Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

2 5 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4
Глотка изнутри обычно повреждается инородными телами, которые попа­
дают туда почти всегда через рот вместе с едой (рыбьи и мясные кости), или фрагментами игрушек и предметов, которые дети берут в рот.
Инородное тело застревает в глотке или вследствие внедрения острым кра­
ем в ее стенку (в области корня языка, грушевидных синусов или валлекул). или в результате его чрезмерной величины (соска, крупная часть игрушки).
Застреванию инородного тела в глотке способствует спазм гладких мыши глотки в результате раздражения инородным телом. Проникновение инородного тела через полость рта в глотку у детей облегчается отсутствием зубов и самоконт­
роля при еде, беспокойным поведением во время еды, поспешным заглатыва­
нием плохо пережеванной пищи, а также дурной привычкой держать во рту различные предметы. Возможно попадание инородного тела в глотку через носовую полость.
В средней части глотки застревают преимущественно мелкие и острые пред­
меты, которые внедряются в небные миндалины, дужки, корень языка, валле- кулы, грушевидные синусы.
Крупные инородные тела задерживаются в нижней части глотки над входом в пишевод или в грушевидных синусах: они могут закрыть просвет дыхатель­
ных путей, привести к резкому затруднению дыхания и асфиксии.
В носоглотку инородные тела попадают из носа или из средней части глот­
ки при неудачных попытках их извлечения, при рвоте, проникающих ранени­
ях; возможно заползание глистов.
Новорожденным наносится травма при различных акушерских пособия!
(при грубых манипуляциях в полости рта, при проведении эндотрахеальной интубации, при отсасывании слизи электроотсосом).
Химические ожоги глотки возникают при заглатывании детьми кислот и щелочей, термические — при попадании кипятка, пара или горячего воздуха.
Возможно также ожоговое поражение слизистой оболочки полости рта я
глотки у новорожденных при обработке по ошибке раствором пергидроля или нашатырным спиртом.
Степень ожога зависит от концентрации и количества выпитого химичес­
кого вещества и продолжительности его воздействия на ткани. Различают
4 степени ожога слизистой оболочки глотки.
При ожоге I с т е п е н и появляются разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки. При ожоге II с т е п е н и возникает изъязвление в пределах эпи­
телиального слоя с образованием фибринозного налета. Ожог III с т е п е н и сопровождается некрозом, который распространяется на всю толщу слизис­
той оболочки. При ожоге IV с т е п е н и некроз распространяется за преде­
лы слизистой оболочки: на подслизистый, мышечный слои и дальше.
Язвы, образующиеся при ожоге III и IV степени, в случае благоприятного исхода приводят к грубой рубцовой деформации глотки.
Ожоговая реакция тканей глотки выражена меньше, чем при поражении пищевода и желудка, где прижигающие вещества задерживаются дольше.
Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии концентрированных азот­
ной, серной, хлористоводородной, или соляной, карболовой кислот, каустичес­
кой соды, кристаллов перманганата калия. Органические кислоты (уксусная, лимонная) и нашатырный спирт оказывают меньшее прижигающее действие

Болезни глотки •> 2 5 7
Химические ожоги сопровождаются интоксикацией организма вследствие резорбции непосредственно химического вешества и вешеств, образующихся в результате ожоговой реакции тканей (щелочные альбуминаты).
Классификация.
1. Травмы глотки:
- наружные и внутренние;
- механические, огнестрельные и т.п.
2. Ожоги глотки:
- термические;
- химическими вешествами.
3. Инородные тела.
Клиническая характеристика. Травмы глотки сопровождаются кровотечени­
ем, затруднением и болезненностью при глотании, гнусавостью.
Наружные раны глотки, как правило, сочетаются с ранениями гортани, что приводит к развитию стеноза и дисфонии. Колотые и особенно резаные раны нередко сопровождаются ранением артерий, яремной вены и средосте­
ния с массивными кровотечениями. Огнестрельные ранения носоглотки ча­
сто сочетаются с повреждением носа, околоносовых пазух, глазницы и по­
звоночника, а ранения среднего и нижнего отделов глотки сопряжены с повреждением жизненно важных органов, сонных артерий, яремной вены, сосудисто-нервного пучка с последующим развитием флегмоны и абсцессов шеи, сепсиса, медиастинита с соответствующими клиническими проявлени­
ями. При механических ятрогенных травмах у новорожденных детей выявля­
ются гематомы, ссадины, баллотирующие отслоившиеся участки слизистой оболочки, отмечаются клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты с примесью крови, дисфагия.
При инородных телах клинические симптомы разнообразны и зависят от характера и размера инородного тела. Они включают боль при глотании, за­
труднение при проглатывании пищи, усиленную саливацию, рвоту с приме­
сью крови, навязчивый кашель, стенотические нарушения. При фарингоско­
пии выявляются ссадины, дефекты слизистой оболочки, гематомы, реактивный отек, фибринозный налет.
При ожогах глотка редко поражается изолированно. Клинически ожоги глотки проявляются резкой болью при глотании, иррадиирующей в ухо, ко­
торая препятствует приему даже жидкой пищи, лихорадкой (до 39-40 °С), гиперсаливацией, затруднением дыхания. Стенотические явления сначала обусловлены рефлекторным ларингоспазмом, а затем более или менее выра­
женным отеком тканей глотки. Ожоги нижнего отдела глотки могут привес­
ти к асфиксии.
При фарингоскопии выявляются разлитая гиперемия, разрыхленность и кровоточивость слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки поло­
сти рта мягкого неба, миидалин, задней стенки глотки, язычной поверхнос­
ти надгортанника, черпалонадгортанных складках и в области черпаловид- ных хрящей, некроз подслизистого и мышечного слоев. Глубокие ожоги оставляют грубую рубцовую деформацию глотки с нарушением глотания и дыхания.
9-3012

2 5 8 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4
Лечение. Легкие повреждения специального лечения не требуют, назначают щадящую диету, полоскание горла. При разрыве мягкого неба и более глубо­
ком и распространенном поражении детей госпитализируют.
Вводят противостолбнячный анатоксин (с учетом профилактических при­
вивок). Проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют сгустки крови и баллотирующие обрывки тканей, останавливают кровотечение, по­
слойно зашивают рану (отдельно слизистую оболочку и мышечный слой).
Назначают щадящую диету (пища должна быть негорячей). Проводят проти­
вовоспалительное лечение. При глубоких ранениях глотки для предупрежде­
ния инфицирования и попадания пищи в окологлоточную клетчатку запреща­
ют прием пищи до исследования акта глотания с контрастным веществом.
Назначают кормление через зонд или через гастростому.
После уточнения диагноза инородные тела из нижнего отдела глотки удаля­
ют при прямой гипофарингоскопии, из среднего отдела — при фарингоско­
пии с последующим проведением противовоспалительной терапии.
При крупных инородных телах, вклинившихся в области гортаноглотки и недо­
ступных удалению при прямой гипофарингоскопии, производят фаринготомию.
Флегмону, абсцесс шеи широко вскрывают и дренируют; при медиастини- те, помимо этого, выполняется колярная медиастинотомия.
Неотложная помощь больным с наружными ранами глотки включает оста­
новку кровотечения вплоть до перевязки сонных артерий, при ранении носо­
глотки — заднюю тампонаду, первичную хирургическую обработку раны. При тяжелых ранениях глотки показана трахеотомия для восстановления дыхания и предупреждения аспирационного синдрома.
Больных с ожогами глотки немедленно госпитализируют.
В первые 6-7 ч применяют вещества, нейтрализующие яды: при отравле­
нии щелочами дают внутрь слабые растворы кислот ( 1 % раствор уксусной, лимонной, хлористоводородной или соляной). При отравлении кислотами назначают 10% раствор жженой магнезии, молоко. Кроме того, дают пить слизистые отвары, белковую воду.
Проводят противошоковые мероприятия, внутривенную дезинтоксикаци- онную терапию. Назначают жидкую не раздражающую пишу в прохладном, а затем в теплом виде.
Для уменьшения боли назначают 0,5% раствор новокаина, алмагель, расти­
тельное масло, рыбий жир по 1 чайной ложке каждые 2 ч. Масло способствует очищению некротизированных участков, стиханию воспалительных явлений, уменьшению роста грануляций, а также ускорению эпителизации.
При тяжелых ожогах налаживают парентеральное питание с внутривенным вливанием гидролизатов, белка, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, изотони­
ческого раствора хлорида натрия, глюкозы, витаминов. При сопутствующем ожоге пищевода начинают раннее бужирование для предотвращения форми­
рования рубцовых стриктур.
Осложнения. Среди осложнений травм наиболее часто наблюдаются крово­
течения, регионарный лимфаденит, абсцессы и флегмона шеи, медиастинит.
Наиболее частые осложнения при инородных телах — парафарингеальныс абсцессы, флегмоны, эмфизема подкожной клетчатки, реже встречаются ар- розивное кровотечение, сепсис и медиастинит.

