Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

ГґМШО
БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ
4
ЭМБРИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГЛОТКИ
У ДЕТЕЙ
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
Глотка формируется из головной кишки в тесной свя­
зи с развитием ротовой и носовой полостей.
От глоточной части ротовая ямка отграничивается эпителиальной мембраной (глоточная перепонка), кото­
рая исчезает после 3-й недели гестации, формируя от­
крытое сообщение головной кишки с внешней средой посредством ротовой ямки.
В начале 2-го месяца гестации головная кишка пре­
образуется в глоточную, или жаберную, кишку с фор­
мированием симметричных жаберных карманов (выпя­
чивания эктодермы).
Из первой жаберной дуга развивается нижняя челюсть,
из второй — подъязычная кость; третья жаберная дуя
участвует в образовании щитовидного хряща. Из 2-й яяры
жаберных карманов образуется углубление небной мин­
далины (sinus tonsillaris).
Закладка миндаликового аппарата глотки в результа­
те переформирования жаберной кишки тесно связана с развитием слуховой трубы, среднего уха, зобной, шито- видной и паращитовидных желез.
Миндалины закладываются непосредственно под ос­
нованием черепа, в эмбриональном sinus tonsillaris, где формируются также сердце с его важнейшими сосуда­
ми и легкие.
Небные миндалины начинают формироваться раньше других. Уже у 2-месячного эмбриона можно обнаружил, микроскопически разрастание и выпячивание эпители­
ального покрова в области глотки, соответствующей ме­
сту будущей миндалины.

Болезни глотки •> 2 5 1
У 3-месячного плода выпятившиеся отростки эпителия становятся полыми и образуют зачаточные лакуны, которые у 4-месячного плода достигают уже значительного развития и имеют лакунарные пробки, состоящие из опущен­
ного эпителия.
Образование шаровидных скоплений лимфоидных элементов начинается с 5-го
месяца гестационного периода. В этот период лимфоидная ткань еще не разви­
та. Миндалины маленькие, слабо инфильтрированы лимфондными элемента­
ми, еше не имеют вида ограниченных скоплений в ретикулярной ткани, крип­
ты выражены слабо, фолликулов нет.
Формирование миндалин идет в следующей последовательности. Небные
миндалины есть у 5-месячного плода, глоточная в 6 мес имеет вид 4—6 тонких складок слизистой оболочки свода носоглотки, идущих в сагиттальном на­
правлении и несколько выпуклых кнаружи, трубные есть в 6 мес, язычная
формируется у 7-месячного плода.
Формирование лакун — признака небных миндалин связывают с тем, что эти миндалины на начальных стадиях развития находятся в условиях, ограничива­
ющих их рост во всех направлениях, кроме медиального (т.е. небные минда­
лины сжаты в комок). Складки слизистой оболочки, соприкасаясь обращен­
ными друг к другу поверхностями, преобразуются в слепые карманы — лакуны.
Настоящие фолликулы с зародышевыми центрами образуются только после рождения.
От э м б р и о н а л ь н о г о sinus tonsillaris у взрослого остается только fossa
supratonsillaris, имеющая гладкие стенки и располагающаяся над верхним по­
люсом миндалин. Чаще всего лимфоидная ткань выполняет весь sinus tonsillaris,
заходя далеко вверх между листками мягкого неба. Этот верхний отросток миндалины, как и остальная миндалина, пронизан лакунами и носит назва­
ние небной дольки миндалины.
Эмбриональная связь глоточной миндалины с гипофизом через черепно- глоточный канал обусловливает их стимулирующее влияние на жизненные функции организма.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ
Лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Вальдейера—Пирогова), состоя­
щее из глоточной, 2 трубных, 2 небных, язычной миндалин и лимфоидной ткани задней стенки глотки, до рождения и в первые месяцы после рождения развито слабо. В постнатальном периоде миндалины претерпевают ряд изме­
нений.
У новорожденных миндалины недоразвиты и функционально неактивны. Неб­
ные миндалины еще не вполне развиты, в них выявляются формирующиеся фолликулы, а развитие происходит еще долго.
Основная часть лимфоидного кольца глотки состоит из 2—4 тонких складок слизистой оболочки передней части миндалин, идущих в сагиттальной плос­
кости, и 6 в задней части, более коротких и несколько загибающихся кпереди, располагающихся во фронтальной плоскости. Представлена при рождении в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. «Реактивные центры»

2 5 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4
в них возникают в первые 2—3 мес жизни. Окончательное развитие фоллику­
лов завершается в первые 6 мес жизни ребенка, а иногда к концу 1-го года.
Средние размеры глоточной миндалины в норме составляют у новорожден­
ных 7x4x2 мм.
У детей грудного возраста начинается активное развитие лимфоидного кольца.
Дифференциация фолликулов небных миндалин наступает раньше, на 5-6-м месяце жизни, так как после рождения организм сразу же начинает подвер­
гаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирова­
ние фолликулов.
Аденоиды формируются активнее других миндалин. Складки слизистой обо­
лочки утолщаются, удлиняются, приобретая вид валиков, между которыми хорошо видны борозды. Средние размеры миндалины: после 3 мес 10x7x4 мм и после 1 года 11x8x5 мм, полного развития миндалина достигает к 2 - 3 годам.
У детей 1-го года жизни полость носоглотки низкая и остроугольная, в связи с чем даже небольшое увеличение глоточной миндалины может значи­
тельно нарушить носовое дыхание.
Микроскопически структура миндалин у плодов, новорожденных и детей грудного возраста различна.
У плодов покровный эпителий слизистой оболочки многорядный цилинд­
рический. В подэпителиальном слое лимфоидная ткань располагается в виде тонкой полоски, состоящей в основном из лимфобластов, малых и средних лимфоцитов. Достаточно хорошо выражена ретикулярная строма. Кровенос­
ные сосуды наполнены кровью.
У новорожденных покровный эпителий многорядный цилиндрический. Бо­
розд немного, они неглубокие. В подлежащей ткани диффузно расположены лимфондные клеточные элементы типа малых и средних лимфоцитов, много кровеносных сосудов и слизистых желез.
Развитие небной миндалины начинается с образования складок слизистой оболочки, которые пронизываются лимфондной тканью.
Язычная миндалина развивается благодаря скоплению лимфондной ткани у корня языка.
Миндаликовая ткань после рождения находится в состоянии постоянного раздражения.
У детей первого полугодия жизни уже определяются хорошо выраженные фолликулы с четкими границами; покровный эпителий миндалин многослой­
ный плоский, с участками многорядного цилиндрического.
У детей старше 6 мес в подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хоро­
шо выраженными «реактивными центрами». Они располагаются обычно во­
круг борозд. Среди лимфондных клеток и в соединительнотканной стропе много кровеносных сосудов.
В раннем возрасте глоточная миндалина покрыта многорядным цилиндри­
ческим мерцательным эпителием, у детей старшего возраста и у взрослых- плоским эпителием.
Небные миндалины достигают полного развития на 2-м году жизни. Лакуш небных миндалин у детей раннего возраста глубокие, у устья узкие, густо вет­
вящиеся, часто распространяются до капсулы. Лакуны не всегда направляют-

Болезни глотки -с- 2 5 3
ся в глубину миндалин, иногда они круто поворачивают и идут под покров­
ным эпителием; узкие ходы отдельных лакун заканчиваются расширениями.
Все это способствует возникновению воспалительного процесса.
У детей старше 5 лет наблюдается гиперплазия фолликулов, которые неред­
ко оказываются отграниченными от окружающей лимфондной ткани.
Трубные миндалины достигают наибольшего развития в детском возрасте.
У детей лимфондной ткани в области корня языка меньше, чем у взрослых; крипты язычной миндалины более мелкие и менее ветвистые.
У детей раннего возраста между превертебральным апоневрозом и мышца­
ми глотки от свода носоглотки до входа в пищевод между двумя листками апоневроза цепочкой расположены ретрофарингеапьные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Эти узлы яв­
ляются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной по­
лости. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абцесса.
В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаше быва­
ют односторонними.
После 4—5 лет эти лимфатические узлы атрофируются, в связи с чем у детей старшего возраста и взрослых ретрофарингеального лимфаденита не бывает.
Для детей младшего возраста характерна гипертрофия (возрастная эволю­
ция) лимфондной ткани. Увеличение миндалин обусловлено гипертрофией лимфоидных фолликулов, а также повышением их числа.
Миндалины достигают наибольшей величины к 5—7 годам. В этом возрасте у детей отмечаются наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций. В этом же возрасте детям проводят наи­
большее число профилактических прививок, которые мобилизуют всю лим- фоидную ткань на выработку иммунитета. Гипертрофия лимфондной ткани обусловлена интенсивным формированием активного иммунитета с местной выработкой антител при эндо- или экзогенном пути проникновения инфек­
ционного агента в лимфоидную ткань глотки.
По мере накопления в организме антител и совершенствования иммунной системы после 9—10 лет у ребенка начинается возрастная инволюция лимфоидной
ткани с частичной ее дегенерацией и заменой на фиброзную, соединительную.
Размеры миндалин уменьшаются, и к 16-20 годам обычно сохраняются их не­
большие остатки, иногда они полностью исчезают ввиду атрофии лимфоидной ткани. В этом периоде появляется тонкий периферический пояс из зрелых лим­
фоцитов, увеличивается количество ретикулярных клеток в центре миндалин.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ГЛОТКИ
Этиология. При нарушении развития плода отдельные элементы, формиру­
ющие глотку и лицо, срастаются неполно или вообще не срастаются. Возмож­
ны частичное отсутствие мягкого или твердого неба, щели в небных дужках или мягком небе, расщепление язычка по средней линии. В области груше­
видных карманов, реже в области небных миндалин могут развиться диверти­
кулы и кисты.

