Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

2 7 4 ' о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4
химический или термический ожог, воспалительный процесс в средней и ниж­
ней части глотки (паратонзиллит, заглоточный абсцесс), охлаждение.
Клиническая характеристика. Заболевание протекает тяжело, с нарушением общего состояния, гипертермией, охриплостью, сильной болью при глотании и повороте шеи, затруднением дыхания.
Пальпация гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи уве­
личены и болезненны.
При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки надгортанника, грушевидных синусов, черпалонадгортанных, вес­
тибулярных и голосовых складок. Воспаленная лимфоидная ткань желудочков гортани пролабирует в просвет гортани, прикрывая голосовую складку. Зна­
чительно выраженный отек, помимо увеличения объема, ограничивает под­
вижность черпаловндных хрящей и усугубляет сужение голосовой шели в ме­
сте скопления лимфоидной ткани. Иногда наблюдаются налеты (сплошные или в виде отдельных округлых очагов).
При благоприятном течении заболевание через 6-8 дней заканчивается выздоровлением.

Болезни глотки * 2 7 5
У грудных детей заболевание протекает тяжело, в виде назофарингита, с выраженной лихорадкой, явлениями дисфагии, парентеральной диспепсии, саливацией. При фарингоскопии определяют выраженную воспалительную реакцию мягкого неба с отеком, гиперемией и появлением энантемы. При тяжелом течении заболевания возможно развитие заглоточного абсцесса, гной­
ного медиастинита.
Лечение. Такое же, как при воспалении лимфоидной ткани другой лока­
лизации.
Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана
Распространенность. Контагиозность невелика, иногда болезнь может воз­
никать спорадически, но возможна эпидемия. Во время первой мировой вой­
ны заболевание называли «окопной ангиной».
Заболевание наблюдается главным образом в молодом возрасте при сниже­
нии сопротивляемости организма, гиповитаминозе, при обшем истощении
(например, при алиментарной дистрофии, кахексии, вызванной злокачествен­
ной опухолью, лучевой болезнью).
Этиология. Впервые описана С П . Боткиным как «финляндская жаба».
В 1890 г. Н.П. Симановский впервые подробно описал клиническую картину заболевания, а через 8 лет С. Плаут и А.Венсан выявили возбудителей болезни — симбиоз веретенообразной палочки (¥шоЬас1епит у«5//огтй) и спирохеты по­
лости рта (Зр1госИе1а ЬиссаШ), которые могут находиться в полости рта в авирулентном состоянии. Кроме этих микроорганизмов, при бактериальном исследовании выделяются стрептококки и стафилококки. В этиологии забо­
левания играют роль кариозные зубы, пиорея.
Клиническая характеристика. Чаще поражается одна сторона, но описаны и двусторонние поражения. Заболевание начинается незаметно с неловкости при глотании, переходящей затем в боли. Выраженные изменения в глотке не со­
ответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Температура субфебрильная или нормальная, боль в горле сначала беспокоит мало, затем становится довольно сильной.
При фарингоскопии на свободной поверхности миндалин видна пленка серого или желтовато-белого цвета, похожая на пятно от стеариновой свечи, круглой формы, мягкой консистенции, иногда распространяющаяся на пере­
днюю дужку (рис. 4.6, см. цветную вклейку). Пленка окружена воспалитель­
ным ободком, налет сравнительно легко снимается ватным тампоном. После удаления пленки обнаруживается кровоточащая изъязвленная поверхность желтого цвета с четкими краями.
Сначала язва поверхностная. Если заболевание продолжается достаточно долгое время, то язвенный дефект становится глубоким, кратерообразной фор­
мы, затем он может распространиться за пределы миндалины с вовлечением в процесс глубоких тканей. Иногда наблюдается язвенное поражение слизистой о&олочки десен, сопровождаемое их разрыхлением, возможно вовлечение в процесс надкостницы и редко — языка.
Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. Язвен­
ный процесс сопровождается неприятным гнилостным запахом изо рта. В мазках

2 7 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 из язвы обнаруживают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты поло­
сти рта. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина сочетается с дифтерией.
При благоприятных условиях выздоровление наступает в течение 1-2 нед, возможны рецидивы. Однако заболевание может затягиваться до нескольких недель, а без лечения даже до нескольких месяцев. При присоединении гное­
родной инфекции общее состояние ухудшается, повышается температура, уси­
ливается боль в горле при глотании, появляется неприятный запах изо рта, регионарные лимфатические узлы увеличиваются.
Дифференциальная диагностика. Сходную симптоматику имеет ряд забо­
леваний:
— лакунарная ангина;
— дифтерия зева, при которой налет расположен только на одной миндали­
не; данные бактериологического исследования, изъязвления позволяют ис­
ключить дифтерию;
— некротическая ангина;
— сифилитическая язва, которая представляет трудности при дифференци­
альной диагностике. При обоих заболеваниях может быть поражена только одна миндалина. Сифилитическая язва обычно резко ограничена, окружена круто обрывающимися инфильтрированными краями, на ее дне имеется саль­
ный налет. Реакция Вассермана подтверждает диагноз;
— опухоль, которая иногда сразу проявляется в виде распада миндалины; диагноз устанавливают при биопсии;
— туберкулезные язвы, которые локализуются на небных дужках, миндали­
нах, задней стенке глотки, мягком небе; язвы с неровными подрытыми края­
ми, бледно-розовые, поверхность покрыта гнойным налетом; диагноз под­
тверждается при бактериологическом исследовании;
— вторичная ангина при остром лейкозе также сначала может быть односто­
ронней; фолликулы сливаются затем распадаются; температура тела высокая, быстрое распространение некротического процесса со 2—3-го дня заболева­
ния, типичные изменения крови.
Лечение. Назначают антибактериальную и общеукрепляющую терапию.
Проводят активное местное лечение: обрабатывают язвенную поверхность настойкой йода, 10% раствором нитрата серебра, 10% раствором медного ку­
пороса, 10% раствором новарсенола на глицерине, раствором метиленового синего, раствором хлорида калия (1 чайная ложка на стакан).
Рекомендуют полоскать горло раствором перманганата калия Г. 2000, ра­
створом перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды) несколько раз в день.
В упорных случаях присыпают язвенную поверхность новарсенолом или вводят внутримышечно миарсенол либо внутривенно новарсенол (в дозах, соответствующих возрасту).
Положительное действие оказывает присыпание несколько раз в день яз­
венной поверхности сахарной пудрой или смазывание 60% сахарным сиро­
пом, что объясняется изменением среды и созданием неблагоприятных усло­
вий для дальнейшего существования возбудителей болезни. Назначают нераздражающую и богатую витаминами пищу.

Болезни глотки « 2 7 7
ВТОРИЧНЫЕ ТОНЗИЛЛИТЫ
Вторичные тонзиллиты — воспалительные заболевания глотки при острых инфекционных заболеваниях.
Дифтерия глотки
Распространенность. Дифтерия глотки является наиболее частой формой заболевания (70-90%). Встречается у детей любого возраста.
Этиология и патогенез. Этиологию дифтерии установили Е.Клебс, обнару­
живший в 1883 г. дифтерийную палочку в срезах пленок из зева больного, и
ФЛеффлер, выделивший в 188-* г. этот же возбудитель в чистой культуре.
Коринебактерия дифтерии обладает сильными токсигенными свойствами.
Все изменения при дифтерии (местные и общие) обусловлены дифтерийным экзотоксином. Особенно чувствительны к токсину слизистые оболочки, на которых обычно и развивается характерный для дифтерии патологический процесс. Местные изменения возникают в области внедрения возбудителя.
Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным или контак­
тным путем.
Анализ последней эпидемии дифтерии у нас в стране показал, что после многих лет благополучия по дифтерии сформировался неиммунный контин­
гент взрослого населения (до 70%), в связи с чем возросла заболеваемость наиболее тяжелыми формами у людей старше 40 лет (по выражению инфек­
ционистов, «болезнь постарела*).
Изменился штамм возбудителя дифтерии, чаще стала выявляться Согупе-
bacterium gravis, реже mitts, чему в значительной степени способствовали соци­
альные потрясения и усиление миграции населения.
Классификация п о р а с п р о с т р а н е н н о с т и : локализованная; распро­
страненная. П о х а р а к т е р у л о к а л ь н ы х и з м е н е н и й з е в а : ка­
таральная; пленчатая; геморрагическая.
П о т я ж е с т и т е ч е н и я : токсическая; гипертоксическая.
Клиническая характеристика. Инкубационный период длится от 2 до 7 дней.
Клиническое течение дифтерии глотки очень разнообразно и имеет неоди­
наковую тяжесть. Чаще встречается двустороннее поражение, флегмонозная форма может быть односторонней. Местные проявления обусловлены фор­
мой заболевания.
Локализованная форма, наиболее легкая и наиболее частая (70-80%), снача­
ла нередко протекает под видом обычной ангины (лакунарной, фолликуляр­
ной) с небольшой болезненностью при глотании. Температура тела повышена умеренно, не выше 38 °С, может быть нормальной. Дети иногда локализуют боль в зубах, ухе, голове.
Общее состояние нарушено, отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит; явления интоксикации нерезкие.
Распространенная форма составляет 3—5% случаев поражений глотки при дифтерии. Интоксикация более выражена, отмечаются слабость, заторможен­
ность и анорексия. Температура тела в первые дни повышается до 38—39 °С.
Боль в горле умеренная. Фибринозные налеты имеются на миндалинах, дуж-

2 7 8 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 ках, мягком небе, задней стенке глотки, в полости носа и носоглотке, а у маленьких детей часто и в гортани. Налеты плохо отделяются от подлежащей ткани и после удаления быстро восстанавливаются; на слизистой оболочке полости носа видны серовато-грязные налеты, местами изъязвления, сукро­
вичные выделения. Отмечается значительное увеличение регионарных лим­
фатических узлов с обеих сторон.
Своевременное лечение способствует очищению слизистой оболочки от налетов в течение 2—3 дней.
Катаральная форма протекает наиболее легко, характеризуется умеренным увеличением и гиперемией небных миндалин. Начало заболевания постепен­
ное, температура тела субфебрильная. Симптомы интоксикации отсутствуют.
Легкие формы дифтерии глотки часто просматриваются. Их распознавание возможно только посредством бактериологического исследования.
При катаральной форме может самостоятельно наступить выздоровление, но через 2 - 3 нед появляются изолированные парезы, обычно мягкого неба, нерезко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Такие больные опас­
ны в эпидемиологическом отношении.
Пленчатая форма сопровождается более глубоким поражением ткани мин­
далин. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, покрыты толстым налетом серо-белого или грязно-серого цвета. На полнокровной слизистой оболочке появляются участки поверхностного некроза и обильный выпот, со­
стоящий из нитей фибрина с примесью лейкоцитов.
В первые часы он образует густую паутинную сетку и располагается глав­
ным образом на выступающих частях небных миндалин, а затем распростра­
няется на дужки, мягкое небо, язычок. Налет очень плотно спаян с эпителием нитями фибрина, снимается с трудом, оставляя язвенный дефект и кровоточа­
щую поверхность (рис. 4.7, см. цветную вклейку). Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована. Верхние шейные лимфатические узлы умеренно уве­
личены и слегка болезненны при пальпации.
Островчатая форма — на небных миндалинах на сроне слабой гиперемии определяются плотно спаянные с подслизистым слоем островки налета серо­
вато-белого цвета.
Геморрагическая форма — резко выраженная токсическая дифтерия. Налеты становятся геморрагическими, появляются подкожные кровоизлияния, кро­
вотечения из слизистой оболочки верхних дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта. Заболевание, как правило, заканчивается смертью.
Токсическая форма — отмечаются общая интоксикация, выраженные воспали­
тельные явления в глотке с налетами грязно-серого цвета, выходящими за преде­
лы миндалин с кровоточащей поверхностью после их (снимаются с трудом).
Появляется отек глотки различной выраженности вплоть до соприкоснове­
ния отечных миндалин между собой, а также отек подкожной клетчатки шеи
(иногда и ниже нее). Температура обычно повышена до 39
_
40 °С.
Больной вял, бледен, апатичен, адинамичен, реже возбужден; под глазами круги, конечности холодные, цианотичные, нередки рвота и боли в животе.
Отмечаются болезненность при глотании, слюнотечение, затруднение дыха­
ния, приторно-сладковатый запах изо рта, открытая гнусавость. Пульс сла­
бый, частый, аритмичный. Шейные лимфатические узлы увеличены.