Кардиоваскулярные расстройства (тахикардия, аритмии, гипотония, кардиалгии).

Признаки интоксикации.

Астеновегетативные нарушения.

Объективные симптомы панкреатита

1. Болезненность при пальпации по Грогту и Мейо-Робсону в проекции поджелудочной железы (при поражении головки в точке Дежардена и зоне Шоффара, при поражении хвоста - в точке и зоне Мейо-Робсона, при поражении тела - в зоне Губергрица-Скульского - по линии соединяющей головку и хвост).

2. Болезненность в точке Дежардена (панкретической точке) - в 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

3. Болезненность в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы (ПЖ).

4. Болезненность а точке Мейо-Робсона (точка хвоста ПЖ) – граница средней и наружной трети участка линии, соединяющей пупок с левой рёберной дугой при продолжении её в левую подмышечную область.

5. Болезненность в зоне Мейо-Робсона (левый реберно-позвоночный угол).

6. Симптом Гротта - гипо- и атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка в проекции ПЖ.

7. Положительный левосторонний френикус симптом (симптом Мюсси-Георгиевского).

8. Положительный симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты в проекции ПЖ.

9. Симптом Тужилина - наличие багрового (темно-бардового) цвета геморрагических капелек размерами от 1-2 до 4 мм, представляющих собой своеобразные ангиомы, как следствие протеолиза при обострении хронического панкреатита (ХП).

10. Болезненность в зоне Кача - в проекции поперечных отросткоа позвонков справа Т_IX-Т_XI, а слева - в области Т_VIII-Т_IX.

Дополнительная диагностика ХП

1. Определение активности воспалительного процесса.

1. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ).

2. Амилазный тест. Повышение уровня амилазы в крови появляется через 2 часа от начала обострения и сохраняется в течение 2-3 дней (до 6 суток). Более длительная гиперамилаземия может свидетельствовать о формирующихся осложнениях (формирование псевдокисты ПЖ).

3. Диастаза (амилаза) мочи. Диастаза в моче повышается параллельно амилазе крови. Уровень повышения может достигать 100-200 норм уже в первые часы.

4. Липазный тест (обладает большей специфичностью). Уровень липазы в крови повышается в 5-10 раз с 4-го дня и удерживается до 10-15 дней.

5. Эластазный тест (иммуноферментный метод). Повышение уровня эластазы-1 (Е1) в крови сохраняется дольше, чем повышение амилазы и липазы (в больницах г. Архангельска не определяется).

2. Выявление внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

1. Суточная стеаторея (более 7 г) при содержании в суточном рационе 100 г жира.

2. Копрограмма - наличие стеатореи (нейтрального жира), креатореи (мышечных волокон с поперечной исчерченностью), амилореи (крахмала).

3. Определение эластазы 1 (Е1) в кале с помощью ИФА. В норме в 1 г кала содержится Е1 от 200 до 500 мкг и выше. Умеренная и лёгкая степень экзокринной недостаточности ПЖ - от 100 до 200 мкг Е1/г кала, тяжёлая степень недостаточности - менее 100 мкг Е1/г кала. Копрологический эластазный тест сравним по значению с результатами секретин-панкреозиминового теста.

4. Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест. После забора в течение 20 минут базального секрета панкреатического сока внутривенно, медленно в течение 2-3 минут вводят из расчёта 1 ЕД/кг массы тела секретин, разведённый в физиологическом растворе (в соотношении 10 ЕД в 1,0 мл). Через 10 минут после окончания введения секретина вводят панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг массы тела и собирают три 20 минутные порции панкреатического сока.

5. Бентираминовый тест (ПАБК - тест). Тест считается положительным, если за 6 часов с мочой выделилось менее 50% бентирамина после нагрузки 0,5 трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамина).

6. Лунд – тест. Проводят исследование панкреатического сока после нагрузки пищевой смесью, содержащей 15 г оливкового масла, 15 мл фруктового сиропа и до 300 мл дистиллированной воды. Результаты исследования коррелируют с результатами секретин-панкреозиминового теста.

7. Крахмальный тест. Определяют содержание амилазы в крови натощак, через 1 и 2 часа после приема 50 г крахмала. В норме повышения амилазы после нагрузки нет. Тест считается положительным, если амилаза повышается на 25% и выше в сравнении с исходным уровнем.

---

3. Выявление внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

1. Эпизоды гипогликемии (на ранних стадиях заболевания).

2. Гипергликемия натощак и/или постпрандиальная (преходящая в период обострения или постоянная).

3. Нарушенный стандартный тест толерантности к глюкозе (СТТГ).

4. Определение иммуно-реактивного инсулина в крови.

5. Определение С-пептида в крови.

6. Определение глюкагона в крови.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ПЖ.

Нормальные размеры ПЖ в области головки составляют 18-26 мм, в теле 6-16 мм, в области хвоста 16 -20 мм. Контур ровный. Эхоструктура гомогенна. Внутренние эхосигналы одинаковой интенсивности и по всей железе распределяются равномерно.

1. Основные (постоянно встречающиеся) признаки ХП:

Существенное изменение размеров ПЖ (увеличение в фаэе обострения, нормальные размеры в фазе ремиссии, при длительном течении с развитием фиброза - уменьшение).

Изменение эхоструктуры. В фазе обострения характерно усиление эхоструктуры, которая может быть однородной (I тип) и неоднородной или гетерогенной (II - III типы).

Изменение контура, который становится неровным, зазубренным, но с чёткой границей.

2. Дополнительные (непостоянно встречающиеся) признаки ХП.

Кисты поджелудочной железы.

Расширение вирсунгова протока (протоковой системы в целом).

Дуодено- и гастростаз.

Выпот в брюшную полость.

Наличие кальцификатов.

Синдром сдавления нижней полой вены.

5. Рентгенологическое исследование при заболеваниях ПЖ.

3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки может выявить:

высокое расположение левого купола диафрагмы, ограничение его подвижности, нечёткость и неровность контура диафрагмы,

появление в поддиафрагмальной области лёгочной ткани тяжистости и дисковидных ателектазов,

появление выпота в левой плевральной полости,

4. Обзорная рентгенография брюшной полости:

коккременты поджелудочной железы и обызвествление её паренхимы.

6. Эндоскопическое исследование ДПК, пищевода и желудка (ЭГДС).

ЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (БДС) позволяет выявить косвенные признаки патологических процессов в ПЖ и, иногда, причины их развития.

Экзогастральная деформация (выбухание задней стенки тела желудка) свидетельствует об увеличении ПЖ (симптом «панкреатического порока»).

Признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК.

Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.

Наличие признаков дуоденального папиллита.

Наличие парафатеральных дивертикулов, опухоли БДС.

Наличие гастродуоденальных язв и рефлюкс-эзофагита - частных спутников хронического панкреатита.

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХ-ПГ).

ЭРХПГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование, в процессе которого через эндоскоп под контролем зрения в БДС вводится тонкий катетер, а через него рентгеноконтрастный раствор. Успешная катетеризация наблюдается в 70-90% случаев. Можно отдельно канюлировать общий желчный или вирсунгов протоки и выявить их изменения (сужение, расширение).

---

Показания для проведения ЭРХПГ:

Подозрение на карциному ПЖ,

Выявление осложнений ХП, которые в дальнейшем предполагается оперировать.

Подозрение на псевдоопухолевые формы ХП.

Панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием.

Оценка результатов проведённого ранее оперативного вмешательства на желчном пузыре и протоках.

Желтуха неясного происхождения (исключение механического характера).

На основании ЭРХПГ диагностируют:

а) вероятные признаки поражения поджелудочной железы, когда наблюдаются изменения 1-2 мелких протоков;

б) признаки легкого поражения поджелудочной железы, когда выявляют изменения более трех протоков,

в) признаки умеренного поражения поджелудочной железы, когда отмечается поражение главного протока и его ответвлений,

г) признаки выраженного поражения поджелудочной железы, когда наблюдаются изменения главного протока и его ответвлений, выявляются внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения.

8. Компьютерная томография

Используется в настоящее время для диагностики основных поражений поджелудочной железы (острого и хронического панкреатита, их осложнений), позволяя в 94% случаев точно диагностировать вовлечение ее в патологический процесс:

а) при хроническом панкреатите контуры железы диффузно неровные, размеры органа изменены (уменьшены или увеличены в зависимости от клинической формы заболевания);

б) при раке поджелудочной железы отмечается неравномерное увеличение отдельных частей поджелудочной железы, прорастание опухоли в окружающие ткани.

Примеры диагностических заключений

1. Хронический идиопатический панкреатит средней степени тяжести в фазе обострения с умеренным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

2. Хронический билиарнозависимый панкреатит в фазе обострения, редко рецидивирующее течение, осложнённый преходящей механической желтухой.

