ВУЗ: Северный государственный медицинский университет
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3672
Скачиваний: 6
- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.
3) Инфицированный панкреонекроз.
Отечный панкреатит имеет неосложненное (абортивное) течение. Для панкреонекроза хар-но развитие местных и системных осложнений.
Местные осложнения:
- в асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, псевдокиста (позднее осложнение).
- в фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, эрозивные кровотечения (внутрибрюшинные и в ЖКТ).
Внебрюшинные осложнения:
Панкреатогенный (ферментативный) шок, септический шок, полиорганная нед-ть.
34. Основные клинические и лабораторные признаки острого панкреатита.
Триада Мондора – боль, рвота, метеоризм.
Боль – появляется внезапно, в вечернее/ночное время, после погрешности в диете. Носит интенсивный характер, без светлых промежутков. Локализация – эпигастральная обл, справа или слева от срединной линии, м/т распространяться по всему животу, опоясывающий хар-р.
Коллапс или шок – профузный пот, снижение АД, тахикардия с ослаблением пульса.
Рвота – не приносящая облегчения.
Симптом Мондора – цианоз в виде фиолетовых пятен на лице.
Симптом Грея Тернера – пятна цианоза на боковых стенках живота.
Симптом Грюнвальда – цианоз околопупочной обл.
В основе л/т быстро прогрессир-е гемодинамические и микроциркуляторные р-ва, гиперферментемия.
Вздутие живота в верхних отделах.
Симптом Мейо-Робсона – пальпация поясничной обл, особенно в левом реберно-позвоночном углу, резко болезненна.
Симптом Воскресенского – невозможность определения пульсации аорты вследствие увеличения в размерах поджелудки.
«+» симптом Щеткина-Блюмберга – когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение в надчревной зоне, когда процесс выходит за ее пределы (на клетчатку забрюшинного пр-ва и малого таза, брюшину).
Для поражения головки типично быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза.
Лабораторные показатели:
Гиперферментемия. Увеличение акт-ти общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.
Макс значения активности сывороточной амилазы характерны для первых суток заболевания.
Определение амилазы в моче. При использовании метода Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нормальная активность амилазы в моче составляет 16-64 ед., можно обнаружить различные уровни её повышения - 128-1024 ед. и более.
Дисферментемия (нарушение соотношений амилазы и липазы крови) свидетельствует о панкреонекробиозе, тогда как нормальный уровень амилазы в крови, гипоамилаземия (аферментемия) наиболее характерны для панкреонекроза, свидетельствуя о распространённом характере деструкции поджелудочной железы и утрате ею экскреторной функции.
В пользу инфицированного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоцитов крови выше 15х109/л и лейкоцитарного индекса интоксикации более 6 ед.
Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз, их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.
Б/х изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, кот наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита (диспротеинемия, гипопротеин и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия). Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 125 мг/дл (7 ммоль/л) - неблагоприятный прогностический фактор.
Содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. Концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процессов, что позволяет использовать этот тест для определения, с одной стороны, отёчного панкреатита или панкреонекроза, с другой - стерильного или инфицированного характера некротического процесса.
При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преимущественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности АСТ и ЩФ.
36. Осложнения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.
Осложнения острого панкреатита разделяют на ранние и поздние:
Ранние осложнения обусловлены генерализованным действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных в-в. К ним относят шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, ранние острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов, психозы интоксикационного характера.
Поздние осложнения возникают на 10-12 сутки заб и обусловлены присоединением инфекции. Среди них выделяют гнойный панкреатит и парапанкреатит, флегмону забрюшинной клетчатки, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы, эрозийные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты поджелудочной железы.
Шок возникает при тяжелом течении панкреатита с развитием широкого некроза железы. Хар-ся резким болевым синдромом, бледностью кожных покровов, акроцианозом, учащенным поверхностным дыханием, тахикардией, которая не соответствует температуре. ОЦК и ЦВТ резко снижены. На ЭКГ - ишемические изменения в миокарде. Диурез снижен. Выраженное психомоторное возбуждение.
Печеночно-почечная недостаточность. Характерные признаки: заторможенное состояние больных, сухость кожи, желтуха, тахикардия, повышение АД, увеличение печени, олигурия, анурия. В крови - анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипергликемия, гипоальбуминемия. В моче - протеинурия, снижение удельной плотности, микрогематурия, гиалиновые цилиндры.
Плевро-легочные осложнения возникают у 1/3 больных панкреонекрозом. Чаще всего это левосторонние плевриты и пневмонии, приводящие к дыхательной недостаточности: сложного частого поверхностного дыхания, одышка, акроцианоз. Появляются боли в грудной клетке, притупление легочного звука, тупость, ослабление дыхания, хрипы. Рентгенологически - наличие плеврального экссудата и очаговых инфильтративных затемнений в легких.
Интоксикационный психоз возникает на 2-3 сутки от начала заб преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные дезориентированы в пространстве, появляются словесное возбуждение, галлюцинации, гипертермия.
Гнойные осложнения хар-ся развитием резорбтивной лихорадки, сначала перемежающейся, а затем септической. Температурная реакция сопровождается лихорадкой, тахикардией, потливостью. Местная симптоматика может быть незначительной, у некоторых больных выявляют инфильтраты. Анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, появление юных форм и миелоцитов, токсической зернистости нейтрофилов. Характер других висцеральных осложнений определяет их клинические проявления.
Эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство:
Возникают вследствие формирования и разрыва псевдоаневризм, кот я-я спутниками псевдокист.
Панкреатический асцит и плевральный выпот:
М/т возникнуть вследствие деструкции панкреатического протока и истечения содержимого псевдокисты.
Респираторный дистресс-синдром взрослых:
Обусловлен повышенной проницаемостью капилляров альвеол. М/т вызывать тяжёлую гипоксию, требующую применения ИВЛ. Развивается гипоксия, парциальное напряжение кислорода в крови снижается ниже 60 мм.рт.ст. Гипоксия рассматривается прогностически неблагоприятным при остром панкреатите.
Псевдокиста поджелудочной железы:
Скопление жидкости и детрита в железе/в пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными структурами. Они образуются в течение 1-4 недель после начала острого панкреатита. В отличие от истинных, псевдокисты не имеют эпителиальной выстилки, и их стенки сост из некротической, грануляционной и фиброзной тканей. Часто разрушается система протоков поджелудочной железы. Обычно у заболевшего появляется боль в животе, иногда с иррадиацией в спину.
Абсцесс поджелудочной железы:
Проявляется высокой лихорадкой, повышенным уровнем сывороточной амилазы и лейкоцитозом, сохраняющимся более 7-10 дней. Основным источником бактерий служит кишечная микрофлора.
37. Дифференциальная диагностика острого панкреатита.
1) Для перфорации язвы желудка или 12п-кишки в отличие от панкреонекроза хар-но внезапное появление «кинжальных» болей. Больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите - беспокойны. Для прободения рвота не хар-на. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ и лапароскопии.
2) Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, хар-ся острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При деструктивном панкреатите и вовлечении в некротический процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. При механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.
3) Острый аппендицит - начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря) отдифференцировать сложно. Ключевые моменты дифдиагностики в этих ситуациях - лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.
4) Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифдиагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий хар-р болей.
5) Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита хар-ся острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного/забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии.
6) Дифдиагностику с ИМ и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.
38. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.
Все больные острым панкреатитом/с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.
1) Тактика лечения нетяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу:
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
- голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания
- зондирование и аспирация желудочного содержимого
- местная гипотермия (холод на живот)
- анальгетики ненаркотические (Анальгин в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; Трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов)
- анальгетики наркотические при выраженном болевом синдроме (Тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов).
- спазмолитики: вводят одно из следующих спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорид 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверин по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к)
- инфузионная терапия в объёме 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
- Базисные инфузионные растворы: солевые ( 0,9% р-р хлорида натрия), 5% или 10% р-ры декстрозы.
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией:
- Контрикал не менее 50 тыс. ед., в течение первых 5 суток заболевания
- Гордокс не менее 500 тыс. ед. в/в, в течение первых 5 суток заболевания
- Омепразол по 20 мг 2 раза в день
- Сандостатин по 100 мкг 3 раза в сутки, п/к.
- Фамотидин в/в, по 40 мг 2 раза в день.
При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.
2) Тактика интенсивной терапии тяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу:
Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость).
Специализированный лечебный комплекс в лечении тяжёлого острого панкреатита:
- Блокирование секреции поджелудочной железы: Сандостатин по 100 мкг 3 раза в сутки, п/к.
- Коррекция метаболических нарушений:
Базисные инфузионные растворы: солевые ( 0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы, коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала; растворы аминокислот для в/в введения; жировые эмульсии; препараты крови по показаниям (эритроцитарная масса, альбумин, свежезамороженная плазма). Общий объем инфузионных сред должен составлять не менее 40 мл на 1 кг массы тела. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4.
- Антибактериальная терапия. Все а/б необходимо комбинировать с антианаэробными лекарственными средствами (Метронидазол). Курс антибиотикотерапии продолжается не менее 14 дней и дополняется антимикотической терапией ( Флуконазол внутрь или в/в по 50-400 мг 1 раз в сутки).
- Эмпирическая антибиотикотерапия:
Цефалоспорины III-IV поколений (Цефотаксим 1-2 г ч/з 4-12 часов в/в или в/м)
Фторхинолоны (Ципрофлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов).