Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни глотки * 2 7 9
Процесс нередко распространяется на носоглотку, гортань и трахею.
Прогноз при выраженной токсической форме крайне неблагоприятный.
Гипертоксическая форма (с поражением всей глотки) как правило, развива­
ется у больных старше 40 лет, представителей «неиммунного контингента».
Спустя несколько часов после начала заболевания развивается значительный отек мягких тканей глотки и шеи при резко выраженной интоксикации («га­
лопирование» симптомов) с преобладанием явлений фарингеального стеноза.
Отмечается вынужденное положение тела, тризм, быстро нарастающий студ­
невидный отек слизистой оболочки глотки с четкой демаркационной зоной, отделяющей его от окружающих тканей
Миндалины практически не видны из-за отека, оттеснены вниз, покрыты черным геморрагическим налетом. Нарушение гемостаза у этих больных обычно обусловлено снижением количества тромбоцитов.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют преимущественно с ан­
гинами другого происхождения (табл. 4.1).
Иногда за дифтерию зева можно принять молочницу у детей до 2—3 лет и
вфтозный стоматит, распространяющийся на миндалины.
Лечение. Основным средством лечения дифтерии глотки остается введение противодифтерийной антитоксической сыворотки «диаферм», которая очи-
Таблица 4.1. Дифференциальная диагностика дифтерии глотки и ангин
Признак
Д и ф т е р и я глотки
Ангины
Напеты
Р а с п о л о ж е н ы н а п о в е р х н о с т и м и н ­ Р а с п о л о ж е н ы в г л у б и н е л а к у н
д а л и н
Р а с п р о с т р а н я ю т с я з а п р е д е л ы м и н ­
д а л и н
С н и м а ю т с я с т р у д о м , о с т а в л я я к р о ­
в о т о ч а щ у ю п о в е р х н о с т ь
Н а х о д я т с я в п р е д е л а х с в о б о д н о й
п о в е р х н о с т и м и н д а л и н (за и с к л ю ­
ч е н и е м с к а р л а т и н о з н о й и я з в е н н о -
п л е н ч а т о й а н г и н ы , п р и к о т о р ы х о н и
м о г у т в ы х о д и т ь з а п р е д е л ы м и н д а ­
л и н )
П о в е р х н о с т н ы е и л е г к о с н и м а ю т с я
Гиперемия и б о л е з н е н ­
ность п р и г л о т а н и и
Б о л ь ш е й ч а с т ь ю н е з н а ч и т е л ь н ы е
В ы р а ж е н ы
Т е м п е р а т у р а т е л а
С у б ф е б р и л ь н а я и л и б ы с т р о с н и ж а ­
ю щ а я с я
С р а в н и т е л ь н о н и з к а я
Д е р ж и т с я , о с о б е н н о п е р в ы е 2 д н я .
о к о л о 3 9 - 4 0 ° С
Пупьс
С н а ч а л а з а м е д л е н , з а т е м у ч а щ е н ,
п о в е р х н о с т н ы й и а р и т м и ч н ы й
С о о т в е т с т в у е т т е м п е р е т у р е т е л а
Общее с о с т о я н и е
Т я ж е л о е , п р о г р е с с и в н о у х у д ш а ю ­
щ е е с я ( о с о б е н н о п р и т о к с и ч е с к о й
ф о р м е )
О б ы ч н о н е о ч е н ь т я ж е л о е
Состояние р е г и о н а р н ы х
шейных л и м ф а т и ч е с к и х
узлов
Б о л е з н е н н о с т ь и п р и п у х л о с т ь . П р и
т о к с и ч е с к о й д и ф т е р и и о т е ч н о с т ь
п о д к о ж н о й к л е т ч а т к и ш е и
Б о л е з н е н н о с т ь и п р и п у х л о с т ь
Б а к т е р и о л о г и ч е с к о е
« с л е д о в а н и е н а л е т о в
К о р и н е б а к т е р и я д и ф т е р и и
В р е д к и х с л у ч а я х м о ж е т б ы т ь н о с и -
т е л ь с т в о к о р и н е б а к т е р и и ( д и ф ф е ­
р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а в т а к и х
с л у ч а я х д о л ж н а о с н о в ы в а т ь с я н а
т щ а т е л ь н о м к л и н и ч е с к о м н а б л ю д е ­
н и и , э ф ф е к т е с ы в о р о т о ч н о й т е р а ­

2 8 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 щена от балластных белков и вызывает минимальную реакцию. Сыворотку вводят внутримышечно немедленно после установления диагноза и даже при подозрении на дифтерию.
При нетяжелых формах сыворотку обычно применяют однократно, а при налетах повторяют введение через 1—2 сут. Первая доза составляет '/
2
или '/
3 общей дозы на курс лечения.
За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилакти­
ческой реакции на фоне гипосенсибилизирующей терапии сыворотку вводят дробно, сначала 0,1 мл, через 30 мин — 0,2 мл. Всю остальную дозу вводят внутримышечно через 1-2 ч. Общее количество сыворотки зависит от выра­
женности дифтерийной интоксикации.
При локализованной форме дифтерии зева и носа общая доза составляет
5000-20 000 АЕ (первая доза 500-15 000 АЕ). При распространенной форме
дифтерии зева вводят 30 000-40 ООО АЕ (первая доза 15 000-20 000 АЕ).
При токсической форме дифтерии применяют наибольшие дозы сыворотки
(150 000-200 000 АЕ в ряде случаев до 750 000 АЕ), инъекции производят в течение первых 2—4 дней 1—2 раза в сутки.
При строгом соблюдении постельного режима и щадящей диете повышен­
ной энергетической ценности одновременно проводится активная дезинток- сикационная терапия с внутривенным введением препаратов, а в тяжелых слу­
чаях — экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).
Назначают гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, витами­
нотерапию (витамины С, В,, РР); антибиотики для подавления вторичной инфекции; местное орошение глотки, полоскания щелочными растворами, ингаляционную терапию.
Через 7-12 дней после введения сыворотки может развиться сывороточная болезнь: зудящая сыпь, напоминающая крапивницу; артралгия; периферический полиаденит; повышение температуры без резкого нарушения общего состояния.
Симптомы сохраняются от 4 до 15 дней. В лечении используют препараты кальция, антигистаминные средства, гормоны.
В комплексное лечение гипертоксической формы в связи с развитием тром- боцитопении включают гемостатики. При лечении этой формы дифтерии зна­
чительно увеличивают дозу вводимой противодифтерийной сыворотки, в ряде случаев до 750 000 АЕ на сроне массивной внутривенной дезинтоксикацион- ной терапии одновременно с проведением экстракорпоральной детоксикапки
(гемосорбция, плазмасререз). При последней эпидемии дифтерии летальность достигла 16,7%, а у больных с гипертоксической срормой и крупом — 60%, значительно возросло число осложнений.
Осложнения. Миокардит возникает при токсической срорме.
Периферические параличи бывают ранними (1—2 нед) — раньше всего по­
является паралич мягкого неба, подвижность которого нарушается, пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гну­
савость — rhinolalia aperta) и поздними ( 3 - 4 нед). Реже наблюдаются перифе­
рические параличи конечностей и отводящих нервов с развитием сходящегося косоглазия.
Профилактика. Прививки с применением нативного или адсорбированного анатоксина. Выявление и лечение бациллоносителей дифтерии (свободным от

Болезни глотки * 2 8 1
бациллоносительства после лечения считается ребенок после троекратного отрицательного анализа слизи из глотки и носа). Своевременное выявление заболевания, госпитализация и изоляция больного. Четкое выполнение обще- санитарных мероприятий. Повышение общей резистентности.
Ангина при скарлатине
Этиология и патогенез. Вызывается р>-гемолитическим стрептококком, кото­
рый проникает через слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Всасы­
вание токсинов обусловливает появление сыпи и общетоксической реакции.
Клиническая характеристика. В типичных случаях после непродолжительно­
го инкубационного периода ( 3 - 5 дней) появляется выраженная ангина с вы­
сокой температурой (до 40 °С), тахикардией, рвотой, характерной сыпью на теле, болью в горле.
В результате десквамации эпителия изменяется цвет языка («малиновый язык»).
Ангина, обычно катаральная, является обязательным и типичным симпто­
мом скарлатины. При этом отмечается яркая гиперемия — «пылающий зев» с четкой границей зоны воспаления на фоне бледной слизистой оболочки неба.
Скарлатинозная энантема исчезает на 2-е сутки, уступая место более стойким изменениям лимфатического глоточного кольца (преимущественно небных миндалин), при среднетяжелой и тяжелой формах возникает некротизирую- щее воспаление.
Небные миндалины становятся набухшими, покрыты серовато-грязным налетом, напоминающим дифтерийный. В отличие от дифтерии фибринозные
налеты при скарлатине тоньше, несплошные и легко снимаются.
В тяжелых случаях некротический процесс распространяется не только в глубину, но и на дужки, мягкое небо, язычок, дно полости рта, а ангина может стать гангренозно-геморрагической.
Воспалительный процесс может перейти и на носоглотку, тогда нарушается носовое дыхание, а вокруг ноздрей появляются трещины и экскориации. На­
блюдаются также некротический периаденит, аденофлегмоны. У детей ранне­
го возраста в процесс вовлекается гортань.
Диагностика. В типичных случаях диагноз сложностей не вызывает. Значи­
тельные трудности возникают в стертых случаях, тогда особое значение при­
обретает эпидемиологический анамнез.
Лечение. Основное значение имеют антибиотикотерапия (парентеральная и в виде ингаляций), гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, тщательный уход за полостью рта, полоскание горла, как при гнойных анги­
нах, симптоматическое лечение, молочно-растительная диета.
Осложнения. Следствием некротического процесса в глотке могут быть некро­
тический отит, мастоидит, а также развитие миокардита или гломерулонефрита.
Ангина при кори
Клиническая характеристика. После инкубационного периода (9-10 дней) в начальном катаральном периоде появляются выраженный насморк, отрывис­
тый кашель, признаки конъюнктивита на фоне умеренной лихорадки.

2 8 2 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4
При фарингоскопии на слизистой оболочке мягкого и твердого неба отме­
чаются красные неправильной формы пятна величиной от булавочной голов­
ки до зерна чечевицы, которые, сливаясь, обусловливают разлитую гипере­
мию слизистой оболочки полости рта и глотки (коревая энантема).
В это же время возникает поражение глотки, напоминающее лакунарную ангину.
На слизистой оболочке щек против малых коренных зубов за 2—3 дня до появления коревой сыпи на коже (exanthema) возникает ряд мелких беловатых пятнышек, окруженных красным ободком — пятна Коплика (enanthema); эпи­
телий слизистой оболочки на этих пятнах подвергается дегенерации, некрозу и ороговению, вследствие чего они приобретают беловатый цвет.
В период высыпания усиливаются катаральные явления в верхних дыха­
тельных путях, одновременно поражается и глотка (острая ангина, фарингит); увеличиваются небные миндалины, а также шейные лимфатические узлы.
Из более поздних проявлений кори (в стадии реконвалесценции) обращает на себя внимание афтозньгй стоматит. Афты могут быть рассеяны на языке, слизистой оболочке щек и губ. У ослабленных детей из афт могут развиться глубокие язвы в области миндалин и небных дужек.
Лечение. По показаниям проводят антибактериальную терапию. Необходи­
мо полоскать полость рта растворами антисептиков, проводить ингаляции противовоспалительных средств (биопарокс, в нос эуфорбиум). Назначают полноценную диету, витамины.
