Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о воспалении

в желчном пузыре

- Утолщение стенки желчного пузыря: 4 и более мм.

- Наличие положительного сонографического симптома Мерфи (болезненность при надавливании ультразвуковым датчиком).

- Увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы возрастной нормы.

- Наличие тени от стенки желчного пузыря (уплотнение стенки).

- Наличие паравезикальной эхонегативности (жидкость вокруг желчного пузыря, дающая двоиной контур).

- Наличие камней в желчном пузыре (при калькулезном холецистите). Точность 95%.

Рентгенологические признаки хронического холецистита

по данным оральной холецистографии

- Снижение концентрационной функции желчного пузыря (снижение интенсивности тени).

- Снижение сократительной способности желчкого пузыря. В норме после приёма желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается на 1/2 - 1/3 своего первоначального объема и освобождается от контраста через 1,5 - 2,0 часа. Гипокинезия, если желчный пузырь сокращается менее чем на 1/З своего объёма и сохраняет контраст до 3 и более часов. Гиперкинезия, если желчный пузырь сокращается более чем на 1/3 своего объёма и освобождается от контраста через 1 час и менее. Изменение формы и размеров желчного пузыря, пузырного протока.

- Наличие конкрементон в желчном пузыре и ходах.

Примеры диагностических заключений

1. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, лёгкое течение.

2. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, средней степени тяжести, вторичная дисфункция желчного пузыря гиперкинетического типа.

3. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, тяжёлое течение. Вторичная дисфункция желчного пузыря гипокинетического и гипотонического типа.

4. ЖКБ. Калькулёзный холецистит с редкими приступами желчной колики, лёгкое течение.

Принципы лечения хронического бескаменного холецистита

Режим. При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней.

Диета и режим птания. Назначается стол №5а иди №5. Приём пищи 5-6 раз в сутки. В первую неделю ограничивается содержание жира до 80 г, сахара до 50 г, белка до 50-70 г, соли до 4-5 г, в сутки с доследующим расширением диеты. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом, способствовать уменьшению воспалительных явлений и предупреждать застой желчи в желчном пузыре.

Фармакотерапия в период обострения определяется выраженностью воспаления и клинических проявлений, характером дисфункции желчного пузыря.

Купирование болевого синдрома. Для снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыри и сфинктера Одди используют миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (одестон), а также спазмолитическим действием обладают нитраты, селективные блокаторы мускариновых рецепторов (гастроцепин), блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем). Курс лечения от 7 до 14-20 дней.

---

Антибактериальная терапия назначается при наличии клинических и лабораторных данных, подтверждающих активность воспалительного процесса в желчном пузыре (используется одна из схем, рекомендованных стандартами РФ):

- Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

- Доксициклин внутрь или в/в капельно. В первый день 200 мг, в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести (до 2-х недель).

- Эритромицин внутрь. Первая доза 400-600 мг, затем по 200-400 мг каждые 6 часов за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Курс от 7 до 14 дней.

- Септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.

- Цефалоспорины для приёма внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс 10-14 дней.

Антипаразитарная терапия. При лямблиозе назначают макмирор (нифурател) по 400 мг 2 раза в день 7-10 дней, или метронидазол по 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней, или тинидазол (фазижин) 2 г однократно, или аминохинол по 0,1 г 3 раза в день курсами по 5 дней, или фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день курсами по 7-10 дней, или тиберал (орнидозол) по 1,5 г в один прием, курс 1-2 дня, или наксоджин (ииморазол) по 1,0 х 3 раза через 12 часов.

При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе назначают празиквантель(билтрицид) в индивидуальной дозе с учетом вида возбудителя или эритромицин в сочетании с хлоксилом (по 2 г 3-5 раз в день, два дня).

При стронгилоидоз, трихоцефалезе, анкилосто.мидозе: мебендазол (вермокс) по 1 табл. 2-3 раз в день в течение 3 дней с повторным курсом через 2-4 недели или пирантел 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

Дезинтоксикационная терапия назначается при выраженном обострении, сопровождающемся симптомами интоксикации. Применяют капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия. Внутрь дают отвар шиповника, щелочные дегазированные минеральные воды.

Желчегонные препараты используются после стихания обострения и при лёгких формах хронического холецистита. На выбор препарата влияет наличие и характер дисфункции желчного пузыря и сфинктеров.

При гипертонической и гипермоторной дисфункции назначают холеретики, увеличивающие желчеобразование, усиливающие ток желчи по протокам и одновременно понижающие тонус желчного пузыря.

1. Препараты с содержанием желчных кислот (один из них): аллохол по 1 табл. 3 раза в день, холензим по 1 табл. 3 раза в день, лиобил по 0,2 г 3 раза в день, хологон по 0,2 г 3 раза в день. Все препараты назначаются после еды. Курс до 3-4 недель.

2. Препараты синтетического происхождения (без желчных кислот): оксафенамид по 0,25 г 3 раза в день, никодин по 0,5 г 3 раза в день, циквалом по 0,1 г 3 раза в день. Все препараты принимаются до еды. Курс лечения до 3-4 недель.

3. Препараты растительного происхождения (обладают дополнительно спазмолитическим и бактерицидным действием). Принимаются до еды за 15-20 мин. Длительность лечения до 3-4 недель. Курсы повторяют. Отвар цветков бессмертника по 1/3 стакана в теплом виде, фламин по 0,05 г 3 раза в день, отвар кукурузных рыльцев по 2 стол. ложки 3 раза в день, отвар плодов шиповника по 1/3 стакана 3 раза в день, настой и отвар зверобоя по 1/3 стакана 3 раза в день.

---

При гипотонической и гипомоторной дисфункции желчного пузыря используют холекинетики, увеличивающие тонус и сократительную способность желчного пузыря, расслабляющие тонус сфинктера Люткенса и Одди.

1. Сульфат магнезии 25-30% раствор по 1 ст. л. утром натощак 10 дней.

2. Ксилит или сорбит по 50-100 мл 10% раствора 2 раза в день до еды за 30 минут.

3. Карловарская соль по 1 ч. ложке на стакан воды за 30 минут до еды.

4. Растительные масла (подсолнечное, облепиховое, оливковое) по 1-2 ч. ложки 3 раза в день до еды.

5. Холагол по 5 капель на сахаре 3 раза в день за 30 минут до еды.

6. Розанол по 2-3 капсулы 3 раза в день до еды 3-4 недели, курсы 3-4 недели.

Приём сорбита и ксилита нельзя сочетать с холинолитиками. Противопоказано назначение холекинетиков при ЖКБ, калькулёзном холецистите, нефункционирующем желчном пузыре, острой фазе холецистита, гипермоторной дисфункции желчного пузыря.

Иммуномодулирующая терапия и повышение обшей реактивности организма.

Симптоматическая фармакотерапия (используется по показаниям):

1. Ферментные препараты для коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности (один из препаратов): дигестал, фестал, креон, панцитрат, панзинорм, панкреофлат и другие по 1-2 дозы перед едой или во время еды в течение 2-3 недель.

2. Антацидные не всасывающиеся препараты (один из них): маалокс, фосфалюгель, ремагель, гастал, альмагель-нео и другие по 1 дозе через 1,5-2 часа после еды.

3. Домперидон (мотилиум) или цисаприд (координакс) по 5-10 мг З раза в день за 15-20 минут до еды; дебридат (тримебутин) по 100-200 мг З раза в день; метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день. Курс до 10-14 дней. Назначается один из препаратов.

Препараты, уменьшающие повышенную литогенность желчи (хенотерапия) по показаниям. Урсофальк, хенохол, хенофальк по 10-12 мг/кг/сут длительно.

Беззондовые тюбажи (по показаниям для профилактики обострений и при стихании острых явлений) с теплой минеральной водой, 25% раствором сернокислой магнезии 30 мл или 10% раствором сорбита 50 мл 1 раз в неделю.

Физиотерапия и водолечение с учетом вида дисфункции желчного пузыря, (по показаниям).

Спняторно-курортное лечение в фазе стойкой ремиссии при отсутствии противопоказаний.

Варианты беззондовых тюбажей

(А.П. Доценко с соавт., 1990)

Простой тюбаж.

Проводится минеральной водой без добавления желчегонных средств. Рекомендуется больным хроническим бескаменным холециститом (ХБХ) при наличии сопутствующего энтерита или колита с наклонностью к поносам. Методика: утром натощак больной выпивает небольшими глотками 200-300 мл теплой (40-50° С) минеральной воды и ложится на правый бок с теплой грелкой на 40-50 мин. Затем выпивает второй стакан воды и принимает прежнее положение на 40-60 мин. Принимать пищу можно через 1,5-2 часа после окончания процедуры.

Тюбаж с добавлением желчегонных веществ.

---

Больной выпивает натощак небольшими глотками стакан теплой минеральной воды, в которую добавляет одну десертную ложку карловарской соли или соли «барбара», сульфата магния, ксилита или сорбита в зависимости от индивидуальной переносимости. В остальном методика аналогична вышеописанной, только во второй стакан желчегонные не добавляются. Тюбаж с добавлением солей не показан во время обострения ХБХ, при наличии язвенной болезни, гастродуоденита в фазе обострения.

Комбинированный (сложный) тюбаж.

Рекомендуется больным с атонией желчного пузыря или с гипотонической формой дискинезии. Больной натощак принимает 10-20 г ксилита или сорбита разведённого в 100 - 200 мл воды, затем ложится на правый бок на 40 мин. После этого принимает 50 г растительного масла (оливкового или подсолнечного), а еще через 30-40 мин 2 сырых желтка, которые можно запивать аллохолом, фламином и холаголом. При атонии желчного пузыря применять грелку во время тюбажа не рекомендуется.

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит (ХП) - группа хронических заболеваний поджелудочной железы, преимущественно воспалительной природы, с фазовопрогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист, кальцификатов и конкрементов с различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.

Классификация хронического панкреатита

1) Варианты хронического панкреатита по этиологии:

- билиарнозависимый,

- алкогольный,

- дисметаболический,

- инфекционный,

- лекарственный,

- идиопатическнй (неустановленной этиологии).

2) Варианты ХП по основным клиническим проявлениям:

- болевой,

- гипосекреторный,

- астеноневротический,

- латентный,

- сочетанный.

3) Варианты ХП по морфологическим признакам:

- интерстициально- отёчный,

- паренхиматозный,

- фиброзно-склеротический (индуративный),

- гиперпластический (псевдотуморозный),

- кистозный.

4) Варианты хронического панкреатита по характеру клинического течения:

- редко рецидивирующий (рецидивы 1-2 раза в год и реже) – лёгкое течение,

- часто рецидивирующий (рецидивы 3-4 раза в год) - средней степени тяжести,

- с постоянно присутствующей симптоматикой - тяжёлое течение.

План обследования больного ХП

(стандарты РФ от 17 апреля 1998 г)

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- диастаза мочи;

- общий билирубин и фракции;

- ферменты АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП,

- амилаза крови,

- липаза крови;

- сахар крови;

- кальций крови;

- общий белок и фракции;

- копрограмма.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

- обзорный ретгеновский снимок брюшной полости,

---

- УЗИ органов брюшной полости (комплексно),

- ЭРХПГ

Двукратно:

- УЗИ поджелудочной железы.

Дополнительные исследования по показаниям

Двукратно:

- лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ,

- КТ поджелудочной железы,

- коагулограмма,

- сахар крови после приёма глюкозы (СТТГ),

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости,

- ЭГДС.

Консультации специалистов обязательные:

- хирурга,

- эндокринолога.

Примечание: В стандарты не включены, но по показаниям могут проводиться:

- ангиография чаще методом целиакографии,

- радионуклидная холецистография,

- сканирование ПЖ с метионином, меченым селеном 75,

- эластазный тест (иммуноферментный метод),

- определение маркеров опухолевого роста (СА 19-9, КЭА),

- определение воспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 6, 8, фактор некроза опухолей (ТNFа), фактор активации тромбоцитов (РAF) и др.),

- диагностическая лапаротомия (редко).

Синдромы хронического панкреатита

Болевой синдром

Локализация: чаще в левом подреберье, эпигастрии, правом подреберье, нередко боль имеет опоясывающий характер с иррадиацией в спину, реже в области пупка с иррадиацией в паховую область, бедро.

Характер: давящий, жгущий, сверлящий, распирающий, обычно глубинный.

Длительность: постоянные мучительные или приступообразные с лёгкими самокупирующимися приступами процолжительностыо по 1-3 дня или редкими продолжительными. Возможны голодные, ночные боли.

Облегчаются боли в положении сидя с небольшим наклоном вперед, в коленно-локтевом положении, усиливаются лежа на спине, после приема пищи.

Провоцируются боли приемом жирной, острой, кислой, сладкой, горячей или холодной пищей, овощами и фруктами, алкоголем. После употребления алкоголя боль может усилиться или появиться через несколько часов или дней.

Синдром желудочной диспепсии

Анорексия (чаще упорная)

Тошнота

Рвота (чаще не приносящая облегчение, обильная, многократная)

Чувство раннего насыщения

Ощущение "переполнения" желудка после приёма пищи

Регургитация

Синдром билиарной гипертензии (желтуха, кожный зуд, темная моча, обесцвечивание кала). Возникает при псевдотуморозной форме ХП или вследствие давления пролиферирующей головкой поджелудочной железы на дистальную часть общего желчного протока.

Синдром внешнесекреторной недостаточности

Неустойчивый стул со склонностью к поносам, кашицеобразный, липкий, блестящий на вид, с непереваренной пищей.

Потеря массы тела.

Стеаторея (выделение с калом более 5 г нейтрального жира в сутки).

Креаторея (наличие в кале мышечных волокон с поперечнополосатым рисунком и острыми концами).

Дефицит жирорастворимых витаминов К, А, D, Е (редко).

Дефицит вит. В₁₂ (результат мальабсорбции).

Синдром внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет)

Кроме этого возможны:

Воспалительный синдром (повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр, лабораторные маркеры воспаления.

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx