Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни носа • 2 2 5
собствуют стаз и застойные явления, обусловленные воспалительным процес­
сом в полости носа и околоносовых пазухах.
В отдельных случаях возможна комбинация различных путей распростране­
ния инфекции.
Важную роль в развитии внутричерепных осложнений играет остеомиели- тический процесс в костных стенках околоносовых пазух, прилегающих к твер­
дой мозговой оболочке, особенно при остеомиелите клиновидной кости в об­
ласти турецкого седла.
Интраадвентициальные и периваскулярные пространства представляют со­
бой прямые анатомические пути, связывающие лимфатическую систему лоб­
ной пазухи с полостью черепа, по которым может распространяться инфек­
ция. Самостоятельных лимфатических путей, связывающих полость носа с полостью черепа, нет. Лимфатические сосуды обонятельной области носа имеют сообщение с субдуральным и субарахноидальным пространствами через тон­
чайшие пери- и эндоневральные анастомозы обонятельного нерва, по кото­
рым также возможно распространение инфекции в полость черепа.
Вены околоносовых пазух анастомозируют друг с другом, с венами лица, глазницы, полости черепа и венозным сплетениями (крылонебное, глазнич­
ное), некоторые из них посредством глазничных вен связаны с пещеристым синусом и с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. Вены кли­
новидной пазухи непосредственно несут венозную кровь в пещеристый синус
(sinus cavernosus), мелкие вены носа и околоносовых пазух впадают в sinus
bngitudinaiis. Быстрому распространению инфекции способствуют отсутствие клапанов и достаточная ширина венозных сосудов. В одних случаях тромбоз вен становится первым звеном в развитии поражения кости, в других тром­
бофлебит возникает вторично при поражении кости.
Возникновение внутричерепных осложнений в детском возрасте связывают с повышенной проницаемостью сосудов и оболочек мозга, а также с несовер­
шенством барьерных функций. Менингит и абсцесс мозга чаше наблюдаются при воспалении лобных и решетчатых пазух, флебит кавернозного синуса — при сфеноидите и воспалении задних клеток решетчатого лабиринта.
Внутричерепные риногенные осложнения у детей раннего возраста чаше бывают следствием острого синусита на фоне респираторно-вирусных за­
болеваний, у детей старшего возраста — хронического синусита в стадии обострения.
При воспалении решетчатых и верхнечелюстных пазух внутричерепные осложнения возникают обычно на фоне орбитального поражения, а при оча­
гах инфекции в лобной или клиновидной пазухе могут развиваться сразу.
Причиной внутричерепных осложнений могут быть травмы носа и около­
носовых пазух, абсцесс перегородки носа, фурункул носа.
Увеличилась распространенность стертых, атипичных, латентных и реци­
дивирующих форм с ростом числа диагностических ошибок и ухудшением прогноза. В связи с частым необоснованным применением антибиотиков из­
менились клинические проявления первичного гнойного очага и связанных с ним внутричерепных осложнений.
Классификация. К внутричерепным риносинусогенным осложнениям отно­
сятся арахноидит (лептоменингит), экстрадуральный и субдуральный абсцесс,
1-3012

2 2 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Ф Глава 3 серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхне­
го сагиттального синусов.
Нередко они возникают на фоне риногенного сепсиса и остеомиелита кос­
тей черепа.
Клиническая характеристика. Внутричерепные осложнения отличаются крайней тяжестью течения и отсутствием строгой специфичности. Разделение осложнений по локальному принципу несколько условно, так как одна форма осложнения мо­
жет переходить в другую, чаще наблюдаются комбинированные осложнения.
Особенности внутричерепных риносинусогенных осложнений у детей. Рино- генные внутричерепные осложнения у детей в основном возникают на фоне острых заболеваний околоносовых пазух и составляют 12% у детей первого полугодия жизни, 8% у детей до 1 года, 4% у детей до 3 лет и 1,3% у больных старшего возраста. У детей старшего возраста они чаще развиваются при обо­
стрении хронического синусита, особенно при полипозно-гнойной форме.
У большинства детей причиной внутричерепных осложнений служит пораже­
ние нескольких околоносовых пазух, чаще лобных пазух и решетчатого лаби­
ринта. При внутричерепных риногенных осложнениях у детей почти постоян­
но в процесс вовлекаются ткани глазницы — от отека век до глубокой флегмоны глазницы. Среди внутричерепных риногенных осложнений у детей преоблада­
ет поражение мозговых оболочек и венозных синусов.
При ярко выраженной симптоматике, обусловленной поражением централь­
ной нервной системы, своевременная диагностика воспаления околоносовьгх пазух у детей младшего возраста чрезвычайно затруднена из-за скудных ри­
носкопических данных. Кроме того, латентное течение синусита не всегда позволяет своевременно установить риногенное происхождение внутричереп­
ного осложнения. Больные нередко госпитализируются не по профилю забо­
левания и с опозданием получают специализированную помощь.
Риногенный арахноидит
Классификация: генерализованный арахноидит; ограниченный (осумкованныи),
кистозный или слипчивый арахноидит.
Клиническая характеристика. Постоянная головная боль обусловлена вовле­
чением мозговых оболочек, которые иннервируются тройничным нервом, и повышением внутричерепного давления; возможны боли в области лба и па­
рез отводящего нерва (п. аМисет).
В процесс всегда вовлекается сосудистая оболочка, поэтому возникают спай­
ки. Нарушение оттока спинномозговой жидкости приводит к повышению внут­
ричерепного давления, но внутричерепная гипертензия выражена меньше, чем при менингите и абсцессе мозга. Ограниченные кисты имитируют опроль мозга, возможно развитие гидроцефалии.
Диагностика. При электроэнцефалографии выявляются симптомы пораже­
ния в виде отклонений альфа- и дельта-ритмов. При спинномозговой пунк­
ции определяются воспалительные изменения спинномозговой жидкости в виде бел ко во-клеточной диссоциации. На обзорной рентгенограмме черепа отмечаются резко выраженные пальцевые вдавления — признак повышения внутричерепного давления.

Болезни носа Ф 2 2 7
Экстрадуральный абсцесс
Экстрадуральный абсцессе — скопление гноя между наружной поверхнос­
тью твердой мозговой оболочки и костной стенкой пазухи.
Этиология. Чаще возникает при поражении лобной, клиновидной и решет­
чатой пазух.
Клиническая характеристика. Локализуется обычно в передней черепной ямке и реже в средней (при сфеноидите). Размеры абсцесса бывают разными и зависят от особенностей первичного гнойного очага, пути инфицирования, вида инфекции, состояния реактивности организма. Из неврологических сим­
птомов отмечаются следующие: головная боль, локализованная в проекции абсцесса, реже диффузная, признаки внутричерепной гипертензии: брадикар- дия, тошнота, рвота, изменения глазного дна (застойные явления); нарушение памяти и внимания, психическая заторможенность и сонливость, возможны эпилептиформные припадки, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
Очаговые симптомы выявляются редко.
При локализации в передней черепной ямке появляются нарушения обоня­
ния, слабость лицевых мышц, ослабление роговичного рефлекса, поперхива- ние и гнусавость, возможны симптомы, обусловленные изменениями функ­
ции некоторых черепных нервов.
Лихорадка и изменения картины крови при экстрадуральных абсцессах не­
типичны.
Значительно большей информативностью обладают местные признаки эк- страдурального абсцесса: болезненность при перкуссии черепа в проекции гнойника; припухлость, пастозность, отечность тканей в области лба или ска­
та носа; местные болевые ощущения при надавливании.
Диагностика. Определяется деструкция кости на рентгенограмме. Риноген- ное происхождение абсцесса подтверждается патологическим секретом в око­
лоносовых пазухах.
Субдуральный (внутриоболочечный) абсцесс
Субдуральный абсцесс — скопление гноя под твердой мозговой оболочкой.
Этиология. Образуется вследствие распространения инфекции со стороны экстрадурального абсцесса или по венам, идущим от слизистой оболочки па­
зух к твердой мозговой оболочке.
Клиническая характеристика. Субдуральный абсцесс от мягкой мозговой оболочки отграничен спайками или грануляциями, локализуется, как прави­
ло, в лобной доле, развивается как осложнение фронтита. Как изолированное, самостоятельное осложнение синуситов у детей встречается крайне редко, чаще сочетается с другими внутричерепными осложнениями.
Клинические проявления субдурального абсцесса обусловлены воспалением твердой мозговой оболочки соответствующей локализации и очаговой симптома­
тикой вследствие сдавления или отека прилежащего участка лобной доли мозга.
Наиболее постоянными симптомами болезни являются лихорадочное со­
стояние, признаки внутричерепной гипертензии (головная боль, локализованная

2 2 8 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 3 в проекции абсцесса, нередко диффузная; брадикардия, застойные изменения глазного лна), нарушение психики, ремиттирующее течение менингеального синдрома. Поражение передней черепной ямки нередко сопровождается рас­
стройством зрения, парезом глазодвигательных нервов, моторной афазией, нарушением сознания, появлением патологических рефлексов, судорогами или параличами мышц лица и верхних конечностей.
При исследовании спинномозговой жидкости выявляются умеренно выра­
женный плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, увеличение количества белка.
Лечение. После хирургической санации пораженной пазухи производят вскрытие субдурального абсцесса. При операции твердая мозговая оболочка над гнойником желто-белого или желто-зеленого цвета, истончена, покрыта фибринозным гнойно-некротическим налетом, грануляциями, иногда набух­
шая, выпячена, без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в
субдуральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку просвечивает гной.
Осложнения. При отсутствии хирургического лечения возникает разлитой гнойный менингит, возможно образование поверхностно расположенного аб­
сцесса мозга.
Риногенный менингит
Распространенность. Развивается в любом возрасте.
Этиология. Возбудителями гнойного менингита обычно являются кокки
(стрептококки, стафилококки, диплококки), реже другие микроорганизмы.
Гнойные менингиты чаще возникают при воспалении лобной и этмоидальной пазух, иногда осложняют субдуральные и мозговые абсцессы, протекают тя­
жело; возможна молниеносная форма.
Классификация. Первичный (чаше при острых заболеваниях вследствие про­
никновения в субарахноидальное пространство бактериальной инфекции не­
посредственно из первичного гнойного очага в полости носа или околоносо­
вых пазух).
Вторичный (на фоне других внутричерепных осложнений — субдурального или мозгового абсцесса, синустромбоза, протекает тяжелее).
Гнойный.
Серозный (развивается при проникновении токсинов). Серозный менингит рассматривают обычно как стадию единого патологического процесса, пере­
ходный этап к гнойному менингиту.
Клиническая характеристика. Клиническое течение риногенного менингита не отличается от такового при других вторичных гнойных менингитах.
Заболевание имеет острое начало, отмечают постоянно высокую температу­
ру, тяжелое состояние, нарушение психики, общую слабость, вялость, блед­
ность кожных покровов и ряд общих симптомов. Это разлитая интенсивна] постоянная или приступообразная головная боль с преобладанием в лобной области, усиливающаяся при всяком движении головы, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, а также замедление пульса под влиянием повышенною внутричерепного давления на продолговатый мозг и ядра блуждающего нерва и изменения глазного дна (застойные явления).

Болезни носа *