Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

Лечение ревматизма  у детей осуществляют  по принципу  этапности:  1-й этап  - ста-

ционар, 2-й этап - долечивание в местном кардио - ревматологическом санатории, 3-й этап – 
диспансерное наблюдение в поликлинике. 

В  стационаре  больному  назначают  постельный  режим,  длительность  которого опре-

деляется,  прежде  всего,  тяжестью  кардита.  Режим  постепенно  расширяют  (по  результатам 
пробы Шалкова). В диете ограничивают облигатные аллергены, соль  и жидкость (при нали-
чии  признаков  СН).  Этиотропную  терапию  проводят  пенициллином  (50-100  тыс. ЕД/кг/сут 
в/м  в  4-6  введений)  в  течение  14  дней.  При  наличии  хронического  тонзиллита  или  других 
очагов хронической инфекции, а также в случае непереносимости пенициллинов используют 
цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим), макролиды (спирамицин, азитромицин, кларит-
ромицин) или линкозамины (линкомицин). Из нестероидных противовоспалительных препа-
ратов (НПВП) предпочтение отдают ацетилсалициловой кислоте (0,2 г на г.ж./сут) и дикло-
фенаку (2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 1,5 месяцев. При умеренной и высокой 
активности процесса, остром или подостром кардите, полиартрите, хорее назначают глюко-
кортикостероиды  (ГКС)  -  преднизолон  в  дозе  0,6-0,8  мг/кг/сут  до  получения  клинического 
эффекта, затем дозу снижают на 5-2,5 мг каждые 5-7 дней. При затяжном и рецидивирующем 
течении ревматизма используют хинолиновые препараты, которые применяют длительно.  В  
комплексной терапии используют препараты калия, витамины С и группы В, антигистамин-
ные, антиаритмические средства, препараты для лечения сердечной недостаточности (глико-
зиды, диуретики, ингибиторы АПФ). 

В санатории продолжают начатую терапию, санируют очаги хронической инфекции, 

осуществляют  соответствующий  лечебно-оздоровительный  режим  с  дифференцированной 
двигательной активностью, лечебной физкультурой. Третий этап комплексной терапии рев-
матизма предусматривает профилактику его рецидивов и прогрессирования на поликлиниче-
ском этапе. 

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную. Первичная 

профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает: повышение иммуни-
тета и оздоровление детей (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное пита-
ние и т.д.), выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции, профи-
лактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей (из семей, в 
которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болею-
щих носоглоточной инфекцией; имеющих  хронический тонзиллит или перенесших острую 
стрептококковую инфекцию). 

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирова-

ния  ревматизма.  С  этой  целью  используют  бензатин  бензилпенициллин (экстенциллин  или 
ретарпен), который назначают 1 раз в 3 недели круглогодично в дозе 2,4 млн. ЕД   - детям 
старше 12 лет; 1,2 млн. ЕД – детям с массой тела более 27 кг, 600000 ЕД  – детям с массой 
тела  менее  27  кг.  Пациентам,  перенесшим    ревматическую  лихорадку  без  кардита,  вторич-
ную  профилактику  проводят  5  лет  после  последней  атаки  или  до  18-летнего  возраста  (по 
принципу  «что  дольше»), после  ревмокардита  без  порока  сердца  –  10  лет  после  последней 
атаки  или  до  25-летнего  возраста  (по  принципу  «что  дольше»),  с  формированием  порока 
сердца – пожизненно. В весенне-осенний период наряду с введением бензатин бензилпени-
циллина показано проведение профилактики НПВП в течение месяца. 

Приобретенные пороки сердца 

Недостаточность  митрального  клапана  -  наиболее  частый  ревматический  порок 

сердца.  Характеризуется  уменьшением  звучности  первого  тона  на  верхушке  и  наличием 
дующего продолжительного (занимает 2/3 систолы) жесткого систолического шума, который 
выслушивается в любом положении, усиливается при физической нагрузке и проводится за 
пределы сердца. Отмечается акцент II тона на легочной артерии.  

На  ЭКГ  выявляются  признаки  гипертрофии  левого  желудочка  и  в  меньшей  степени 

левого  предсердия.  На  ФКГ  записывается  высокоамплитудный,  высокочастотный  систоли-
ческий    шум  на  верхушке,  убывающий  или  лентовидный,  тесно  связанный  с  I  тоном.  При 
проведении ЭхоКГ выявляется увеличение размеров левого желудочка (ЛЖ) и левого пред-
сердия  (ЛП),  увеличение  амплитуды  пульсации  межжелудочковой  перегородки,  разнона-

правленное  диастолическое  движение  створок  МК.  Рентгенологически  определяются  при-
знаки венозного застоя, увеличение ЛП и ЛЖ, выбухание дуги легочной артерии, сглажен-
ность сердечной талии - “митральная конфигурация”. 

