Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

3 7 4 ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Глава 5
терией, подскладочным ларингитом, коклю­
шем, аллергическим отеком гортани, спазмо­
филией, туберкулезом перибронхиальных узюв,
опухолью.
Лечение. Окончательное выявление и из- влсченис инородных тел производятся при эндоскопических вмешательствах. Из гортан­
ной части глотки, гортани и трахеи инород­
ные тела извлекают под масочным фторота- новым наркозом при прямой ларингоскопии
(рис. 5.22, см. цветную вклейку).
Инородные тела из бронхов удаляют ме­
тодом трахеобронхоскопии бронхоскопом си­
стемы Фридсля под эндотрахеальным нарко­
зом (рис. 4.44, 4.45). Мышечная релаксация используется дифференцированно. Она зна­
чительно обличает проведение бронхоскопи­
ческой трубки, но не рекомендуется при мно­
жественных мелких инородных телах, которые при гипервентиляции перемешаются в недо­
ступные отделы бронхов. При удалении ме­
таллических инородных тел используют маг­
нит (рис. 5.23. 5.24).
Фиброэндоскопия при а с п и р и р о в а н н ы х и н о р о д н ы х телах у детей п р и м е н я е т с я ограниченно, несмотря на хорошие опти­
ческие качества фиброэндоскопа и во слож­
ность визуального обзора деталей слизис­
той оболочки трахеобронхиального дерева, недостаточно доступных осмотру при жест- кон эндоскопии.
Рис. 5.20. Различные типы бронхо- стеноза при аспирированных ино­
родных телах [Jackson Н., 1921] а - частичная обтурация просвета бронха; б - вентильный стеноз
- в - полная обтурация просвета бронха
Рис. 5.21. Инородное тело (шуруп) в сегментарном бронхе нижней доли правого легкого при бронхографии в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Болезни гортани, трахеи и пишевода о 3 7 5
Рис. 5.23. Положение бронхоскопа при ве­
рхней бронхоскопии (схема).
П о к а з а н и я к ф и б р о б р о н х о с к о п и и:
— резко выраженные иифилыративно-грануляиионные изменения в облас­
ти длительно находящегося инородного тела;
— плотно фиксированные и вколоченные в просвет бронха крупные ино­
родные тела, особенно округлой и шаровидной формы с отполированной по­
верхностью;
— мелкие множественные инородные тела в дистальных отделах сегментар­
ных бронхов, недоступные удалению при жесткой эндоскопии;
— кровотечение из бронха, возникающее при попытке извлечения инород­
ного тела. При фиброэилоскопии возможна коагуляция кровоточащего участ­
ка стенки бронха под визуальным контролем.
Некоторые конституциональные особенности затрудняют жесткую эндо­
скопию или не позволяют ее проводить (анатомические деформации и анома­
лии лицевых костей и гортаноглотки, маленький рот; короткая толстая и мм - лоподвижная шея. длинные зубы верхней челюсти, тугоподвижность сустава нижней челюсти, отклонение трахеи от сагиттальной линии, анкилоз или по­
вреждение шейного отдела позвоночника). Необходимо контрольное исследо­
вание после удаления инородного тела.
П р о т и в о п о к а з а н и я к ф и б р о б р о н х о с к о п и и : крайне тяже­
лое состояние больного: выраженная дыхательная недостаточность; нару­
шение легочной вентиляции: гемофилия; склонность к ларинго- и брон- хоспазмам.
Трахеотомия — рассечение колец трахеи. П о к а з а н и я к т р а х е с т о - м и и при аспирированных инородных телах у детей: асфиксия при крупных инородных телах, фиксированных в гортани или трахее; резко выраженный подскладочный ларингит при локализации инородных тел в подголосовой полости или развившийся после бронхоскопии; невозможность выведения крупного инородного тела через голосовую щель при верхней бронхоскопии; анкилоз или повреждение шейных позвонков, не позволяющее извлечь ино­
родное тело методом прямой ларингоскопии или верхней бронхоскопии.
Трахеотомия показана во всех случаях, когда ребенку угрожает смерть от
удушья и нет возможности направить его в специализированное учреждение.
Рис. 5.24. Бронхоскоп Фриделя.

3 7 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ ИЯ Глава 5
Жесткая эндоскопия сохраняет ве­
дущую роль при удалении аспириро­
ванных инородных тел у детей груд­
ного и раннего возраста.
В ряде случаев при аспирирован­
ных инородных проводится торакаль­
ное вмешательство.
П о к а з а н и я к т о р а к о т о м и и :
— инородное тело в ткани легкого;
— вклинившееся в бронх крупное инородное тело;
— кровотечение из дыхательных путей при попытках эндоскопическо­
го удаления инородного тела;
— напряженный пневмоторакс при аспирации остроконечных инородных тел и безуспешности их эндоскопического удаления;
— глубокие деструктивные изменения сегмента легких в области тюродного тепа:
Удаление пораженного участка легких вместе с инородным телом в таких случаях предупреждает развитие обширных нагноительных необратимых из­
менений легочной ткани.
О с л о ж н е н и я , возможные при удалении инородных тел: асфиксия, ос­
тановка сердечной деятельности и дыхания, бронхоспазм. отек гортани, ате­
лектаз, пневмония, медиастинит, окклюзия дыхательных путей вследствие ис­
тощения кашлевого рефлекса и пареза диафрагмы.
При извлечении острых инородных тел возможны перфорация стенки бронха, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение, травма слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов (рис. 5.25—5.27).
Рис. 5.25. Пневмоторакс слева вследствие перфорации стенки бронха острым инород­
ным телом (шурупом).
Рис. 5.26. Эмфизема средостения и пневмоторакс справа вследствие перфорации стенки бронха при удалении острого инородного тела (шурупа). а - рентгенограмма; б - схема развития эмфиземы подкожной жировой клетчатки, эмфк земы средостения и пневмоторакса при осложненном удалении аспирированных инорцЕ ных тел [Бухман Л.А., 1961]. 1-4 - этапы распространения воздуха.

Болезни гортани, трахеи и пишевода -О- 3 7 7
Рис. 5.27. Смертельное осложнение при
удалении канцелярской скрепки. Соскочив­
ший с щипцов наконечник вызвал пролежень
стенки бронха и легочной артерии Рентге­
нограммы грудной клетки в прямой (а) и бо­
ковой (б) проекциях.
Осложнения. Могут возникнуть в различные сроки и бывают разными.
Бронхолегочные осложнения наблюдаются в 38% случаев инородных тел.
При инородном теле в бронхе нарушается вентиляция, выключаются из дыхания участки легочной паренхимы, возможны повреждение стенок брон­
ха, инфицирование. В зависимости от осложнения клинические проявления могут нарастать постепенно или бурно, остро.
В ранние сроки после аспирации инородных тел наиболее часто возни­
кают следующие осложнения: асфик­
сия, отек голосовой щели, ателектаз.
Частоту ателектазов у детей раннего возраста объясняют слабым развити­
ем эластической ткани и недостаточ­
ной экскурсией грудной клетки из-за малых размеров плевральной полости и слабости дыхательной мускулатуры.
Ателектаз легкого у маленьких детей вызывает резкое ухудшение дыхания
(рис. 5.28-5.32).
Возможен трахеобронхит. Пневмо­
ния при инородных телах преимуще­
ственно правосторонняя, начинается без катаральных изменений в верхних дыхательных путях, локализуется пре­
имущественно в нижних долях лег­
ких. Воспаление строго ограниченное, упорно рецидивирует, плохо подда­
ется лечению общепринятыми мето­
дами, п о к а не удалено и н о р о д н о е тело.
Рис. 5.28. Ателектаз левого легкого у ребен­
ка 3 лет после аспирации крупной дольки
грецкого ореха.

3 7 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ ] чава 5
Рис. 5.29. Шарикоподшипник в нижнедоле­
вом бронхе правого легкого, ателектаз ниж­
ней доли.
Рис. 5.30 Пуля в нижнедолевом бронхе,
ателектаз нижней доли правого легкого.
Рис. 5.31. Ателектаз средней доли правого
легкого (металлическая кнопка в среднедо-
левом бронхе).
Рис. 5.32. Сегментарный ателектаз нижней
доли правого легкого у ребенка 2 мес (бу­
лавка в просвете сегментарного бронха).
В огдаленные сроки после аспирации инородных те.ч развивается хроничес­
кая пневмония (рис. 5.33).
Не исключен пневмоторакс.
Успех в лечении вышеперечисленных осложнений зависит от своевремен­
ности эндоскопического удаления инородного тела.
Возможно развитие абсцесса легкого. Нагноительные бронхолегочные про­
цессы после аспирации инородных тел у детей развиваются быстрее и чаще,

Болезни гортани, трахеи и пишевода 3 7 9
Рис. 5.33. Инородное тело в правом главном бронхе (металлическая пружина). а - деструктивный процесс в легком ниже инородного тела; б - бронхограмма того же больного после удаления инородного тела, видны мешотчатые бронхоэктазы в нижней доле правого легкого. чем у взрослых. Интенсивность воспалительной реакции дыхательных путей зависит от размера, формы и физико-химических свойств инородного тела.
Различные металлы, пластмассы, стекло вызывают умеренное воспаление тканей.
Органические вещества обусловливают более бурный воспалительный про­
цесс, возникающий значительно быстрее.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей у детей раннего возраста очень чувствительна к белку растительных веществ, бурно реаіирует на их проникновение с развитием особых видов трахеобронхитов, которые получи­
ли название «острые органические трахеобронхиты».
Остроконечное инородное тело гортани и трахеи может вызвать прободение их стенок, кровотечение, эмфизему средостения, гнойный медиастинит.
Проіноз вс с і да серьезный, зависит от размера и характера инородного тела, его локализации, своевременности диагностики и оказания медицинской по­
мощи, от возраста ребенка. Причиной смерти ребенка при аспирированных инородных телах могут быть асфиксия при попадании крупных инородных тел, тяжелые воспалительные изменения в легких, кровотечение из магист­
ральных кровеносных сосудов, напряженный двусторонний пневмоторакс, обширная медиастинальная эмфизема, абсцесс легкого, сепсис.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
Распространенность И н о р о т ы е тела наиболее часто заглатывают дети в возрасте 1—3 лет. Преобладаю! непищевые инородные тела (63%).
Этисиогия и патогенез. Попаданию инородных тел в пищевод у детей спо­
собствуют несостоятельность зубочелюстной системы, невнимательность и отсутствие самоконтроля, недостаточное пережевывание пиши при поспеш­
ной еде, несовершенство иннервации гортаної лотки, недостаточный надзор и

3 8 0 Ф ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5
уход за детьми, неправильный подбор игрушек и окружающих ребенка вещей, игры с мелкими предметами, неисправные соски, различные предметы, кото­
рые детям дают грызть при прорезывании зубов, повышенная активность и любознательность детей, привычка брать в рот различные мелкие предметы, особенно во время бега и игры.
Дети старшего возраста заглатывают инородные тела чаще во время игр и при поспешной еде.
Особенно опасны острые предметы (булавки, иглы, металлические крючки) из-за возможности ранения и перфорации стенки пищевода, а также крупные инородные тела, приводящие к развитию местных инфильративно-некротичес- ких изменений и представляющие значительные затруднения при извлечении.
В стенозированном пищеводе задерживаются множественные инородные тела, которые обычно свободно проходят в желудок (корочки хлеба, гороши­
ны, мелкие части пищи, мелкие монеты), особенно если ребенка продолжали кормить, несмотря на дисфагические явления.
Заглатывание инородных тел детьми грудного возраста представляет большую опасность в связи с развитием у них тяжелых, угрожающих жизни осложнений и наибольшими сложностями при удалении из-за малого диаметра пищевода.
Инородные тела задерживаются в одном из физиологических сужений пищевода.
Первое -- место перехода глотки в пищевод на уровне нижнего края перст­
невидного хряша.
Наиболее часто ущемление и стойкая фиксация инородных тел у детей про­
исходит в шейном отделе пищевода (рис. 5.34), который значительно уже и относительно длиннее, чем у взрослых.
Второе — область бифуркации трахеи и пересечения ее с дугой аорты.
Рис. 5.34. Средние размеры пи­
щевода и расстояние от зубного
края физиологических сужений в
зависимости от возраста.

Болезни гортани, трахеи и пишевода • 3 8 1
Инородные тела задерживаются во втором физиологическом сужении пи­
щевода в 29% случаев.
Третье — кардиальный отдел, место перехода пищевода в желудок, образо­
ванный кольцевидными пучками диафрагмы в области ее пищеводного отвер­
стия (6% случаев).
Основную роль в механизме ущемления инородных тел у детей играет цир­
кулярный мышечный слой, самый массивный из формообразующих элемен­
тов стенки пищевода на уровне перстневидного хряща. Мощные сокращения нижнего сжимателя глотки способствуют продвижению инородных тел непос­
редственно из области верхнего сужения пищевода в нижележащую шейную часть, где они задерживаются. Возможно проникновение инородных тел пи­
щевода за пределы его стенки.
Клиническая характеристика. У детей клинические проявления очень разнооб­
разны — от бессимптомного носительства до тяжелого состояния, в зависимости от вида, уровня фиксации и времени пребывания в пищеводе инородного тела.
Наиболее выраженные клинические проявления вызывают инородные тела
шейной части пищевода. Это вынужденное положение головы с наклоном вниз и вперед, отказ от еды, беспокойство и плач при глотании пищи и воды, боль при глотании в области яремной вырезки. Гиперсаливация, скопление в глот­
ке пенистой слизи и затруднение глотания твердой пищи. Многократная, не приносящая облегчения рвота. Замедленная тихая речь. Болезненность при пальпации в надгрудинной области и при смещении мягких тканей шеи. При­
месь крови в слюне при острых инородных телах. Крупные инородные тела сопровождаются симптомами нарушения дыхания, а длительное пребывание инородного тела в шейном отделе пищевода у детей раннего возраста приво­
дит к развитию бронхолегочной патологии.
При фиксации инородного тела в

3 8 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Глава 5
Такие с им 1 помы, как икота, рвота, дисфагия, определяют как нарушения в
питании детей, диспепсию, глистную инвазию.
Инородное тело у новорожденных обусловливает беспокойство и позывы к
и .и юте во время кормления . лллвацию нарушение 1ыхания, раннее р а з в и т аспираиионной пневмонии и воспалительных изменений стенки пишевода и околопищеводной клетчатки с гипертермией, токсикозом, эксикозом. парен­
теральной диспепсией.
При попытках извлечения инородного теш родители наносят серьезную травму гортаноглогки.
Диагностика. Тщательно собирают анамнез. Оценивают клиническую кар­
тину. Проводят рентгенологическое исследование.
Контрастные инородные тела выявляют при обзорной рентгеноскопии груд­
ной клетки (рис. 5.35—5.37).
При подозрении на заглатывание неконтрастного инородного тела прово­
дят исследование с контрастным веществом (рис. 5.38. 5.39).
При локализации инородного тела в шейном отделе пищевода выполняют
боковую рентгенографию гортаноглотки, позволяющую также выявить сопут­
ствующие воспалительные изменения околопишеволной области.
При локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафра!«мать- ном отделах пищевода определяют симптом «слепка» (симптом маятникообраз-
ного качания контрастной взвеси), когда контрастное вещество фиксируется на поверхности инородного тела и движется вверх при глотательных движениях.
13 диагностике инородных тел в стенозированном пищеводе помогает выяв­
ление суирастенотического расширения пишевода с очень слабой перисталь­
тикой вследствие его атонии, указания на предшествующие операции или ожо] и и на повторную задержку в пищеводе инородных тел.
Рис. 5.35. Инородное тело на уровне пер­
вого физиологического сужения пищевода
(золотые серьги). Рентгенограмма.
Рис. 5.36. Инородное тело на уровне вто­
рого физиологического сужения пищевода
(мета1 1че
м и крючок
I
Реп гемограмма.