Профилактика. Основным средством профилактики остается вакцинация.
Необходимо иметь в виду, что ангина может развиться как осложнение вакци­
нации против кори на 6-7-й день.
Аденовирусная ангина
Клиническая характеристика. Заболевание проявляется триадой симптомов: лихорадкой, фарингитом и конъюнктивитом.
Ангина начинается остро с высокой лихорадки, боли в мышцах, появляется выраженная клиническая картина острого фарингита с вовлечением в воспа­
лительный процесс небных дужек и миндалин, на которых нередко образуют­
ся точечные или сливные белесоватые налеты. Отмечаются увеличение и бо­
лезненность при пальпации шейных и подчелюстных лимфатических узлов.
Возможно развитие острого среднего отита и трахеобронхита.
Лечение. Как при других ангинах, проводят противовирусное, симптомати­
ческое, общеукрепляющее, местное лечение.
Герпетическая ангина
Этиология и распространенность. Возбудителем является вирус Коксаки А.
Заболевание чаше встречается у детей младшего возраста, передается преиму­
щественно воздушно-капельным путем.
Клиническая характеристика. Начинается остро с высокой температуры тела
(38-40 °С), озноба. Дети жалуются на боль в горле при глотании, боли в обла­
сти живота и головную боль. Нередко наблюдаются рвота и жидкий стул, кар­
тина серозного менингита.

Болезни глотки * 2 8 3
На фоне диффузной гиперемии слизистой оболочки глотки на миндалинах, дужках, язычке и мягком небе образуются небольшие красноватые пузырьки, не переходящие за среднюю линию. Пузырьки появляются не сразу, а «взры­
вами»: на одном месте они появляются, на других заживают. Наибольшее ко­
личество пузырьков отмечается на миндалинах.
Через 1—2 дня такой пузырек, содержимое которого за это время успело стать мутным, лопается, образуется поверхностная эрозия, иногда довольно распрос­
траненная, неправильной формы, покрытая фибринозным налетом. В последу­
ющие 3—4 дня изъязвление рубцуется, температура тела снижается. Одновре­
менное появление пузырьков на губах значительно облегчает диагностику.
Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В крови отме­
чаются лейкопения и сдвиг формулы вправо.
Лечение. Антибиотики при вирусной ангине неэффективны; рекомендуют­
ся орошение глотки интерфероном, дезинфицирующие полоскания, противо­
вирусные препараты, сиптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Осложнения. Наиболее часто у детей бывает пневмония.
Прогноз благоприятный.
Туляремийная ангина
Этиология. Возбудитель туляремии — РгапаьеНа /и/агеиш. Заражение про­
исходит воздушно-капельным и энтеральным путями в эпидемических очагах.
Клиническая характеристика. Ангина наблюдается при бубонно-тонзилляр- ной форме туляремии. Развивается локальный некротический процесс, пре­
имущественно в области небных миндалин, с резко выраженным регионар­
ным лимфаденитом. Отмечается частое нагноение лимфатических узлов.
Диагностика. Большое значение придают выявлению возбудителя туляре­
мии в мазках из некротизированных участков миндалин.
Ангина при брюшном тифе
Клиническая характеристика. Ангина развивается у
1
/
3
больных, возникает в начальной стадии заболевания, ангина катаральная, с типичными клиничес­
кими проявлениями. Возможно образование множественных мелких округ­
лых язвочек с серовато-белым налетом на фоне отека и гиперемии миндалин.
Лечение. Наряду с лечением основного заболевания обращают внимание на тщательный уход за полостью рта, дезинфицирующие полоскания, симптома­
тическое и общеукрепляющее лечение.
ПОРАЖЕНИЕ ГЛОТКИ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
КРОВИ
Изменения в миндалинах при системных заболеваниях крови обусловлены вторичной инфекцией на фоне ослабления защитной роли лейкоцитов и по­
нижения сопротивляемости организма. Изменения в глотке имеют характер­
ную для каждого заболевания картину.