Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни глотки •> 2 6 9
Распространенность. Ангина наблюдается чаше в детском возрасте (75%), по уровню заболеваемости занимает одно из первых мест.
Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями ангины являются стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки, энтеровирусы.
Инфекция проникает в миндалины экзогенно (преимущественно): воздуш­
но-капельным, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (так называемые трав­
матические ангины), эндогенно: аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите, гематогенно.
К ангине предрасполагают механические, химические, термические и дру­
гие воздействия: резкая смена температуры окружающей среды, общее и мес­
тное переохлаждение, сырость, запыленность, загазованность и бактериаль­
ная о б с е м е н е н н о с т ь воздуха, н е д о с т а т о ч н а я и н с о л я ц и я , э к з о г е н н ы е интоксикации, нерациональное питание, переутомление, неблагоприятные бытовые условия. При этом изменяется биоценоз ротоглотки и становится патогенной сапрофитная флора лакун миндалин.
Большую роль в патогенезе ангины играет снижение реактивности и сен­
сибилизация организма, лимфатико-гиперпластическая аномалия конститу­
ции, характер и вирулентность микрофлоры в лакунах миндалин, а также патологические процессы в ЛОР-органах (хронический ринит, синусит, аде- ноидит).
Острый воспалительный процесс в миндалинах сопровождается отеком тка­
ней, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образова­
нию микроабсцессов. Гистологически в очагах расплавления ткани вокруг яз­
венных очагов поражения эпителия определяется грануляционная ткань.
Классификация. П о х а р а к т е р у и г л у б и н е п о р а ж е н и я мин­
далин различают следующие формы ангины.
а. Катаральная (наиболее легкая форма ангины, в воспалительный процесс вовлекается главным образом слизистая оболочка миндалин).
б. Лакунарная (воспалительные изменения локализуются преимущественно в лакунах миндалин).
в. Фолликулярная (нагноение фолликулов миндалин). г. Комбинированные формы.
Ангина может быть первичной (самостоятельное заболевание), вторичной
(симптом при инфекционных заболеваниях и при болезнях кроветворных органов).
Клиническая характеристика. Катаральная ангина начинается остро; темпе­
ратура обычно бывает субфебрильной, иногда повышается до 38 °С; беспокоят головная боль, недомогание, иногда ознобы. Вскоре появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании, особенно при пустом глотке. Регионарные лим­
фатические узлы несколько увеличены и болезненны при пальпации. Гемо­
грамма мало изменена.
Местные признаки: значительная гиперемия слизистой оболочки минда­
лин и прилегающих передних и задних дужек, частично мягкого неба, минда­
лины разрыхлены, несколько увеличены, язык обложенный, сухой.
Продолжительность заболевания 3-5 дней.

2 7 0 <- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4
В некоторых случаях катаральная ангина предшествует более глубоким по­
ражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангине.
Лакунарная ангина. В лакунах скапливается фибринозный экссудат. На фоне отека и гиперемии слизистой оболочки на свободной поверхности миндалин выявляются отдельные беловатые налеты. Они располагаются в устьях лакун, иногда сливаются и покрывают значительную часть поверхности миндалины, не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, так же легко возобновляясь на том же месте (рис. 4.4, см. цветную вклейку).
Фолликулярная ангина. На фоне воспаленной слизистой оболочки минда­
лин видны множественные беловато-желтоватые островки, нечетко оформ­
ленные или округлые, напоминающие по цвету, форме и величине просяные зерна и представляющие собой нагноившиеся фолликулы.
Свободная поверхность миндалин, по выражению Н.П. Симановского, при­
обретает вид «звездного неба*. В дальнейшем гнойнички, постепенно увели­
чиваясь, могут вскрыться в полость глотки.
Деление ангин на лакунарную и фолликулярную условно, так как иногда на одной миндалине наблюдается картина лакунарной ангины, а на другой - фолликулярной. Лакунарная и фолликулярная ангины значительно тяжелее катаральной.
Клиническое течение фолликулярной и лакунарной ангин почти одинако­
во. Выражены симптомы интоксикации организма, гипертермия, озноб.
Дети жалуются на общую слабость, головную боль, резкую боль при глота­
нии, нередко с иррадиацией в ухо. Наблюдаются усиленная саливация, по­
требность часто глотать. Из-за сильной боли при глотании ребенок старается не есть и не глотать слюну. Глотание происходит при неполном замыкании мягким небом носоглоточного пространства, вследствие чего жидкость и слю­
на попадают в нос и вытекают из него.
Выраженные воспалительные изменения приводят к дисфонии: голос при­
обретает характерный гнусавый оттенок. При больших миндалинах возможны затрудненное дыхание и некоторое временное понижение слуха. Иногда на­
блюдаются боли в области сердца и суставов. Регионарные шейные лимфати­
ческие узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Картина крови при этих формах ангины типична для острого инфекцион­
ного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, небольшой сдвиг формулы вле­
во. В моче могут определяться следы белка.
Течение фолликулярной и лакунарной ангин бурное. Как правило, в тече­
ние 2—4 дней симптомы нарастают, а затем так же быстро исчезают. На 4-5-й день поверхность миндалин начинает очищаться от налетов, исчезают гной­
ные фолликулы, и только в лакунах остатки налетов могут оставаться несколь­
ко дольше. В некоторых случаях процесс может стать затяжным и перейти в хронический.
Фибринозная ангина может развиться из фолликулярной и лакунарной анги­
ны. Образуется единый сплошной налет беловато-желтоватого цвета, который может выходить за пределы миндалин. Отмечаются острое начало, высокая тем­
пература, озноб, явления обшей интоксикации, иногда признаки менингизма.
Возрастные особенности течения ангин. У новорожденных и детей первых месяцев жизни преобладают не ангины, а острые назофарингиты. У детей

Болезни глотки Ф 2 7 1
грудного и раннего возраста ангина как самостоятельное заболевание встреча­
ется сравнительно редко, но протекает тяжело, с выраженными общими про­
явлениями.
Дети становятся раздражительными, капризными, иногда сонливыми, от­
казываются от еды. Температура бывает более высокой, выражена интоксика­
ция. Наряду с затруднением глотания и саливацией возможно нарушение ды­
хания. Ангина нередко сопровождается судорогами, рвотой, помрачением и лаже потерей сознания. Наблюдаются боли в животе и жидкий стул. Долго остается подострый воспалительный процесс в миндалинах. При неблагопри­
ятных условиях ангины могут рецидивировать.
Помимо небных миндалин, в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфоидной ткани, в частности глоточная, язычная, гортанная миндалины, лимфоидная ткань задней стенки глотки; воспаление может быть разлитым, распространяясь по всему лимфатическому глоточному кольцу. Эти виды ангин имеют специфические особенности.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, фарингоскопии и бактериологического исследования.
Дифференциальная диагностика. Катаральную ангину необходимо диффе­
ренцировать со следующими заболеваниями.
Острое респираторное заболевание с катаральными явлениями в полости носа, насморком, кашелем, разлитой гиперемией мягкого неба. При ангине отмеча­
ется краевая гиперемия дужек и небных миндалин.
Острый фарингит (при ангине воспалительный процесс локализуется в об­
ласти небных миндалин, гиперемии задней стенки глотки нет).
Дифтерия глотки, с которой наиболее часто дио><реренцируют лакунарную ангину, имеет следующие признаки. Налеты желтовато-грязного цвета, выхолят за пределы миндалин; с миндалин снимаются с трудом, слизистая оболочка при этом кровоточит. Регионарные лимфатические узлы не только увеличены, но и отечны, отмечается инфильтрация клетчатки подчелюстной области. Диагноз подтверждается выявлением коринебактерии дифтерии в мазках из глотки.
Лечение. Применяют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Назначают постельный режим; щадящую молочно-растительную, легкоусвоя­
емую и нераздражающую диету, богатую витаминами; обильное питье (чай с ма­
линой, лимоном и медом, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральная вода).
Из этиотропных препаратов назначают сульфаниламиды, а при тяжелом течении заболевания — антибиотики; теплое полоскание слабо дезинфициру­
ющими отварами шалфея, календулы, ромашки, раствором гидрокарбоната натрия, таннина, перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды), фу- рацилина (1:5000), 1% раствором борной кислоты, перманганата калия, этак- ридина лактата.
Проводят симптоматическую терапию (жаропонижающие, обезболивающие средства); в качестве противоревматических средств назначают салицилаты и препараты пиразолоновой группы (амидопирин, анальгин, баралгин).
Рекомендуют согревающие компрессы и сухое тепло на регионарные лим­
фатические узлы. При резко выраженном регионарном лимфадените назнача­
ют микроволновую терапию или токи УВЧ.

2 7 2 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4
Проводят гипосенсибилизируюшее, общеукрепляющее лечение, витамино­
терапию.
Больного изолируют, обеспечивают строгое соблюдение санитарного режима.
При выздоровлении проводят контрольные анализы крови и мочи, при пер­
вых признаках развития осложнений, обусловленных поражением внутренних органов, необходимо тщательное обследование и лечение у специалистов.
Осложнения. В тяжелых случаях могут развиться осложнения: паратонзил- лярный и парафарингеальный абсцессы, острое воспаление среднего уха, ла­
рингит, ревмокардит, суставной ревматизм, пиелонефрит, тонзиллогенный сепсис с метастатическими абсцессами в различных органах, менингит, меди­
астинит, флегмона шеи, отек гортани.
Ретроназальная ангина (острый аденоидит)
Распространенность. Наблюдается преимущественно у детей в период раз­
вития глоточной миндалины как осложнение воспалительного процесса в по­
лости носа и околоносовых пазухах, а также при различных инфекциях.
Клиническая характеристика. Заболевание сопровождается высокой темпе­
ратурой, резким нарушением носового дыхания, навязчивым кашлем.
Больные жалуются на головную боль и боль за мягким небом, иррадиирую- щую в задние отделы полости носа и в уши.
У детей грудного возраста протекает тяжело, с выраженной интоксикацией, затруднением сосания, синдромом дисфагии, парентеральной диспепсией.
При фарингоскопии определяются отек и гиперемия задних небных дужек, слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке глотки.
При задней риноскопии выявляются гиперемия и отек глоточной миндали­
ны, налеты и вязкое слизисто-гнойное отделяемое в ее бороздках.
Заболевание сопровождается лимфаденопатией; увеличены и болезненны задние шейные (в виде цепочки) и подчелюстные лимфатические узлы.
Обычно аденоидит продолжается 3-5 дней, имеет наклонность к рецидивам, может осложняться острым средним отитом, синуситом, поражением слезных и нижних дыхательных путей, развитием ларинготрахеобронхита, бронхопневмо­
нии, а у детей до 4-летнего возраста — развитием заглоточного абсцесса.
Лечение такое же, как при ангинах. Дополнительно назначают сосудосужи­
вающие капли в нос, ингаляционную терапию, дезинфицирующие носоглотку средства {протаргол, йодинол, 0,1% раствор хинозола на 20% раствора глюко­
зы). При рецидивирующем течении аденоидита показана аденотомия.
Ангина язычной миндалины
Распространенность. Встречается сравнительно редко и может протекать по типу катарального, фолликулярного или флегмонозного воспаления.
Клиническая характеристика. Общие симптомы обычно те же, что и при ангинах.
Сильная боль при глотании усиливается при движениях языка и надавлива­
нии на него (ближе к корню языка). Воспаление язычной миндалины, рас­
пространяется на соединительную и межмышечную ткань и может привести к

Болезни глотки * 2 7 3
интерстициальному гнойному воспалению языка. При флегмонозной форме воспаления (вследствие травмы язычной миндалины, например рыбьей кос­
тью) боль становится резкой, усиливается при глотании, повышается темпе­
ратура, нарушается обшее состояние.
При непрямой ларингоскопии выявляются отек, гиперемия язычной мин­
далины, гнойный налет желтого цвета на ее поверхности.
При флегмонозной форме определяются резкая инфильтрация и выпячива­
ние миндалины с распространением отека на область надгортанника и входа в гортань.
Лечение. Принципы лечения те же, что и при ангинах.
В начале болезни иногда рекомендуют холодные компрессы. При абсцеди- ровании вскрытие производят в месте наибольшего выстояния язычной мин­
далины на глубину до 1 см, чтобы не поранить язычную артерию. Иногда при резком нарастании инфильтрата производят наружное вскрытие абсцесса.
Ангина Людвига — ангина дна полости рта
Флегмонозная ангина язычной миндалины наряду с кариозными зубами, травматическими повреждениями, язвенными процессами в слизистой обо­
лочке полости рта может вовлечь в процесс клетчатку дна полости рта и шеи, лимфатические и подчелюстные слюнные железы.
Клиническая характеристика. Болезнь начинается с ощущения неловкости и напряжения в области угла нижней челюсти, болей при разговоре и глотании, общей разбитости, повышения температуры.
При пальпации прощупывается плотный, как доска, инфильтрат, который постепенно переходит за среднюю линию и выполняет все пространство под- подбородочной области, спускаясь книзу на боковую или среднюю часть шеи.
Кожа над инфильтратом отекает, краснеет.
Слизистая дна полости рта отечная, открывание рта ограничено и болез­
ненно, речь невнятна. Вследствие сдавления инфильтратом трахеи и больших шейных сосудов появляются одышка и цианоз лица.
Заболевание протекает тяжело, возможны серьезные осложнения (сепсис, асфиксия, менингит, медиастинит).
Лечение. Особенности лечения данного вида ангины: ранние широкие раз­
резы в зависимости от расположения и распространения инфильтратов и активное дренирование абсцессов, массивная антибактериальная и дезин- токсикационная терапия, мероприятия по восстановлению дыхания вплоть до трахеотомии, гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, фи­
зиотерапия.
Гортанная ангина
Гортанная ангина — острый воспалительный процесс лимфоидной ткани в желудочках гортани, черпалонадгортанных складках и грушевидных синусах, часто с распространением на подслизистый слой.
Этиология. Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, дипло­
кокки. Способствующие факторы — механическая травма, инородное тело,