2 5 4 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4
Классификация.
1. Врожденная атрезия хоан.
2. Расщелина губы («заячья губа»):
— дефект одно- и двусторонний (по обе стороны эмбриональной межчелюс­
тной кости);
— дефект частичный (неполное расщепление верхней губы в виде выемки) или полный (щель во всей толше верхней губы до носа сбоку от средней ли­
нии), изолированный или в сочетании с расщелиной неба («волчья пасть»).
3. Двойная верхняя губа (валик в среднем отделе верхней губы).
4. Гипертрофия губ вследствие разрастания соединительной ткани и лим- фовенозного стаза.
5. Микростома (сужение отверстия рта).
6. Аномалии языка:
— малый или большой язык (микроглоссия, макроглоссия);
— расщепление языка (двойной или добавочный язык);
— слишком короткая или длинная уздечка;
— полное отсутствие языка;
— задержка эктопированной дольки щитовидной железы в области корня языка.
7. Врожденные кисты и свищи шеи:
— срединные кисты и свиши шеи расположены по средней линии шеи на уровне подъязычной кости, тесно связаны с ее надкостницей;
— боковые кисты расположены кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Клиническая характеристика. При врожденной атрезии хоан возможно так­
же закрытие устья слуховой трубы. Этой аномалии развития обычно сопут­
ствуют высокое небо, короткий язычок, нередко срашенный с задней стен­
кой глотки.
К наиболее частым аномалиям принадлежит врожденное уродство верхней губы {«заячья губа»). Это является результатом незаращения носовой борозды
(шели между средним носовым и верхнечелюстными отростками у эмбриона!.
Односторонние расщепления чаще наблюдаются слева и встречаются чаше двусторонних.
Обычно одновременно с «заячьей губой» образуется расщепление между боковым резцом и клыком, которое может ограничиться краем альвеолярного отростка или распространяться на твердое и мягкое небо, формируя ««<шм
пасть». Данная патология имеет следующие клинические проявления.
Синдром дисфагии обусловливает поперхивание и заброс пищи в полость носа при глотании, резко выраженная гнусавость в последующем приводит к нарушению формирования речи.
Возникают трудности при сосании ребенком груди. Обычно при сосания мягкое небо опускается и закрывает ротовую полость сзади, а спереди полость рта закрывается действием т. orbicularis oris, удлиняющей губы ребенка, охва­
тывающие сосок. При «заячьей губе» целость т. orbicularis oris нарушается, сосание затрудняется или становится невозможным. Детей кормят с ложечки или с помощью зоида. Аспирационный синдром приводит к развитию реци­
дивирующей пневмонии.

Болезни глотки • 2 5 5
В период полового созревания эктопированная часть щитовидной железы в области корня языка может обусловить нарушение глотания (дисфагию) и дыхания (стеноз).
У ребенка могут развиться аномалии артикуляции из-за выступания верх­
ней (прогнатия) или нижней (прогения) челюсти. Причины, влияющие на ано­
малии развития зубной системы, включают в себя нарушение носового дыхания.
Врожденные кисты и свищи шеи являются одной из наиболее частых врож­
денных аномалий.
Постепенно развивается безболезненная округлая припухлость соответству­
ющей локализации. Киста часто воспаляется.
Больше кисты заметны при осмотре по припухлости на шее.
При нагноении кисты формируются срединные свищи шеи, которые также тесно связаны с надкостницей подъязычной кости, иногда слепо в ней закан­
чиваются или направляются к слепому отверстию языка.