Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

3 6 8 « ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 5 замедление кровотока. Расстройство дыхания может возникнуть молниеносно вследствие ларингоспазма, а затем быстро нарастает дыхательная недостаточ­
ность в результате развития отека слизистой оболочки гортани с распростра­
нением на трахею и бронхи.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, общего со­
стояния больных, данных фарингоскопии и ларингоскопии. В ряде случаев в диагностике помогает характерный запах выдыхаемого больным воздуха при отравлении уксусной кислотой и нашатырным спиртом. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить протяженность стеноза и нарушение целости скелета гортани.
Лечение. Больных срочно госпитализируют.
В лечении травм гортани различают ургентный период, раннее хирургичес­
кое лечение и терапию последствий повреждения гортани.
В ургентном периоде производят первичную хирургическую обработку раны, тщательный гемостаз, переливание крови, восстановление дыхания, при по­
казаниях трахеотомию (по жизненным показаниям или превентивно при угрозе нарастания стеноза), противошоковые мероприятия, нормализацию жиз­
ненных процессов, противоотечную, антибактериальную, гормональную, ин­
галяционную терапию, оксигенотерапию. При повреждении глотки и пище­
вода вводят носопищеводный зонд или проводят гастростомию.
Раннее хирургическое лечение (первые 3-5 дней после травмы) направлено на восстановление анатомической структуры и функции дыхания.
Проводят противовоспалительную и противоотечную терапию, эндоларин- геальное шинирование гортани. В течение первых 10 дней после травмы необ­
ходимо следить за развитием осложнений.
В отдаленном периоде проводят восстановительные хирургические вмеша­
тельства при рубцовой деформации просвета гортани.
Лечение ожогов зависит от выраженности стеноза и причины ожогов. Не­
обходимы срочная госпитализация и адекватная терапия.
Общие мероприятия при ожогах гортани включают борьбу с шоком, токси­
козом, нейтрализацию химического агента, восстановление дыхания и пре­
дотвращение нарастания его нарушения, седативную, обезболивающую и про­
тивовоспалительную терапию.
Желудок промывают через зоид нейтрализующим раствором: при отравле­
нии кислотами — 2 - 3 % раствором жженой магнезии, соды, взвесью яичного белка в воде, при отравлении щелочами — лимонной, виннокаменной, уксус­
ной и глутаминовой кислотами; вводят антидоты.
При стенозах гортани III и IV степени срочно производят трахеотомию.
П о к а з а н и я к трахеотомии:
- остро возникшая дыхательная недостаточность вследствие нарушения или отсутствия кашлевого рефлекса, закупорка просвета дыхательных путей дери­
ватами отторгающейся некротизированной слизистой оболочки и густой вяз­
кой мокротой, когда интубация и лечебная бронхоскопия не дают эффекта,'
- развитие отека легких;
- угроза асфиксии;
- бронхоспазм во всех случаях термического поражения верхних дыхатель­
ных путей.

Болезни гортани, трахеи и пищевода О 3 6 9
Местное лечение ожогов гортани в первые часы и сутки направлено на обеспечение покоя пораженному органу, предотвращение развития угрожаю­
щего отека и воспаления, а в последующем — предотвращение грубого рубце­
вания, деформации просвета и формирования хронического стеноза гортани.
Назначают наркотики, снотворные средства.
Необходимы обильное питье нейтрализующих и обволакивающих жидко­
стей (молоко, растительное масло, яичные белки, слизистые отвары, кисели), глотание кусочков льда и холод на шею, калорийная нераздражающая пища.
Проводят дегидратационную и дезинтоксикационную терапию, орошение ожоговых поверхностей растворами антидотов и обезболивающими раствора­
ми, в гортань вливают масло (ментоловое, миндальное или персиковое), на­
значают гормоны, антибиотики.
Осложнения. В дальнейшем могут развиться флегмона шеи, аспирационная пневмония, трахеопищеводный свищ, септикопиемия, медиастинит, хондро- перихоидрит и рубцовая обструкция гортани.
Возможна смерть от асфиксии, шока, кровотечения, септических осложнений.
Помимо легочных осложнений, наблюдаются фибринозный перикардит, коррозионный эзофагит и гастрит с прободением стенок желудка к концу 1-2-х суток при отравлении кислотами, геморрагический гастроэнтерит, токсичес­
кий нефрит, дистрофия паренхиматозных органов.
В дальнейшем ожоги гортани могут осложниться септическими состояния­
ми, пневмонией, хондроперихондритом и рубцовым стенозом, атрезией дыха­
тельных путей и пищевода.
Прогноз всегда серьезный. Ранения гортани опасны, так как в момент нане­
сения травмы могут наступить кровотечение, асфиксия, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пневмоторакс, отек и ателектаз легких.
Открытые травмы гортани представляют большую опасность для жизни не только из-за стеноза гортани, но и из-за возможности ранения жизненно важ­
ных органов — пищевода, плевры, купола легких, крупных сосудов.
Огнестрельные ранения гортани иногда сочетаются с повреждением головы и позвоночника. Летальность при ожогах гортани достигает 10-20%, смерть может наступить от шока, отека легких и пневмонии.
Однако изолированные и ограниченные ожоги слизистой оболочки гортани могут закончиться благополучно и даже с сохранением функции гортани.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
И ПИЩЕВОДА
И Н О Р О Д Н Ы Е ТЕЛА Д Ы Х А Т Е Л Ь Н Ы Х ПУТЕЙ
Распространенность. Наблюдаются преимущественно у детей, чаще до 5 лет
(93,6%), являются тяжелой патологией, опасны для жизни ребенка в момент попадания, в период пребывания в дыхательных путях и при их удалении в связи с возможностью молниеносного развития асфиксии и других тяжелых осложнений.

3 7 0 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Ф Глава 5
Частота аспирации инородных тел резко возрастает летом и осенью, когда созревают арбузы, дыни, тыквы, подсолнухи и т.д.
Этиология и патогенез. Инородные тела обычно попадают в дыхательные пути естественным путем через полость рта.
Возможны попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проник­
новение пиявок при питье воды из водоемов.
При кашле в гортань могут проникать инородные тела из бронхов, ранее туда попавшие, что сопровождается тяжелым приступом асфиксии. Анестезия глотки при некоторых заболеваниях центральной нервной системы (бульбар- ный паралич) усугубляет опасность аспирации инородного тела. Реже инород­
ные тела попадают в бронхи при проникающих ранениях грудной клетки, при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инород­
ного тела из полости носа, стоматологические вмешательства).
Попаданию инородных тел способствуют особенности поведения детей, склонность брать в рот мелкие предметы (хватательный рефлекс появляется с
5-месячного возраста), несостоятельность зубного аппарата, высокое распо­
ложение гортани у детей раннего возраста и как следствие уменьшение рас­
стояния от полости рта до гортани, несовершенство защитных механизмов
(предупреждение проникновения инородных тел в дыхательные пути), смех, разговор, шалости или плач во время еды, испуг, кашель при бронхолегочных заболеваниях, дефекты ухода за ребенком, неправильный подбор игрушек.
Возможно введение инородного тела малышу в полость рта детьми старше­
го возраста. Непосредственной причиной попадания инородного тела придан­
ных обстоятельствах становится неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в нижние дыхательные пути.
Инородные тела бывают самыми разнообразными. Детям раннего возраста в дыхательные пути чаще попадают органические инородные тела (78%), пре­
имущественно пищевые, а также семена растений.
Органические инородные тела особенно опасны в связи с развитием серь­
езных осложнений. Они неконтрастны при рентгенологическом исследова­
нии, трудно диагностируются и поэтому в ряде случаев длительно находятся в бронхах, набухают, подвергается разложению, крошатся при удалении, про­
никают в бронхи более мелкого калибра, вызывая затяжные воспалительные заболевания легких.
Неорганические инородные тела составляют 22%; среди них наиболее часто встречаются детали игрушек, булавки, иглы, заколки и другие мелкие быто­
вые предметы. Характер инородных тел нередко зависит от профессии роди­
телей: иглы и булавки — у детей швеи, гвозди — у детей сапожников, радиоде­
тали — у детей радиолюбителей (рис. 5.17).
Характер инородных тел зависит также от географических условий: в Сиби­
ри чаше аспирируются кедровые орехи, в средней полосе и на юге — лесные и грецкие орехи, семена подсолнуха, кукурузы.
Клиническая характеристика. В зависимости от формы, величины и характе­
ра инородные тела локализуются в различных отделах дыхательных путей, обус­
ловливая большое разнообразие симптомов и разное течение заболевания.
Выделяют 3 периода клинического течения.

Болезни гортани, трахеи и пищевода о 3 7 1
Рис. 5.17. Инородное тело в ле­
вом главном бронхе (пункционная игла).
Острые респираторные нарушения соответствуют моменту аспирации и про­
хождению инородною тела через гортань и трахею. Клиническая картина яр­
кая и характерная.
Внезапно среди полного здоровья, днем, во время еды или игры с мелкими предметами возникает приступ удушья, который сопровождается резким су­
дорожным кашлем, цианозом кожных покровов, охриплостью, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим с втяженнем межреберных промежутков яремной и эпигастрааьной ямок и час­
то повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного инородного тела может привести к моментальной смерти ребенка вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания инородного тела в голосовую щель.
Более мелкие инородные тела во время последующего глубокого вдоха увлека­
ются за голосовую щель в нижележащие отделы дыхательных путей.
Скрытый перш») наступает после перемещения инородного тела в бром*, причем чем дальше оч главных бронхов располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы, затем наступает период развитии
осложнений.
Инородные тела гортани наблюдаются в 7% случаен всех инородных тел.
Вызывают наиболее тяжелое состояние детей. Дыхание резко затруднено. Ка­
шель навязчивый, приступообразный, коклюшеподобный. Охриплость вплоп. до афонии.
При остроконечных инородных телах может быть боль за грудиной, уси­
ливающаяся при кашле и резких движениях, а в мокроте появляется при­
месь крови.
Удушье развивается сразу при попадании крупных инородныл тел или на­
растает постепенно вследствие реактивного отека в месте внедрения остроко­
нечных инородных тел (рыбьи кости, буланки, иглы).
Инородные тела трахеи наблюдаются в 43% случаев всех инородных тел, вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном повелении ребенка. Голос восстанавливается.
Баллотирование нефиксированных инородных тел трахеи объективно про­
является симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в

3 7 2 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 результате уларов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и о сом­
кнутые голосовые складки при форсированном дыхании и кашле. Баллотиру­
ющие инородные тела представляют большую опасность, так как внезапно могут ущемиться в голосовой щели с развитием удушья.
Нарушение дыхания выражено не так резко, как при инородных телах гор­
тани, и повторяется периодически в связи с ларингоспазмом от соприкосно­
вения баллотирующего инородного тела с голосовыми складками.
Самостоятельному выкашливанию инородного тела мешает так называе­
мый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), за­
ключающийся в расширении бронхов при вдохе и сужении при выдохе.
Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыха­
тельные пути.
Эластические свойства легочной ткани, сила мышц диафрагмы, вспомога­
тельной дыхательной мускулатуры у детей недостаточны, чтобы выкашлять инородное тело.
Соприкасание инородного тела с голосовыми складками при кашле вызы­
вает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути.
При инородных телах гортани и трахеи определяются коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рен­
тгенографии отмечается повышенная прозрачность легких.
При продвижении

Болезни гортани, трахеи и пишевода <> 3 7 3
Особенности инородных тел у детей младшего возраста. Большая частота, обусловленная возрастными морфофункциональными особенностями, возмож­
ность бессимптомной аспирации, трудности в диагностике.
Значительная изменчивость клинической и рентгенологической картины вследствие перемещения инородных тел из одного бронха в другой, из правого легкого в левое или из бронха в трахею, а затем в область голосовых складок.
Один вид бронхостеноза переходит в другой, ателектаз исчезает, легкое рас­
правляется, возникают вентильный стеноз и вновь ателектаз или понижение прозрачности легочной ткани, что значительно меняет клиническую картину.
Отмечают раннее развитие и тяжелое течение бронхолегочных осложнений.
В некоторых случаях может неожиданно возникнуть приступ стеноза и даже асфиксия при ущемлении инородного тела в голосовой щели или при его больших размерах.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании тщательно собранного целенаправленного анамнеза, особенностей клинического течения, аускуль- тации, перкуссии и, главное, данных рентгенологического исследования.
Рентгеноконтрастные инородные тела выявляются при обзорной рентгено­
скопии или рентгенографии (рис. 5.18, 5.19).
Диагностика неконтрастных инородных тел основана на выявлении функ­
циональных признаков нарушения бронхиачьной проходимости: ателектаз при полной обтурации просвета бронха, эмфизема при вентильном стенозе и сим­
птом смещения органов средостения при частичном бронхостенозе (рис. 5.20).
При необходимости производится томо- или бронхография (рис. 5.21).
Самым достоверным методом диагностики яатяется эндоскопическое вме­
шательство, особенно в случаях бронхолегочных осложнений.
Диагностику затрудняет отсутствие анамнест ических данных, когда остает­
ся незамеченным момент попадания инородного тела, а также возможность бессимптомной аспирации у грудных и детей раннего возраста и развитие других бронхолегочных заболеваний.
Дифференциальная диагностика. Инородные тела дифференцируют с респи-
раторно-вирусными заболеваниями, гриппозным стенозируюшим ларинготрахеоб-
ронхитом, пневмонией, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, диф-
Рис. 5.18. Инородное тело в правом глав­
ном бронхе (бельевой крючок).
Рис. 5.19. Елочные бусы в нижнедолевом
бронхе (указаны стрелкой).