Митральный стеноз, как изолированное поражение сердца, встречается у детей ред-

ко  (при  вялом  или  латентном  течении  Р).  Появляются  жалобы  на одышку  и  сердцебиение, 
цианотичный румянец. При аускультации выслушивается хлопающий I тон, рокочущий пре-
систолический шум, митральный щелчок, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, 
пальпаторно нередко определяется “кошачье мурлыканье”. 

На  ЭКГ  определяется  гипертрофия  ЛП,  позднее  -  правых  отделов  сердца.  На  ФКГ 

фиксируется  увеличение  амплитуды  I  тона,  увеличение  интервала  Q-I  тон  выше  0,06  мс  
и  тон открытия  МК.  При  ЭхоКГ  определяется  уменьшение  амплитуды  движения  передней 
створки МК, повышенная эхогенность и однонаправленное диастолическое движение ство-
рок, вследствие их сращения по комиссурам, увеличение размеров ЛП и правого желудочка, 
Рентгенологически  также  выявляется  увеличение  левого  предсердия  и  правого  желудочка, 
признаки застоя в малом круге. Значительно чаще стенозирование МК происходит на фоне 
уже  сформированной  его  недостаточности.  В  этом  случае  симптоматика  складывается  из 
признаков того и другого порока. 

Недостаточность  аортального  клапана  определяется  по  наличию  льющегося  диа-

столического  шума,  выслушиваемому  по  левому  краю  грудины.  Характерны  бледность, 
снижение  диастолического  и  повышение  пульсового  давления.  Периферические  симптомы 
(“пляска каротид”, капиллярный пульс, Синдром Мюссе, Ландольфи, двойной тон Траубе и 
шум Дюрозье) у детей появляются редко. 

На ЭКГ порок проявляется признаками гипертрофии и перегрузки ЛЖ с отклонением 

электрической  оси  сердца  влево,  на  ФКГ  -  лентовидным  диастолическим  шумом,  следую-
щим сразу за II тоном. ЭхоКГ выявляет расхождение аортальных створок в диастоле, увели-
чение размеров ЛЖ и ЛП. Рентгенологически определяется аортальная конфигурация сердца 
с явными признаками гипертрофии ЛЖ. 

Стеноз устья аорты как приобретенный порок чаще всего присоединяется к аорталь-

ной недостаточности. Во 2 межреберье справа появляется  грубый систолический шум, кото-
рый хорошо проводится на сосуды шеи. ЭКГ выявляет гипертрофию ЛЖ, ЭхоКГ – уменьше-
ние  систолического  расхождения  створок  аортального  клапана.  Рентгенологически  сердце 
приобретает форму “сапожка”. 

Вопросы для тестового контроля 

№ 

п/п 

Содержание вопросов 

Эталоны 

ответов 

1 

К основным диагностическим критериям ревматизма не относится: а) кардит, 

б) полиартралгия, в) кольцевидная эритема, г) увеличение лимфатических  уз-

лов, д) ревматические узелки 

б 

2 

Типичные  аускультативные  признаки  первичного  ревмокардита  все  вышепе-

речисленные, кроме: а) приглушенность тонов, б) тахикардия 
в)  брадикардия,  г)  экстрасистолия,  д)  систолический  шум  относительной  не-

достаточности митрального клапана 

г 

3 

При первичной атаке ревматизма порок сердца формируется в: а)100%, б) 70-

80%, в) 50-60 % г) 15-20% д) 5% 

г 

4 

Длительность  постельного  режима  у  ребенка  с  ревматизмом  определяется:  а) 

возрастом  ребенка,  б)  выраженностью  недостаточности  кровообращения,  в) 

тяжестью кардита, г) наличием порока сердца, д) характером лечения (получа-

ет ли ГКС) 

б, в 

5 

При  малой  хорее  показаны:  а)  делагил,  б)  ибупрофен,  в)  препараты  брома, 

транквилизаторы, г) нейролептики, д) преднизолон 

в, д 

6 

Не характерным для малой хореи является: а) развитие у девочек пубертатного 

периода,  б)  развитие  у  мальчиков  пубертатного  периода,  в)  гиперкинезы,  г) 