Болезни глотки * 2 5 9
ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
Лимфоидно-глоточное кольцо (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-
Пирогова) относится к центральным органам иммунитета, образовано скоп­
лением лифоидной ткани (разновидность активной мезенхимы — ретикуляр­
ной ткани), является частью лимфатической системы организма и состоит из двух небных, глоточной (аденоиды), язычной и двух трубных (и гортанной) миндалин, а также лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на задней стенке глотки. Две гортанные миндалины расположены в морганиевых желудочках гортани.
Паренхима миндалин представляет собой скопление лимфоцитов различ­
ной величины, которые образуют фолликулы с центром размножения, где находятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, плазматические клетки, уча­
ствующие в выработке активного иммунитета, а также лимфобласты, гистио- цитарные и тучные клетки, количество которых меняется в зависимости от физиологических и патологических процессов, происходящих в организме и ткани миндалин.
Как орган местного иммунитета лимфоидный аппарат глотки формируется к 5 годам. С этого возраста начинается активная выработка 1цА. До 3 лет миндалины недоразвиты и мало функционируют, мало вырабатывается Т-хел- перов и ^ М . До 2-летнего возраста отмечается иммуносупрессия лимфоидно- го глоточного кольца — недостаточная выработка ^ А.
Возрастной дефицит до 5 лет компенсируется большой концентрацией
^Е. Сначала функционирует только клеточное звено иммунитета. Внутриут­
робное инфицирование способствует более раннему развитию миндалин. Пер­
вым защитным иммуноглобулином у детей раннего возраста является ^ Е ; вместо 1%А при первом контакте с аллергеном он способствует быстрой моби­
лизации аллергических реакций. После 3 лет начинается активное антитело- образование, прежде всего под воздействием пищевых аллергенов, активная выработка 1%А, 1%С и ^ М .
Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, проникших в миндали­
ны, сопровождается иммунобиологической перестройкой организма, выработ­
кой активного иммунитета и приводит к гиперплазии лимфоидного глоточно­
го кольца у детей раннего и дошкольного возраста.
При иммунодефицитных состояниях выявляется выраженная аплазия лим- фоидной ткани.
К подростковому периоду в связи с приобретением активного иммунитета к большинству инфекционных болезней защитная функция небных миндалин снижается, в связи с чем возникает физиологическая инволюция всего лим­
фоидного глоточного кольца, в том числе небных миндалин.
Миндалины относятся к одному из центральных органов иммунитета, регу­
лирующих иммунную активность лимфоидной системы.
Лимфатическая система организма обеспечивает 3 уровня защиты в зависи­
мости от групп лимфатических структур. Лимфокровяной барьер представлен лимфатической тканью селезенки и костного мозга. Лимфоинтерстиииолъный
барьер — лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами. Лим-
фоэпителиальный барьер — лимфоидный аппарат глотки (не имеющий приво-

2 6 0 -с- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 дящих лимфатических сосудов), групповые лимфатические фолликулы (пейе- ровы бляшки) и солитарные фолликулы кишечника.
Функциональная организация небных миндалин наиболее близка к тако­
вой пейеровых бляшек; в них непосредственно осуществляется тесный кон­
такт лимфоидных элементов с эпителием. Миндалины принимают участие в осуществлении «местных» (в области ротоглотки) неспецифических иммун­
ных реакций, обеспечивая защиту слизистой оболочки от микроорганизмов, оказывая также влияние на состояние иммунной реактивности других образо­
ваний лимфоидной системы.
Вилочковая железа (тимус) оказывает большое влияние на клеточный им­
мунитет, определяет развитие малых лимфоцитов, участвующих в иммунных реакциях, а миндалины и лимфоидные скопления кишечника контролируют состояние гуморального иммунитета и ответственны за образование лимо)о- идных фолликулов, плазматических клеток и синтез иммуноглобулинов.
Иммунный аппарат организма состоит из тимусзависимой и тимуснезави- симой систем, контролирующих различные по значимости виды иммунных реакций.
В миндалинах выявлены тимусзависимые и тимуснезависимые структуры.
Тимусзависимьши в миндалинах являются Т-лимфоциты в диффузной меж­
фолликулярной ткани, о чем свидетельствуют взаимозаменяемость миндалин и тимуса при удалении одной из этих структур, получение из миндалин экст­
ракта, соответствующего по антитироксинному действию экстракту из тимуса и уменьшение числа лимфоцитов в миндалинах при сохранности хорошо вы­
раженных реактивных центров после тимэктомии. Лимфоциты миндалин спо­
собны трансформироваться в малодифференцированные клетки типа лимфо- бластов под влиянием микробных агентов {реакция бласттрансформации).
Тимуснезависимшш в миндалинах являются В-лимфоциты в фолликуляр­
ных структурах и плазматических клетках, что подтверждается характерной для тимуснезависимой системы фолликулярной структурой миндалин, обра­
зованием в них плазматических клеток и антител.
У больных с врожденной агаммаглобулинемией, когда в организме не функци­
онирует тимуснезависимая система, а тимус и контролируемые им клеточные реакции практически не меняются, почти полностью отсутствуют миндалины
Миндалины участвуют в формировании как клеточного, так и гуморально­
го иммунитета. Указанные два вида популяций лимфоцитов контролируют различные иммунные реакции. Участие в иммунном ответе клеток тимусзави­
симой и тимуснезависимой систем миндалин осуществляется в соответствии с общими закономерностями иммуногенеза и определяется дозой и характером антигена, условиями его поступления в лимфоидную ткань.
В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформации плазматических клеток в макрофаги) на антигены стрепто- и стафилококка.
От них зависит синтез 1^.
Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного им­
мунитета, и обеспечивают формирование антиинфекционной резистентности клеточного типа.
В ответ на проникновение в миндалины небольших количеств агрессивных антигенов (экзо- и эндотоксинов различных микроорганизмов) возникает преж-