Сывороточные маркеры хронической вирусной инфекции

Вирус	Маркер вируса	Фаза репликации	Фаза интеграции
	НВsAg	+	+
	НВeAg	+	
	НВV-ДНК	+	
	ДНК-полимераза	+	
	Анти-НВсоr Ig М	+	
	Анти-НBcor Ig G		+
	Анти-НDV Ig М	+	
	Анти-НDV Ig G		+
	НDV-ДНК	+	
	(+) маркеры HBV
НС	Анти-НСV Ig М	+	
	Анти-НСV Ig G		+
	НСV-РНК	+	

² Перед аутоиммунным гепатитом слово «хронический» не указывается, т.к. это apriori хроническое заболевание анти ANA - антиядерные антитела.

анти SMA – антитела к гладкомышечным элементам печени

анти LKM 1 - антитела к микросомам печени и почек первого типа

анти SLA - антитела к солюбилизированному печеночному антигену.

2) Степени активности ХГ по уровню повышения трансаминаз и индексу гистологической активности:

Активность гепатита	Трансаминазы	Индекс гистологической активности, балл
Минимальная	 менее 3-х N	1-3
Слабовыраженная	 от 3-х до 5-и N	4-8
Умеренно сраженная	 от 5-и до 10-и N	9-12
Выраженная (резкая)	 более 10-и N	13-18

3) Стадии хронического гепатита (определяется гистологически распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):

0 - фиброз отсутствует,

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз,

2 - умеренный фиброз с портопортальными септами,

3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами,

4 - цирроз печени.

Обследование больных хроническим гепатитом

(Стандарты РФ по диагностике и лечению ХГ № 25 от 17.04.98 г.)

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования

Однократно:

1. холестерин и амилаза крови,

2. группа крови и резус фактор,

3. копрограмма,

4. анализ кала на скрытую кровь,

5. гистологическое и цитологическое исследование биоптата печени,

6. вирусные маркеры (НВsAg, НВеАg, антитела к вирусам гепатита В, С, Д),

7. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Двухкратно:

1. общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами,

2. билирубин и его фракции,

3. общий белок и белковые фракции,

4. АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП,

5. общий анализ мочи,

6. иммуноглобулины крови.

Дополнительные исследования (проводятся по показаниям):

1. мочевая кислота крови,

2. медь крови, калий и натрий крови,

3. антигладкомышечные, антинуклеарные и антимитохондриальные антитела (при подозрении на аутоиммунный гепатит или первичный билиарный цирроз печени),

4. ферритин крови,

5. церулоплазмин крови,

6. медь мочи (24-часовая экскреция при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова),

7. альфа-фетопротеин крови (при подозрении на гепатоцеллюлярный рак),

8. парацетамол и другие токсические вещества в крови (по показаниям),

9. коагулограмма,

10. эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС),

11. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),

12. компьютерная томография печени, селезенки.

---

Консультация специалистов по показаниям:

1. окулиста, уролога, гинеколога, хирурга.

Синдромы при заболеваниях печени

1) Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (СПКН) или гепатопривный синдром.

2) Синдром цитолиза (СЦ).

3) Синдром холестаза (СХ).

4) Мезенхимально-воспалительный синдром (МВС),

5) Синдром портальной гипертензии (СНГ).

6) Синдром печеночной энцефалопатии (СПЭ).

1. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности

Клинические признаки:

1. появление или усиление желтухи (преимущественно за счет неконъюгированного билирубина);

2. снижение толерантности к обычной пище;

3. наличие и нарастание диспептического, астеновегетативного и болевого синдромов;

4. появление отечно-асцитического синдрома:

5. гепатомегалия;

6. геморрагический синдром (синяки, носовые кровотечения, ДВС-синдром);

7. эндокринные нарушения (снижение либидо и потенции, гинекомастия, аменорея, атрофия яичек, стрии, акне);

8. снижение массы тела;

9. усиление печеночных знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема);

10. психоневрологические нарушения;

11. печеночный запах;

12. гепаторенальный синдром (в тяжелых случаях).

Биохимические индикаторы:

1. Индикаторы высокой чувствительности (нагрузочные пробы):

1. бромсульфалеиновая проба (задержка более 5% красителя через 55 минут);

2. вофавердиновая (индоциановая) проба (задержка более 4% красителя через 20 минут);

3. антипириновая проба (снижение клиренса антипирина ниже 36,8 мл/мин);

4. галактозная проба (оценка углеводной функции);

5. кофеиновая проба (снижение клиренса кофеина ниже 60 мл/мин),

2. Индикаторы средней н низкой чувствительности:

1. снижение альбумина крови (N 35-55 г/л);

2. снижение холинэстеразы крови (N 160-340 Ед/л);

3. снижение факторов свертывания крови: протромбина, проакцелерина, проконвертина, фибриногена и других;

4. снижение холестерина крови (N 3,3-5,2 ммоль/л),

5. снижение мочевины крови (N 2,5-8,3 ммоль/л);

6. повышение общего билирубина крови (преимущественно за счет неконъюгированного);

7. гипокалиемия;

8. нарушение кислотно-щелочного равновесия;

9. повышение концентрации аммиака крови.

2. Синдром цитолиза

Синдром цитолиза возникает при повреждении (некрозе) гепатоцитов и/или нарушении целостности клеточных мембран с повышением их проницаемости и последующим попаданием в кровь ферментов - катализаторов, химических процессов (АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.)

Механизмы цитолиза:

1. токсический (прямое цитотоксическое действие): вирусы, алкоголь, некоторые лекарства;

2. иммунный (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, перекрестные аутоиммунные синдромы),

3. гипоксическнй (шоковая печень),

4. опухолевый,

5. гидростатический (желчная и/или портальная гипертензия).

Клинические признаки:

1. повышение температуры;

2. нарастание клинических признаков синдрома СПКН.

---

Биохимические индикаторы:

1. Повышение в крови уровня ферментов:

1. трансаминаз: АЛТ (N 30-38 Ед/л), АСТ (N 30-40 Ед/л); соотношение АСТ : АЛТ = 1,0; при алкогольном поражении АСТ : АЛТ ≥ 2,0;

2. лактатдегидрогеназы (ЛДГп, N до 450 Ед/л), при острых вирусных гепатитах соотношение АЛТ : ЛДГ > 1,5,

3. гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП, N 0-50 Ед/л);

4. сорбитдегидрогеназы (СДГ); при вирусных гепатитах повышается в 5-10 раз;

5. глутаматдегидрогеназы (ГДГ) норма 15 нмоль/с.л.

2. Повышение сывороточного железа, ферритина, витамина В₁₂.

3. Синдром холестаза

Клинические признаки:

1. кожный зуд (при внутрипеченочном холестазе появляется за несколько дней или недель до желтухи);

2. следы расчесов на коже;

3. желтуха разной степени выраженности;

4. ксантомы и ксантелазмы (при длительном холестазе);

5. боли в костях, спонтанные переломы (из-за развития остеопороза);

6. геморрагический синдром (из-за нарушения всасывания втамима К).

Лабораторно-биохимические индикаторы:

1. Повышение в крови:

1. щелочной фосфатазы (ЩФ, N 80-280 Ед/л), при холестазе ≥ 3 норм:

2. ГГТП (N 0-50 Ед/л);

3. 5-нуклеотидазы (5-НТ, N 11-122 нмоль/с.л);

4. лейцинаминопептидазы (ЛАП, N 33-100 нмоль/с.л);

5. желчных кислот.

2. Дополнительные индикаторы:

1. повышение конъюгированного (связанного, прямого) билирубина крови;

2. наличие в моче желчных пигментов крови;

3. повышение β-глобулинов и α2-глобулинов крови;

4. повышение общего ХС, ХС ЛПНП, снижение эфиров ХС вследствие дефицита ЛХАТ (лецитинхолестеринацилтрансферразы);

5. повышение меди и церулоплазмина в сыворотке крови.

4. Мезенхимально-воспалительный синдром

Клинические проявления (дополнительно к признакам ПКН, СЦ):

1. артралгии,

2. артриты,

3. серозиты,

4. кожные проявления (эритема, сыпи),

5. альвеолиты,

6. васкулит,

7. поражения почек (гломерулонефрит),

8. гепатомегалия,

9. синдром Шегрена,

10. лимфоаденопатия, спленомегалия,

Лабораторно-биохимические индикаторы:

1. повышение тимоловой пробы (норма до 5 Ед);

2. гипергаммаглобулинемия (норма 14-21,5% или 8-17 г/л);

3. повышение уровня иммуноглобулинов, дисиммуноглобулинемия;

4. снижение сулемового титра ниже 1,8 мл;

5. изменение клеточного и гуморального иммунитета;

6. не специфические индикаторы воспаления - ускоренная СОЭ, наличие СРБ, повышение ДАП и сиаловых кислот;

7. дополнительные индикаторы: гаптоглобин, орозомукоид, α₂-макроглобулин, β₂-микроглобулин, оксипролин, проколлаген.

Диагностические признаки аутоиммунного гепатита

1. Высокая активность процесса и прогрессирующее течение.

2. Наличие поражения других органов и систем.

3. Повышение γ-глобулинов в 1,5-2 раза выше нормы.

4. Повышение иммуноглобулинов (А, М, G).

5. Наличие специфических аутоантител (ANА, анти-SМА, анти-LKM-1, анти-LКМ-2, анти-SLА, анти-LР, AMА) в титре ≥ 1 : 80 или 1:160 (у детей ≥ 1:40).

6. Эффект от иммуносупрессивной терапии (ГКС, ЦС)

7. Отсутстйие серологических маркеров вирусного гепатита.

8. Отсутствие приема в анамнезе гепатотоксических лекарств.

9. Потребление алкоголя (этанола) менее 25 г/сут.

10. Нормальные уровни α1-антитрипсина, меди, церулоплазмина.

11. Гистологические данные.

---

Диагностические признаки опухолевого роста

1. Повышение уровня α-фетопротеина (N 0-10 нг/мл для взрослых) увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 2-4 раза.

2. Биопсия печени.

Снндромы ПГ и ПЭ - см в разделе "Циррозы печени"

Принципы лечения хронических гепатитов

Госпитализация в активной фазе заболевания и наличии осложнений.

1) Диета (стол № 5а, 5) и режим питания. Исключаются острые, жирные, жареные блюда. Ограничиваются соль и жидкость при наличии отечного синдрома и белок – при наличии печеночной энцефалопатии.

2) Базисная медикаментозная терапия (применяется при гепатитах любой этиологии):

1. в/в капельное введение препаратов калия с глюкозой и инсулином;

2. гепатопротекторы: эссенциале Н., карсил, легалон, гепабене, гепатофальк планта, эссливер, гептрал курсами по 1-3 мес. Не рекомендуются при синдроме холестаза - кроме гептрала;

3. полиферментные препараты поджелудочной железы для нормализации процессов пищеварения (креон, панцитрат, фестал-Н, панкреатин, мезим форте);

4. белковые препараты (по показаниям);

5. профилактика и коррекция дисбиоза кишечника, энцефцлопатии, геморрагического и отечного синдромов

3) При хроническом вирусном гепатите в фазе репликации:

1. Иитерфероны-альфа - стандартные (интрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, виферон и др.) и пегилирофанные формы (Пег-ИФНα2β 1,5 мкг/нед п/к, ПеГ-ИФНα2а 180 мкг 1 раз в неделю п/к).

2. Противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов):

а) при ХВГ В - ламивудин (зеффикс) 100 мг в день или при резистентности к нему - адефовир, энтекавир. Длительность курса ламивудином от 3-6 мес до 1 года,

б) при ХВГ С - рибавирин (ребетол) в дозе от 800 до 1200 мг в сутки с учетом веса больного в течение 6 мес (у больных с генотипом 2 и 3 без признаков ЦП) до 12 мес (у больных с признаками ЦП).

1. Индукторы ИФН: циклоферон по схеме (2,0 мл в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 5 дней в течение трех месяцев, курсовая доза 7 г; амиксин 250 мг в первые сутки, затем по 125 мг/сутки № 10-12 дней.).

2. Иммуномодуляторы - задаксин (тимозин L₁) 1,6 мг подкожно 2 раза в неделю 6 месяцев,

3. Прочие средства с противовирусной активностью: фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца; полифитохол по 2,5 г на 200 мл теплой воды в течение суток в 3 приема (по 50-70 мл за 20 мин до еды),

4. Комбинированные схемы лечения:

а) ИФНα + рибавирин или ламивудин,

б) ИФНα + задаксин,

в) ИФНα + индукторы ИФН.

4) При алкогольном гепатите:

1. абсолютная абстиненция;

2. поливитаминные драже с микроэлементами (альвитил, таксофит, юникап, мультитабс) 1-2 мес;

3. гепатопротекторы, особенно гептрал по 400-800 мг/сут в/в кап. или в/м 2-3 недели, затем внутрь по 400-800 мг/сут до 1 месяца и более; эссенциале Н до 2-3 мес;

4. дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера) и энтеросорбция;

5. антиоксиданты - витамины А, Е, селен (перковит, триви плюс);

6. при явлениях энцефалопатии - гепастерил А или гепасол А по 500 мл в/в калельно, гепа-мерц в/в или внутрь, лактулозу внутрь;

7. метадоксал (метадоксим) по 500 мг 3 раза в день до 3-х месяцев;

8. при крайне тяжелом течении - глюкортикостсроиды и методы экстракорпоральной детоксикации.

---

5) При аутоммунном гепатите:

1. преднизолон по схеме длительно (до нескольких лет), начиная с дозы 40-60 м г/сутки;

2. азатиоприн 50 мг/сутки (обычно в сочетании с преднизолоном) длительно;

3. при отсутствии эффекта или плохой переносимости азатиоприна и преднизолона могут использоваться другие иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата-мифетил;

4. делагил 0,25-0,5 г/сут в сочетании с преднизолоном.

6) При лекарственном гепатите:

1. отмена «причинного» препарата,

2. препараты с антиоксидантной активностью (вит. Е в комплексе с вит. С),

3. гепатопротекторы,

4. детоксикационная терапия,

5. N-ацетилцистеин (при парацетамоловом гепатите) 140 мг/кт перорально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа,

6. при наличии холестаза - урсофальк или урсосан 10-15 мг/кг/сут и гептрал,

7. энтеросорбенты (энтеросгель), гемосорбция, плазмаферез.

Показания к лечению аутоиммунного гепатита

(А.О. Бусверов, 2002)

Абсолютные	Относительные	Лечение не прОЕЮдят
Выраженные симптомы, неуклонное прогрессирование	Симптомы умеренно выражены или отсутствуют	Бессимптомное течение с небольшими лабораторными изменениями
АСТ ≥ 10 норм	АСТ 3-9 норм γ-глобулины < 2 норм	АСТ < 3 норм Выраженная цитопения
АСТ ≥ 5 норм + γ-глобулины ≥ 2 норм	Перипортальный гепатит	Портальный гепатит
Мостовидные или мультилобулярные некрозы		Неактивный цирроз Декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе

Схемы лечения аутоиммунного гепатита

(А.О. Бусверов, 2002г.)

Преднизолон, суточная доза	Преднизолон и азатиоприн, суточная доза
Преднизолон мгянеделя мгянеделя мгяиянедели мгподдерживающаядоза янеделяидалее	Преднизолон:
	30 мг - 1-я неделя 20 мг - 2-я неделя 15 мг - 3-я и 4-я недели 10 мг - 5-я неделя и далее (поддерживающая доза) Азатиоприн: 100 мг в день 1-я неделя, 50 мг в день постоянно после первой недели лечения преднизолоном
Относительные противопо- казания: (преднизолон) Постменопаза Остеопороз Сахарный диабет Артериальная гипертония Кушингоид	Противопоказания: (азатиоприн): Беременность Цитопения Злокачественная опухоль Непереносимость азатиоприна

Примечание: сывороточные уровни билирубина, γ-глобулинов и активность АСТ определяют па 3, 6, 9 и 12 неделях лечения, затем каждые 6 месяцев в течение года, далее 1 раз в год.

Примеры диагностических заключений

1. Аутоиммунный гепатит, тип I, с выраженной степенью активности, стадия фиброза 2.

2. Хронический лекарственный (парацетамоловый) гепатит с умеренно выраженной активностью.

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx