Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

Таблица 13 

Классификация пиелонефрита у детей (1980). 

Форма пиелонефрита 

Течение 

Активность 

Функции почек 

Первичный 

Острое 

Активная стадия 

Без нарушения 

Вторичный 

Хроническое 

Частичная клинико- 
лабораторная 
ремиссия 

С нарушением 
функций 
-канальцевых 
-клубочковых 
-смешанного типа 

(обструктивный) 

Рецидивирующее 

Латентное 

Полная клинико-
лабораторная  
ремиссия 

ХПН 

Первичный пиелонефрит – это микробно-воспалительный процесс в почечной парен-

химе, когда при использовании современных методов обследования не удается выявить от-
четливых  причин,  способствующих  фиксации  микроорганизма  в  тубулоинтерстициальной 
ткани почек. 

Вторичный (обструктивный) пиелонефрит – это микробно-воспалительный процесс 

в почечной ткани, который развивается на фоне  уже имеющейся патологии в мочевыводя-
щей системе. 

Обструктивный  пиелонефрит  развивается  на  фоне  органической  или  функциональ-

ной обструкции. 

В  клинической  картине  пиелонефрита  выделяют  следующие  синдромы:  а)  интокси-

кационный, б) болевой, в) синдром дизурических расстройств, г) мочевой  

При остром пиелонефрите преобладает интоксикационный синдром и выраженность 

клиники зависит от возраста ребенка: 

а) дети первого года жизни  - пиелонефрит чаще протекает под маской кишечной ин-

фекции; в клинике преобладают токсикоз, дегидратация, понос, может появляться менинги-
альный синдром, желтушность кожи и склер; 

б)  дети  от  одного  до  трех  лет  -  пиелонефрит  часто  развивается  после  какого-либо 

другого инфекционного процесса  - ОРВИ, пневмонии, кишечной инфекции и т.д.;    в кли-
нике    преобладают интоксикационный синдром и диспептические расстройства; 

в)  дети  дошкольного  и  школьного  возраста  -  клиника  может  быть  менее  яркой,  на 

первом плане – интоксикационный синдром. 

Хронический  ПН  диагностируется  при  сохранении  признаков  заболевания  более  6 

месяцев от ее начала или наличия за этот период не менее двух рецидивов. 

Особенности хронического пиелонефрита: 
1.  Чаще  протекает  латентно  и  выявляется  случайно  или  при  профилактическом  ос-

мотре. 

2.  Клиника  зависит  от  активности  процесса,  распространенности  воспалительных 

очагов в почках и формы пиелонефрита: 

а)   в   клинике   первичного   пиелонефрита   преобладает интоксикационный син-

дром; 

б) в клинике вторичного - болевой синдром и дизурические явления. 
Характеристика мочевого синдрома при пиелонефрите: характер мочевого синдрома 

зависит от формы пиелонефрита. Для первичного пиелонефрита характерны лейкоцитурия, 
бактериурия, может быть умеренная цилиндрурия, незначительная или умеренная  протеи-
нурия (не более 1г/сут) и незначительная гематурия. Для вторичного пиелонефрита харак-
терны  лейкоцит-  и  эритроцитурия,  бактериурия,      может  быть  небольшая  протеинурия  и 
умеренная цилиндрурия. 

Диагностика и план обследования. С целью диагностики пиелонефрита применяют 

обязательные и дополнительные методы исследования. Обязательные применяются ко всем 
больным,  дополнительные  -  по  специальным  показаниям.  Кратность  диагностических  ис-
следований определяется индивидуально. 

Обязательные  лабораторные  исследования  для  выявления  активности  микробно-

воспалительного процесса 

Диагностические процедуры                                         Кратность обследования 

Клинический анализ крови 

- период максимальной активности                              1 раз в 6-10 дней 
- период стихания                                                           1 раз в 2 недели 
- период ремиссии                                                          1 раз в 6-12 месяцев 
- при интеркуррентных заболеваниях                           однократно 

Биохимический анализ крови (общий белок, 

белковые фракции, мочевина, фибриноген, СРБ) 

  - период максимальной активности                               1 раз в 2 недели 
  - период стихания                                                             1 раз в 2-4 недели 
  - период ремиссии                                                            1 раз в 6-12 месяцев 
  Общий анализ мочи 

 -период максимальной активности                                1 раз в 3-5 дней 

  - период стихания                                                             1 раз

в 7-14дней 

  - период ремиссии                                                            1 раз в 3 месяца 
 Количественные анализы мочи (по Нечипоренко. Амбурже и др.) 
 - период максимальной активности                                 1 раз в 2 недели 
 - период стихания                                                              1 раз в месяц 
 -период ремиссии                                                              1 раз в 6-12 месяцев 
 -при интеркуррентных заболеваниях                               однократно 

Посев мочи на флору 
 - до назначения этиотропного лечения                            однократно 
 - через 4 недели лечения                                                    однократно 
Дополнительные  методы  исследования  для  подтверждения  активности  микробно-

воспалительного процесса: 

1).Исследование крови на содержание R-белков, средних молекул. 
2).При затяжном течении инфекции мочевой системы, отсутствии эффекта от тради-

ционной терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микст-инфекцию прово-
дятся исследования мочи на:  хламидии, микоплазмы, уреаплазмы,   грибы,  вирусы,  мико-
бактерии туберкулеза  

3).У  детей  с  гипоиммунными  состояниями  -  исследование  иммунного  статуса  (уро-

вень секреторного IgА, состояние фагоцитоза). 

Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального со-

стояния  почек:  уровень  креатинина,  мочевины  в  крови,    проба  Зимницкого,  клиренс  эндо-
генного креатинина, исследование рН, титруемой кислотности, контроль диуреза.  

Дополнительные  лабораторные  исследования

для  уточнения  функционального  со-

стояния почек:  осмоляльность мочи; ферменты мочи, проба с хлористым аммонием; проба 
Зимницкого с сухоедением. 

Обязательные инструментальные исследования: измерение артериального давления, 

ультразвуковое  исследование  органов  мочевой  системы,  микционная  цистография,  экскре-
торная урография. 

Дифференциальная диагностика. Пиелонефрит следует дифференцировать с цисти-

том (встречается часто у девочек, протекает без интоксикации, с нормальной температурой 
тела, часто отмечаются дизурические расстройства, дневное и ночное недержание мочи, бо-
ли в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания); абакте-
риальным  интерстициальным  нефритом  (в  генезе  имеют  значение  токсико-аллергическое 
поражение  почек, отравления, ожоги, воздействие  лекарственных  препаратов,  характеризу-
ется  гипостенурией,  умеренной  протеинурией  и  гематурией,  лейкоцитурией  лимфо-
моноцитарного  типа);  туберкулезом  почек  (в  клинике  преобладают  астенический  синдром, 
повышение температуры тела субфебрильного характера, в ан. мочи лейкоцитурия при ма-
лой бактериальной обсемененности, может отмечаться гематурия, решающая роль в диффе-
ренциальной диагностике принадлежит посеву мочи на ВК и туберкулиновым пробам). 

Лечение  пиелонефрита  зависит  от  формы  заболевания  и  клинических  проявлений. 

Лечебные  мероприятия  направлены  на  ликвидацию  или  уменьшение  микробно-
воспалительного  процесса  в  почечной  ткани, нормализацию обменных  нарушений  и  функ-
ционального состояния почек, на стимуляцию регенераторных процессов, повышение имму-
нологической реактивности организма, предупреждение развития склероза в интерстициаль-
ной ткани почек. 

Режим - постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-

воспалительного процесса). 

Диетотерапия при пиелонефрите в активной фазе: 
- ограничение поступления продуктов, содержащих белок и экстрактивные вещества; 
-исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются боль-

шие энергетические затраты; 

- ограничение продуктов, содержащих избыток натрия.  
При остром пиелонефрите и обострении хронического на 7-10 дней применяется мо-

лочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г на кг массы), соли (до 
2-3  г  в  сутки).  Рекомендуется  достаточное  питье,  на  50%  больше  возрастной нормы  в  виде 
"некрепкого"  чая,  компотов,  соков.  По мере  уменьшения  активности  воспалительного  про-
цесса переводят на 5 стол, после лабораторной ремиссии в течение 6 месяцев, можно - на 15 
стол с ограничением специй, копченостей, маринадов. При ПН на фоне дисметаболических 
нарушений проводится коррекция диеты в зависимости от экскреции вида солей. 

Рекомендуется  прием  слабощелочных  минеральных  вод  (типа  Славяновской,  Смир-

новской) из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год. 

Антимикробная терапия проводится с учетом нефротоксичности препарата и чувстви-

тельности возбудителя, длительность ее не менее 6 недель. В острый период предпочтение 
отдается  защищенным  пенициллинам  или  цефалоспоринам  не  ниже  второго  поколения.  В 
отношении  грамотрицательных  бактерий  более  эффективны  аминогликозиды  (гарамицин,  
гентамицин) и цефалоспорины (цепорин, цефамизин, цефалексин, цефиксим). 

При легком течении инфекции мочевой системы может быть использован оральный 

путь введения антибиотика в виде специальных детских форм антибиотиков (сиропа, суспен-
зии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, прият-
ными вкусовыми качествами. Парентеральный путь введения антибиотика используется при 
тяжелом  и  среднетяжелом  течении  пиелонефрита  с  последующим  переводом  на  перораль-
ный путь. В настоящее время широко используется «ступенчатая» терапия пиелонефрита: в 
первые 3 дня заболевания используется препарат для парентерального введения, затем этот 
же препарат в течение 7 дней – через рот. По мере стихания процесса переходят на препара-
ты нитрофуранового ряда, налидиксовой кислоты и  другие антимикробные средства (фура-
гин, неграм, 5- НОК, нитроксолин, грамурин, бактрим, палин и др.).  

При первичном пиелонефрите непрерывный курс антимикробной терапии составляет 

4-6 недель, затем проводится  поддерживающая терапия в течение 3 месяцев. При вторичном 
пиелонефрите непрерывный курс антимикробной терапии составляет 6-8 недель, поддержи-
вающее лечение проводятся  6-12 месяцев. 

Назначаются десенсибилизирующие средства  коротким курсом  - 7-10 дней (тавегил, 

супрастин, фенкарол). 

При ярко выраженных  симптомах интоксикации с целью дезинтоксикации применя-

ют  внутривенное  капельное  введение  10%  раствора  глюкозы,  физраствора.  Для  улучшения 
иммунологической  реактивности  используют:  метилурацил  на  3-4  недели,  левамизол  по  3 
дня в неделю 2-4 курса. Для улучшения обменных процессов применяются: поливитамины, 
ККБ, эссенциале, ксидифон, димефосфон, препараты Q

10, 

липоевая кислота

 по 3-4 недели 2 

раза в год. 

В острый период заболевания показан курс УВЧ-терапии - 4-5 процедур, с последую-

щим переходом на СВЧ-терапию  - 5-8 процедур. В период стихания процесса применяется 
УЗ на область почек.  

Лечение  обструктивного  пиелонефрита  проводится  совместно  с  детским  урологом. 

Выбирая  антибактериальные  препараты  для  детей  с  обструктивным  пиелонефритом, 

необходимо  учитывать  состояние  функции  почек  и  нефротоксичность  антибиотиков.  У 
больных  с  незначительным  снижением  клубочковой  фильтрации  дозы  "защищенных" 
пенициллинов,  цефалоспоринов  могут  не  подвергаться  корректировке.  При  снижении 
клубочковой фильтрации более чем на 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны 
быть уменьшены на 25-75%. 

При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями синдрома 

эндогенной интоксикации наряду с этиотропным лечением важное значение имеет инфузи-
онно  -  корригирующая  терапия  и  нормализация  уродинамики.  С  этой  целью  на  несколько 
дней (2-4) катетеризируется мочевой пузырь. Показано назначение препаратов, улучшающих 
почечную гемодинамику (эуфиллин). При отсутствии острой задержки мочи возможно про-
ведение "почечного дренажа" (назначается в утренние часы водная нагрузка в соответствии с 
возрастом и через 1 час фуросемид из расчета 1 мг/кг массы тела в сочетании с препаратами 
калия).  При  выявлении  артериальной  гипертензии  решается  вопрос  о  назначении  гипотен-
зивных препаратов. Фитотерапия назначается в период ремиссии. Рекомендуются травы, об-
ладающие противовоспалительным (брусничный лист, листья василька полевого, кора дуба, 
крапива  двудомная),  антисептическим  (плоды  и  листья  брусники,  зверобой,  календу-
ла),регенерирующим  действием  (брусничный  лист,  крапива  двудомная,  ячмень обыкновен-
ный). 
 

Диспансеризация. Частота осмотров  специалистами: детей с острым ПН педиатр 1-й 

год осматривает 1 раз в месяц(первое полугодие), затем-1 раз в 2 месяца; 2-й год-1 раз в 3 
месяца, затем- 1 раз в 3-6 мес.; с хроническим ПН- 1-й год- 1 раз в 1 мес.; 2-й год- 1 раз в 2 
мес., затем-1 раз в 3 мес. Нефролог при хроническом ПН 1-й год осматривает 1 раз в 3 мес., 
2-й год-1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год. На диспансерном учете дети с острым пиелонефри-
том находятся 3 года (снятие с учета после комплексного обследования в нефрологическом 
стационаре и при условии полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-х лет), с хро-
ническим ПН - до передачи во взрослую сеть. 

Вопросы для тестового контроля 

№ 

п/п 

Содержание вопросов 

Эталоны 

ответов 

1 

Пиелонефрит  по  течению  подразделяется  на:  а)  острый,  б)  хронический,  в) 

затяжной, г) латентный, д) волнообразный  

а, б, г 

2 

При подозрении на пиелонефрит в план обследования  необходимо включить 

следующие исследования: а) анализ мочи на дифференцированные клетки, б) 

анализ мочи на сахар, в) анализ мочи на кетоновые тела, г) анализ мочи по 

Зимницкому, д) анализ мочи на бактериурию 

а, г, д 

3 

При пиелонефрите чаще высевается из мочи: а) клебсиелла, б) кишечная па-

лочка, в) стрептококк, г) протей, д) сальмонелла 

б 

4 

Ведущие звенья патогенеза пиелонефрита: а) нарушение кровообращения, б) 

нарушение  оттока  мочи;  в)  снижение  общей  резистентности  к  инфекции,  г) 

наличие почечного дизэмбриогенеза, д) образование аутоантител 

б, в, г 

5 

Хронический  пиелонефрит  диагностируется  при  сохранении  признаков  бо-

лезни в течении: а) 2 мес., б) 3 мес., в) 4 мес., г) 6 месяцев и более, д) 1 год  

г 

6 

Для  пиелонефрита  не  характерно:  а)  бактериурия.  б)  лейкоцитурия,  в)  де-

формация ЧЛС, г) гипостенурия, д) олигурия 

д 

7 

Для  детей  раннего  возраста  при  остром  пиелонефрите  характерно  наличие 

следующих  синдромов:  а)  болевого,  б)  геморрагического,  в)  астенического, 

г) диарейного, д) менингиального 

г, д 

8 

Для лечения пиелонефрита у детей раннего возраста не применяют: а) пени-

циллины,  б)  макролиды,  в)  нитрофурановые  препараты,  г)  нитроксолин,  д) 

стрептомицин 

д 

9 

Вторичным будет пиелонефрит, возникший: а) на фоне другого заболевания, 

б) после  другого заболевания, в) на фоне дисметаболических нарушений, г) 

на фоне врожденной патологии, д) после кишечных инфекций 

в, г 

10 

При  кислой  реакции  мочи  усиливается  действие:  а)  пенициллина,  б)  полу-

синтетических пенициллинов, в) эритромицина, г) невиграмона, д) линкоми-

цина 

а, б, г 

Ситуационные задачи 

№ 

п/п 

Содержание задач 

Эталоны ответов 

1 

Оля Л., 3 лет, поступила в областную детскую боль-

ницу с жалобами на повышение температуры до 38-
39



С, боли в животе, снижение аппетита, периодиче-

ски  учащенное  мочеиспускание.  Со  слов  мамы, 

больна с конца первого года жизни, когда после пе-

ренесенной  кишечной  инфекции  были  изменения  в 

моче. Но ребенок нигде не обследовался и не лечил-
ся.  В  анамнезе  частые  ОРВИ.  При  поступлении  со-

стояние средней степени тяжести. Девочка понижен-

ного  питания,  кожные  покровы  очень  бледные,  под 

глазами  "тени".  Увеличены  подчелюстные  лимфоуз-

лы,  зубы  кариозные,  неровные;  миндалины  рыхлые, 

гиперемии,  налетов  нет.  Границы  сердца  не  расши-

рены. Тоны ритмичные, приглушены, систолический 

шум на верхушке, в V точке. В легких выслушивает-

ся везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, 

печень  у  края  реберной  дуги,  мочеиспускание  сво-

бодное. Суточный диурез 600мл. 

При  обследовании  в  общем  анализе  крови:  эритро-

цитов-  3,28х10

12

;  Hb-  102  г/л,  цветной  показатель- 

0,8,  лейкоцитов-  8,1х10

9

;    э-2,  п-10,  с-52,  л-26,  м-10, 

СОЭ-18мм/ч. 
Общий  анализ  мочи:  белка  нет,  плотность  мочи- 

1008,  лейкоцитов-13-18  в  поле  зрения,  эритроцитов 

нет.  Почечный  эпителий-3-5  в  поле  зрения.  Другие 

исследования не проводились. 
Вопросы: 1. Какое заболевание можно заподозрить у 
ребенка?  2.  Какие  исследования  необходимо  назна-

чить,  чтобы  поставить  правильный  диагноз?  3.  На-

значить  лечение  (с  учетом  режима,  диеты,  лекарст-

венных препаратов). 

1.Пиелонефрит, активная фаза 

2.План  обследования:  кровь    на  

белковые  фракции,  остаточный 

азот,  мочевину,  креатинин  сыво-

ротки, 

серомукоид,  

С  -  реактивный  белок.  Исследова-

ние  мочи  на  Нечипоренко,  на  бак-

териурию,  исследование  функцио-

нального  состояния  почек  (проба 

Зимницкого,  Реберга),  в/венная 

урография,  цистография,  консуль-
тация уролога. Измерение АД. 

3.  Стол  №5,  режим  свободный,  ви-

тамины  внутрь,  антигистаминные 

препараты, 

антибактериальные 

препараты  (защищенные  пеницил-

лины,  цефалоспорины),  с  после-

дующим  переходом  на  уросептики 

(фурагин, нитроксолин),  
 

2 

Мальчик  1  года  поступил  для  обследования  с  жало-

бами  на    неоднократные  "немотивированные"  подъ-
емы температуры тела  до 38



С  с 2-х месячного воз-

раста,  периодическое  беспокойство  при  мочеиспус-

кании, неустойчивый стул. 
Ребенок  от  первой  беременности,  протекавшей  на 

фоне  токсикоза  первой  половины.  Родился  в  срок  с 

массой 3000г., длиной 50 см, закричал сразу.  Период 

новорожденности  без  особенностей.  К  году  весит  9 

кг. Аппетит снижен.  

Объективно: пониженного питания, бледный. В ана-

лизе  мочи,  лейкоциты  покрывают  все  поле  зрения, 

белок  0,099  г/л,  эритроциты  3-5  в  поле  зрения.  По 

УЗИ-  расширение  лоханки  левой  почки.  При  прове-

дении  цистографии  -  заброс  рентгеноконтрастного 

вещества в расширенный левый мочеточник и левую 

почку  с  умеренной  дилятацией  лоханки  и  верхней 

трети мочеточника. 

Вопросы: 1.Ваш диагноз.2.Тактика лечения. 

1.Вторичный  хронический  пиело-

нефрит  на  фоне  ПМР-  III  степени 

слева, активная фаза. 
Лечение:  непрерывная  антибакте-
риальная  терапия  не  менее  3-х  ме-

сяцев  –1-2  курса  антибиотиков  (за-

щищенные  пенициллины,  цефалос-

порины  3-4  поколения),  затем  уро-

септики  (фурагин,  нитроксолин)  в 

полной  дозе  до  3-х  месяцев  с  по-

следующим  переходом  на  поддер-

живающую  терапию  (однократный 

прием фурагина на ночь не менее 6 

мес.)  Курсы  физиопроцедур.  Пре-
параты  метаболического  действия 

(В15, В2, В6, кокарбоксилаза, АТФ, 

липоевая  кислота)  ежеквартально  в 

течение  месяца.    Контрольная  цис-

тография  через  6  месяцев.  При  от-

сутствии  положительной  динами-

ки–консультация  уролога  (для  ре-

шения  вопроса  о  необходимости 

оперативного лечения).