Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

2 3 4 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Диагноз тромбофлебита и тромбоза пещеристого синуса ставится на осно­
вании клинических данных и в первую очередь при выраженном септическом состоянии, симптомах менингита и синдроме поражения черепных нервов.
Главное в диагностике — мозговая симптоматика, данные тщательного не­
врологического, отоневрологического, офтальмологического, рентгенологичес­
кого исследования с выявлением органических неврологических симптомов поражения центральной нервной системы, застойных явлений на глазном дне, анализ спинномозговой жидкости наряду с детальным изучением анамнеза, клинической картины и результатов осмотра ЛОР-органов, риноскопических данных с обязательным исследованием всех околоносовых пазух, в том числе клиновидной пазухи у тяжелобольных.
Большое практическое значение имеют данные электроэнцефалографии (вы­
явление очаговых или генерализованных медленных патологических волн), каротидной ангиографии (смещение сосудов мозга при абсцессах), эхоэнце- фалографии, пневмоэниефалографии, вентрикулографии (выявление косвен­
ных признаков поражения мозга).
Компьютерная, магнитно-резонансная и радионуклидная гамма-томогра­
фия позволяет диагностировать эпи- и субдуральные абсцессы как в непос­
редственной близости к измененной пазухе (в большинстве случаев лобной), так и на значительном отдалении от нее.
При этих исследованиях четко структурируются мозг, его желудочки, суб- арахноидальные щели, можно точно определить характер процесса (абсцесс мозга, очаговый или генерализованный арахноэнцефалит, перифокальный отек мозга). Можно получить четкие визуальные данные о размерах абсцесса моз­
га, толщине его капсулы, его отношении к ликворным путям и функциональ­
но важным структурам мозга.
Точное определение толщины капсулы абсцесса имеет большое значение не только для диагностики, но и для выбора тактики оперативного вмешательства.
Можно выявить однокамерные, многокамерные и множественные абсцессы мозга, гематогенные абсцессы мозга, расположенные в большом отдалении от околоносовых пазух в затылочной, теменной, височных долях мозга.
При выявлении и лечении у детей риногенных внутричерепных осложне­
ний необходимо систематическое наблюдение оториноларингологом, невро­
патологом, офтальмологом и педиатром.
Дифференциальная диагностика. Тромбоз пещеристого синуса дифференци­
руют с очаговым менингоэнцефалитом, на компьютерной томограмме опреде­
ляется зона пониженной плотности без четких границ, с легким перифокаль- ным отеком.
Лечение. Детям с риногенными внутричерепными осложнениями проводят комплексную интенсивную терапию. Срочное хирургическое вмешательство осуществляют с целью широкого вскрытия всех очагов поражения.
П о к а з а н и я к о п е р а ц и и абсолютные.
При операции на лобной пазухе показано достаточно обширное обнажение твердой мозговой оболочки передней черепной ямки до границы со здоровой тканью.
При эпидуральном абсцессе последовательно и тщательно вскрывают и уда­
ляют все патологически измененные ткани, абсцесс широко вскрывают, про-

Болезни носа * 2 3 5
мывают раствором антибиотика и создают благоприятные условия для дрени­
рования раны.
При субдуральном абсцессе риногенного происхождения выявляют характер­
ные локальные изменения твердой мозговой оболочки: истончение, желтова­
тый цвет и выбухание, отсутствие пульсации, грануляции, фибринозный на­
лет, свиши, по направлению которых вскрывают, а затем промывают или дренируют полость абсцесса.
При отсутствии свища субдуральный абсцесс диагностируют при пункции через твердую мозговую оболочку в 3—4 направлениях на глубину не более 4 см.
Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абсцессов про­
изводят после наружного вскрытия лобных пазух у детей старшего возраста.
При хорошо сформированной толстой капсуле, небольших глубине и раз­
мере абсцесса его удаляют целиком вместе с капсулой. У

2 3 6 •> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ «• Глава 3
В тяжелых случаях применяется эндоваскулярная (внутрикаротидная) регионарная инфузионная терапия с использованием активаторов эндоген­
ного фибринолиза в сочетании с антибиотиками, что ускоряет реканализа- цию синусов.
Одновременно применяют блокаторы протеолитических ферментов, выде­
ляемых стафилококком (контрикал, тразилол). Меньший эффект дает эпси- лон-аминокапроновая кислота. Создание постоянной высокой концентрации тромболитических и антибактериальных препаратов в сосудистом бассейне патологического очага способствует быстрому тромболизису, восстановлению кровотока в пещеристом синусе, купированию воспалительного процесса.
Осложнения. Если ребенок перенес тромбоз пещеристого синуса, то в отда­
ленные сроки у него сохраняются выраженные резидуальные явления — сни­
жение зрения, парез наружной прямой мышцы глазного яблока, паралич от­
водящего нерва, птоз, анизокория, стволобазальный арахноидит, чего никогда не бывает при тромбофлебите кавернозного синуса.
Прогноз риногенных внутричерепных осложнений зависит от своевременнос­
ти их распознавания и лечения на стадиях, предшествующих терминальной.
Тромбоз пещеристого синуса ранее считался заболеванием с фатальным исхо­
дом. В настоящее время летальность достигает 20%.
Профилактика. Основное значение имеют ранняя госпитализация и своев­
ременное лечение детей с первыми угрожающими признаками осложнения гнойного синусита, особенно с периоститом его стенок, с начинающимися орбитальными осложнениями, симптомами внутричерепной гипертензии, а главное — совершенствование их диагностики и лечения.
КИСТЫ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Этиология. Истинные кисты образуются при закупорке выводных протоков ацинозных желез слизистой оболочки пазух в результате некроза, экссудации и гиперсекреции желез, обусловленных воспалением слизистой оболочки.
Происходит растяжение выводных протоков и кониевых отделов желез некро- тизированными массами. В некоторых случаях образованию кист предшеству­
ет перетяжка слизистых желез разросшейся соединительной тканью. Просвет железы постепенно заполняется густым содержимым и растягивается.
Кисты верхнечелюстных пазух зубного происхождения (одонтогенные) мо­
гут быть радикулярные и фолликулярные. Радикулярная (околокорневая) ки­
ста формируется в результате некроза из эпителиальных гранулем верхушки корня кариозного зуба, врастает в вещество челюсти в результате атрофии окружающей кости. Зубная киста по мере роста отодвигает дно верхнечелю­
стной пазухи и постепенно проникает в пазуху.
Фолликулярные кисты наблюдаются чаще в возрасте 10—14 лет, растут очень медленно из зубного фолликула вследствие нарушения развития ретенирован- ного зубного зачатка или в результате воспаления молочного зуба.
Классификация. Истинные (ретенционные) кисты. Ложные (лимфангиэкта- тические или кистоподобные образования). Зубные (одонтогенные). Кисты,
связанные с пороками развития.

Болезни носа • 2 3 7
Клиническая характеристика. Основная жалоба больных — периодически появляющаяся тупая головная боль в лобной области на стороне кисты. Кли­
нические симптомы больших зубных кист: тяжесть и напряженное! ь в облас­
ти щеки, головная боль, невралгическая боль в результате давления на окон­
чания тройничного нерва, слезотечение на стороне кисты, выпячивание дна полости носа («герберовский валик»), образование припухлости в области пе­
редней стенки верхнечелюстной пазухи, кариозные зубы, характерный «хруст пергамента» при пальпации (признак Дюпюитрена). В далеко зашедших слу­
чаях возникает асимметрия лица в результате выпячивания лицевой стенки верхнечелюстной пазухи. Твердое небо несколько опущено, образуются сви­
щи. Перечисленные характерные признаки зубных кист не встречаются при кистах слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Полость кисты выстлана эпителием, наружная стенка образована истончен­
ной костной пластинкой челюсти: в полости, кроме жидкого содержимого, на­
ходят один или несколько ^сформировавшихся зубов или их рудименты.
Кисты могут быть серозными, гнойными и холестеатомными, содержат жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина.
Диагностика кист околоносовых пазух основана на следующих критериях: наличие на рентгенограмме (простой или с контрастным веществом) округ­
лой тени на фоне более светлой пазухи; получение при пункции или зондировании верхнечелюстной пазухи ки- стозной жидкости (темно-желтого цвета при ретенционных кистах или свет­
ло-желтого при лимфангиэктатических). Кистозная жидкость содержит аль­
бумин, холестерин, жир. окись железа, муцин, шелочный альбуминат. От полипозной жидкости отличается быстро наступающей ее кристализацией после выделения из верхнечелюстной пазухи.
Дифференциальная диагностика.
Наиболее трудна дифференциация ре­
тенционных и лимфангиэктатических кист по к л и н и ч е с к и м п р и з н а к а м .
Только гистологическое исследование позволяет установить характер кисты.
Ретенционная киста — наиболее часто встречающаяся истинная киста.
Обычно располагается на н и ж н е й стенке верхнечелюстной пазухи, вы­
стлана изнутри цилиндрическим эпи­
телием, четко выявляется на рентге­
нограмме (рис. 3.45). Часто протекает бессимптомно, обнаруживается слу­
чайно и дает выраженную симптома­
тику при достижении значительных размеров.
Лимфангиэктатическая киста опре­
деляется как ложная киста или кисто- подобное образование, не имеет эпи-
Рис. 3.45. Ретеиционные кисты верхнечелю­
стных пазух (указаны стрелками) Рентгено­
грамма.