3. Хронический алкогольный панкреатит в фазе обострения, часто рецидивирующее течение (средней степени тяжести) с умеренным нарушением внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Панкреатогенный сахарный диабет, фаза компенсации.

4. Хронический алкогольный панкреатит в фазе обострения с постоянно присутствующей симптоматикой, осложнённый портальной гипертензией.

Принципы консервативного лечения ХП

1. Фаза обострения при сохранённой функция ПЖ

5. Первые 3 дня голод и (по показаниям) парентеральное питание. После купирования болевого синдрома или с 4 дня от начала лечения разрешается дробное питание с ограничением жира до 40-60 г, белков до 80 г, углеводов до 200 г в сутки. Калорийность 1500-1800 ккал. Жидкость до 1,5-2,0 литров, соли 8-10 г. В фазе затухающего обострения содержание белка в пище увеличивается до 110-120 г, углеводов до 300-350 г, жира

6. до 80 г. Эту диету (стол 5 П, второй вариант) рекомендуется соблюдать длительное время (в течение нескольких месяцев, до 1 года).

7. Непрерывная аспирация содержимого желудка с помощью тонкого интраназального зонда (при гастро- и дуоденостазе).

8. Гмпотермия эпигастральной области.

9. Октреотид (сандостатин) по 50-100 мкг подкожно 3 раза в день в течение 5-7 дней, затем - по состоянию или низкомолекулярный естественный ингибитор протеаз - габексан мезилат по 0,1 г в 500 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в/в кап. №7.

10. Антисекреторные препараты (при отсутствии октреотида) парентерально первые 4-5 дней с последующим переводом на прием внутрь (один из них).

---

Зантак (ранитидин гидрохлорид) по 50 мг (2,0 мл) в 20 мл физиологического раствора в/в струйно медленно за 2 мин каждые 6-8 часов или в/в капельно в 100 мл физиологического раствора со скоростью 25 мг/час. Затем внутрь по 150 мг 2 раза в день до 2-3 недель.

Квамател (фамотидин) по 20-40 мг, растворяя в 5,0-10,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в струйно за 2-4 мин или в/в капельно в 100,0 мл 5% раствора глюкозы за 15-20 мин. Повторные инъекции через 12 часов. Приготовленный раствор сохранять при комнатной температуре не более 24 часов. Внутрь с 4-5 дня по 20 мг 2 раза в сутки до 2-3 недель.

Лосек (омепразол) по 40 мг в 100мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно через 12 часов. Затем внутрь по 20 мг 2 раза в день до 2-3 недель.

1. Антагонисты рецепторов холецистокинина: локсиглюмид, левазенид.

2. Антагонисты фактора активации тромбоцитов, лексипафант в/в по 100 мг в день, курс 7 дней.

3. Инфузионная терапия с целью детоксикации: внутривенно капельно полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки с адекватным количеством инсулина.

4. Антиферментные препараты (при «уклонении» ферментов в кровь). Абсолютным показанием для введения служит выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихающими болями в верхней половине живота и парезом кишечника.

Контрикал от 20000 до 100 000 ЕД в сутки или

Трасилол от 50 000 до 100 000 ЕД в сутки или

Гордокс не менее 100 000 ЕД в сутки.

Все препараты вводятся в/в капельно. Продолжительность терапии определяется индивидуально, обычно улучшение наступает через 3-4 дня. Единого мнения по целесообразности применения этой группы препаратов среди гастроэнтерологов нет.

1. Купирование болевого синдрома.

Анальгин 50% раствор 2,0 мл 3 раза в день в сочетании с папаверина гидрохлоридом 2% - 2,0 мл 3 раза в день (или платифиллином, атропином) в/м.

Баралгин по 5,0 мл в/в или в/м,

Новокаин 0,25% - 100 мл в/в капельно.

Антигистаминные препараты: пипольфен, димедрол, супрастин и др.

При упорном болевом синдроме все препараты можно вводить в виде «коктейлей» в/в кап., например: новокаин 0,25% - 100 мл, контрикал 30 000 - 40 000 Ед, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% - 6,0 мл, витамин В₆ 5% - 2,0 мл, кокарбоксилаза 100 мг. Смесь может вводиться до 2 раз в сутки.

Наркотические препараты (исключая морфин) при отсутствии эффекта от коктейлей.

2. Ферментные препараты подключаются сразу при переводе больных на энтеральное питание. Используют препараты, не содержащие компонентов желчи и желчегонных в адекватных дозах (креон, панцитрат, панкреатин, мезим форте). Препаратами выбора являются креон и панцитрат.

Характеристика основных ферментных препаратов

Препарат	Формавыпуска	Состав
		Амилаза (ЕД)	Липаза (ЕД)	Протеазы (ЕД)	Желчь (г)	Другие компоненты
Дигестал	драже	5000	6000	300	0,025	Гемицеллю лаза 0,05 г
Мезим форте	таблетки	4200	3500	250		—
Панзинорм	драже	7500	6000	450 трипсин 1500хемотрипсин 50 пепсин	0,135	Соляная кислота 100 мэкв аминокислоты 0,1 г
Панкреатин (Galenica)	драже	3500	4300	200	—	—
Панкреофлэт	таблетки	5500	6500	400	—	Диметикон
Панкурмен	таблетки	1050	875	63		Экстракт куркумы (желчегонн ое средство)
Панстал, Энзистал	таблетки	5000	6000	300	0,025	Гемицеллюлаза 0,05 г
Фестал	драже	3000	4500	300	0,025	Гемицеллюлаза 0,05 г
Фестал Н	драже	4500	6000	300		
Креон 8000 Креон 25000	микросферы в капсулах	9000 9000	8000 25000	450 450		
Панцитрат 10000 Панцитрат 25000	микротаблетки в капсулах	9000 22500	10000 25000	500 1250		

---

3. Антибактериальная терапия (по показаниям).

4. Прокинетики при сохраняющемся гастродуоденостазе (метоклопрамид в/м или внутрь, мотилиум) в стандартных дозах до 10-14 дней.

2. После купирования болевого синдрома и острых явлений.

1. Дробное питание стол №5 с ограничением жира.

2. Ферментные препараты с каждым приемом пищи.

3. Антисекреторные средства: ранитидин или фамотидин иногда в сочетании с буферными антацидами (маалокс, фосфалюгель, гастал и другие).

4. Прокинетики (мотилиум, цисаприд или дебридат, дицетел).

5. Постепенная отмена анальгетнков, инфузионной терапии.

3. Купирование обострения у больных ХП в стадии выраженной внешнесекреторной недостаточности.

Дополнительно к вышеизложенным мероприятиям назначаются смеси аминокислот (вамин, аминазол, альвезин) в/в кап. по 250 мл со скоростью 40-50 капель в минуту, растворы электролитов, витамины В₆, В₁₂, С, анаболические гормоны (ретаболил по 1 мл в 10 дней).

Эти препараты назначаются длительно и вне обострения в индивидуальной дозе с учетом нарушения внешнесекреторной функции.

4. При наличия эндокринной недостаточности ПЖ.

В комплекс лечения включают сахароснижающую диету, препараты повышающие чувсгвительность ткани к инсулину и стимулирующие инсулинопродуцирующие клетки. При отсутствии эффекта - инсулинотерапия.

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит (ХГ) - хроническое воспалительное заболевание печени, длящееся более 6 месяцев и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с ним.

Классификация ХГ

(Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 1994 г.)

1) По этиологии и патогенезу:

1. Хронические вирусные гепатиты¹:

хронический вирусный гепатит В;

хронический вирусный гепатит С;

хронический вирусный гепатит Д (дельта);

хронический вирусный гепатит неопределенный (с неидентифицированным вирусом).

2. Аутоиммунный гепатит²:

тип 1 (анти SМА, анти АNА позитивный);

тип 2 (анти LКМ позитивный);

тип 3 (анти SLА позитивный).

3. Лекарственный гепатит.

4. Криптогенный гепатит (неустановленной этиологии).

5. Болезнь недостаточности L₁-антитрипсина.

6. Болезнь Вильсона-Коновалова.

7. Первичный склерозирующий холангит.

8. Первичный билиарный цирроз печени.

9. Хронический алкогольный гепатит (из рубрики «алкогольная болезнь печени»).

Примечание:

¹ Включение первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени, болезни Вильсона-Коновалова в рубрику ХГ связано с тем, что эти заболевания протекают хронически, морфологическое исследование биоптатов у таких больных нередко выявляет признаки, характерные для аутоиммунного или хронического вирусного гепагита.

Фаза вирусной инфекции (указывается при хроническия вирусных гепатитах)

Репликации (реактивации при НСV-инфекции)

Интеграции (латентная при HСV-инфекции)

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx