
Местные признаки выражены ярче.
Заболевание сопровождается выраженной общей реакцией, лихорадкой, го
ловной болью. Чаще всего субпериостальный абсцесс располагается у верх
невнутреннего отдела глазницы.
Выражены отек век, гиперемия конъюнктивы век. Глазное яблоко смещено кнаружи и книзу, отсутствует его подвижность в сторону поражения. Опреде
ляются яркая разлитая гиперемия, распространяющаяся на кожу лба. носа, щеку, флюктуация тканей.
Из всех воспалительных заболеваний глазницы наиболее тяжелыми и угро
жающими жизни больною и органу зрения яапяются следующие.
Флегмона глазницы — тотальное гнойное поражение клетчатки глазницы, чаше осложняет течение этмоидита и фронтита, сопровождается резко выраженными общими явлениями интоксикации, инфильтрацией и гнойным расплаачением рыхлой клетчатки глазницы с бурным развитием глазных симптомов. Отмечает
ся сильная боль позади глаза. Всякое движение глазного яблока крайне болез
ненно. Выражены прямой экзофтальм, ограничение подвижности глазного яб
лока, отек век. Глазная щель сомкнута багровыми отечными тканями век в
[реле т IX всей глазницы. Кожа в< к рс$кс ] иперемирована. значительно упаот-
нена, выражен хемоз (выворот конъюнктивы). Надавливание на гла зное яблоко вызывает резчайшую боль; оно неподвижно, зрачок расширен. Конъюнктива нечувствительна: корнеальный и зрачковый рефлексы исчезают.
Ретробульбарный абсцесс сопровождается теми же симптомами, что и флег
мона глазницы, но процесс более локализован.
Остеомиелит костей глазницы определяется деструкцией на рентгенограмм - ме. При некрозе решетчатых клеток формируется свищ у внутреннего угла глаза (рис 3.42).
При острой катаральной форме этмоидита в первые часы заболевания по
является реактивный отек век, при этом состояние ребенка становится тяже-
Рис 3.41. Риногенный абсцесс нижнего века
правого глаза.
2 2 2 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 3
Рис. 3.42. Риногенные глазничные
и внутричерепные осложнения
при воспалении лобной пазухи
(схема).
I - остеомиелит лобной кости; II -
субпериостальный абсцесс; III -
экстрадуральный абсцесс; IV -
абсцесс мозга; V - периорбиталь-
ный абсцесс; VI - флегмона ор
биты; VII - формирование свища
верхнего века. Стрелками показа
но направление распространения
инфекции.
лым, температура тела повышается до 39 °С. Выражены беспокойство, токси
коз, развивается парентеральная диспепсия. Риноскопические данные скуд
ные, слизистая оболочка носа отечная. Только на 2-3-е сутки, когда развивается периостит стенок глазницы и нарастает глазная симптоматика, риноскопическая картина становится более четкой. Это связано с расширением клеток решет
чатого лабиринта в сторону наименьшего сопротивления из-за переполнения содержимым и обусловлено строением медиальной стенки глазницы у детей раннего возраста, что подтверждается рентгенологически.
Диагностика. У детей раннего возраста из-за сложности определения субъек
тивных симптомов диагностика основывается на объективных данных и ре
зультатах дополнительных методов исследования. Интоксикация выражена, общее состояние тяжелое. Диагностике субпериостального абсцесса помогает пробная пункция.
Дифференциальная диагностика. В дифференциальной диагностике с глаз
ной патологией помогают анамнез и рентгенография околоносовых пазух.
Лечение. Глазничные риносинусогенные гнойные осложнения в силу тяже
сти течения требуют неотложной помощи. Показаны срочная госпитализация детей (желательно в хорошо оснащенные многопрофильные больницы, имею
щие в штате оториноларингологов, офтальмологов и реаниматологов), интен
сивная комплексная терапия с вскрытием гнойных очагов.
При негнойных глазничных осложнениях проводят консервативное лече
ние в сочетании с санацией очагов инфекции в околоносовых пазухах.
Показаны внутривенная дезинтоксикационная терапия (гемодез, альбумин, глюкоза, аминопептид, реополиглюкин, плазма). Систематическая (до 5-6 раз в день) анемизация носовых ходов сосудосуживающими растворами с после
дующей аспирацией содержимого электроотсосом (для обеспечения макси
мального оттока гноя в полость носа), массивная антибактериальная терапия
(антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты, ан
тисептические средства), диуретики, ингибиторы лротеолитических фермен-
1 ... 28 29 30 31 32 33 34 35 ... 63
Болезни носа • 2 2 3
тов, гипосенсибилизирующне средства. Физиотерапия назначается с 5—7-го дня заболевания.
Для повышения иммунной зашиты используют гипериммунную антиста
филококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин. Обрашают вни
мание на коррекцию гемодинамики, метаболических сдвигов.
Производят пункцию верхнечелюстной или зондирование лобной пазух с ежедневным их промыванием антисептическими растворами и введением в пазуху антибиотиков с глкжокортикоидами и протеолитических ферментов.
При гнойных глазничных осложнениях или даже при подозрении на их раз
витие проводится срочное хирургическое вмешательство: эндоназальное вскры
тие клеток решетчатого лабиринта, наружная этмоидотомия, гайморотомия, фронтотомия на фоне интенсивной комплексной дезинтоксикационной. анти
бактериальной, дегидратационной терапии с использованием иммунотерапии.
Значительно реже происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса на 5—7-й день заболевания (чаше на верхнем веке) с улучшением состояния.
Хирургические вмешательства в области глазницы осуществляются офталь
мологом (вскрытие и дренаж субпериостальных и ретробульбарных абсцес
сов). При остеомиелите глазницы наряду с вскрытием и дренированием суб
пери остального абсцесса производят ревизию свишевых ходов и удаление секвестров.
Осложнения. У детей раннего возраста глазничные гнойные осложнения могут привести к развитию сепсиса.
Ретробульбарный абсцесс и флегмона глазницы являются грозными орби
тальными осложнениями, при которых наряду с местными изменениями в глазнице и глазном яблоке развивается тяжелое септическое состояние, а так
же возможны менингит или тромбоз кавернозного синуса и другие внутричереп
ные осложнения.
У детей, перенесших риносинусогенные осложнения в период новорожден- ности или в грудном возрасте, в последующем сохраняется стойкое снижение зрения до 0,4-0,5 лптр, нередко птоз на стороне поражения, а также непра
вильное прирастание кожи к краю глазницы, подтягивание века, повреждение слезного мешка, ограничение подвижности глазного яблока, требующие лече
ния у офтальмолога.
Особенности развития и течения риносинусогенных орбитальных осложнений у
жтей. Своеобразие воспалительных глазничных осложнений при синуситах у детей связано с возрастными особенностями околоносовых пазух. Заболева
ние у детей отличается тяжестью общих проявлений, выраженностью инток
сикации. Осложнения у детей чаще наблюдаются при остром синусите и при сочетанием поражении нескольких околоносовых пазух, преимущественно решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи (80%). Только в раннем детском возрасте причиной глазничных осложнений может быть изолирован
ное острое воспаление решетчатых пазух, особенно при осложнении остеоми
елитом верхней челюсти.
Преобладает лимфогенный путь распространения инфекции, о чем свиде
тельствуют превалирование негнойных форм глазничных осложнений и ред
кое выявление деструкции глазничной стенки при наиболее тяжелых формах глазничных осложнений.
2 2 4 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Ф Глава 3
Преобладают реактивный отек и диффузное негнойное воспаление клет
чатки глазницы и внк с явлениями конъюнктивита.
В более старшем возрасте риногенные осложнения развиваются в основном в стадии обострения хронического синусита.
Наиболее стремительно риногенные осложнения развиваются в раннем, осо
бенно грудном возрасте, когда симптомы поражения глазницы проявляются раньше поражения околоносовых пазух. Заболевание у детей раннего возраста, особенно первого полугодия жизни, развивается бурно, с быстрой генерализа
цией воспалительного процесса, тяжелым течением, выраженной интоксика
цией, нейротоксикозом, с образованием множественных очагов (абсцесс твер
дого неба, перегородки носа, стафилококковая деструкция легких, сепсис).
У детей от 1 года до 3 лет частота тяжелых септических осложнений при риногенных глазничных процессах уменьшается, а в более старшем возрасте они наблюдаются редко.
Преимущественное развитие передних глазничных осложнений в раннем детском возрасте объясняется более ранним развитием передних пазух и зна
чительным противодействием тарзоглазничной фасции, препятствующей про
никновению инфекции в мягкие ткани глазницы.
Превалирование яркой глазничной симптоматики сравнительно с выраженно
стью признаков поражения околоносовых пазух и риноскопической картиной служит наиболее частой причиной несвоевременной диагностики и поздней гос
питализации преимущественно в непрофильные отделения (инфекционное, оф
тальмологическое, неврологическое, стоматологическое), а в связи с этим и при
чиной позднего оказания специализированной помощи.
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ РИНОСИНУСОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Распространенность. Составляют 10% всех внутричерепных осложнений к выявляются у 0,5% всех больных с различной патологией носа и околоносо
вых пазух. Они встречаются в 12-15 раз реже отогенных, но по клиническому течению и прогнозу значительно тяжелее. Менингит и абсцесс мозга состав
ляют 75% риносинусогенных внутричерепных осложнений, экстра- и сублу- ральные абсцессы передней черепной ямки — 0,75%, тромбоз и флебит мозго
вых синусов — 6%.
Этиология и патогенез. Пути распространения инфекции в значительной мере предопределяются тесной топографической близостью полости носа, околоно
совых пазух и черепно-мозговых пространств, общностью кровеносной и лим
фатической систем, тесными периневральными связями с головным мозгом, тонкостью костных стенок, формирующих основание передней черепной ямки, с многочисленными отверстиями для кровеносных сосудов и нервов.
Инфекция проникает в полость черепа чаще всего контактным путем вслед
ствие деструкции костных стенок, через фистулы, при переломах основам черепа, после операций в носовой полости — через решетчатую пластинку.
Реже наблюдаются гематогенный, лимфогенный, периневральный (по лим
фатическим щелям по ходу обонятельного нерва) и периваскулярный пуш распространения инфекции. Гематогенному распространению инфекции его-