мышечная гипотония, д) нарушение поведения 

б 

7 

Вторичная  профилактика  ревматизма  проводится:  а)  НПВС  в  течение  месяца 

весной и осенью, б) экстенциллином круглогодично, в) бициллином-5 весной и 

а, б 

осенью, г) бициллином-5 круглогодично, д) глюкокортикоидами весной и осе-

нью 

8 

Малые  диагностические  критерии  ревматизма:  а)  артралгии,  б)  лихорадка,  в) 

острофазовые воспалительные лабораторные сдвиги, г) изменение сегмента SТ 

на ЭКГ, д) удлинение интервала РQ на ЭКГ  

а, б, в, д 

9 

Для ревмокардита типичны: а) жалобы астенического характера, б) изменение 

частоты  сердечных  сокращений  (тахи-  или  брадикардия),  в)  расширение  гра-

ниц сердечной тупости, преимущественно влево, г) гетеротопные аритмии, д) 

систолический шум с максимумом на верхушке и в точке Боткина 

а, б, в, д 

10 

Для митрального стеноза типичны: а) грубый диастолический шум на верхуш-

ке, б) грубый систолический шум на верхушке, в) пресистолическое дрожание 

(“кошачье мурлыканье”) г) ослабление 1 тона на верхушке, д) акцент 1 тона на 

верхушке (“хлопающий” 1 тон)  

а, в, д 

Ситуационные задачи 

№ 

Содержание задач 

Эталоны ответов 

1.  

Девочка 11 лет поступила в стационар с жало-

бами  на  повышение  температуры  тела  до 
38,7



С  в  течение  пяти  дней,  боли  в  коленных 

суставах,  кольцевидную  сыпь  на  груди  и  жи-

воте.  Со  слов  родителей  суставы  опухали  и 

были  горячими  на  ощупь.  Три  недели  тому 

назад  перенесла  фолликулярную  ангину  (семь 

дней получала ампициллин). Ежегодно болела 
(2-3 раза) ОРВИ, отмечены явления аденоиди-

та.  У  бабушки  по  материнской  линии  -  мит-

ральный порок сердца. 

Объективно: кожа бледная, на груди и животе 
-  нестойкая,  розового  цвета  сыпь  в  форме  ко-

лец и полуколец, которая усиливается под воз-

действием  тепла  и  не  сопровождается  зудом. 

Коленные  суставы  симметрично  припухшие, 

болезненные в покое и при движении. Движе-

ния в них сохранены в полном объеме. В лег-

ких везикулярное дыхание, ЧД-18/мин. Грани-

цы сердца: верхняя - III ребро, правая - на 1 см 

кнаружи от правой стернальной линии, левая - 

на  1  см  кнаружи  от  левой  срединно-

ключичной  линии.  Тоны  сердца  приглушены, 

особенно  I  тон  на  верхушке,  здесь  же  выслу-

шивается  мягкий,  непродолжительный  систо-

лический  шум,  не  проводящийся  за  пределы 

сердца  шум.  ЧСС  -  90  уд/мин,  АД-  90/50  мм 

рт.ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень 

и селезенка не пальпируются. 

Анализ  крови:  эритр.-  4,45  млн,  гемоглобин-

125 г/л, лейк.-20 000 (п-6%, с-60%, лф-20%, м-

12%,  базофилы-2%),  СОЭ-46  мм/час,  СРБ-

++++,  сиаловые  кислоты-300  ед,  АСО-750ед., 



-глобулины-27%.  ЭКГ:  нарушение  процессов 

реполяризации  в  миокарде,  удлинение  интер-

вала  РQ,  незначительное  замедление  электри-

ческой систолы. 

Вопросы:  1.Ваш  диагноз.  2.Оцените  актив-

ность процесса. 3.Какова схема лечения? 

Таня И., 9 лет, обратилась к врачу с жалобами 

на  утомляемость,  раздражительность,  плакси-

вость. Мать отмечает, что в последние 2 неде-

ли девочка стала неряшливо писать, гримасни-

чать, излишне  двигаться  на  уроках,  снизилась 

успеваемость в школе. 

За  месяц  до  появления  указанных  симптомов 

перенесла  скарлатину,  антибиотиками  не  ле-

чилась.  При  объективном  обследовании:  де-

1.Ревматизм I, активная фаза, III ст. актив-

ности.  Ревмокардит.  Полиартрит.  Ануляр-

ная сыпь. Острое течение. 

2.Диагноз  ревматизма поставлен  с  учетом 

отягощенного  анамнеза,  наличия  кардита 

(расширение  границ  сердца,  приглушение 

I  тона,  систолический  шум  на  верхушке, 

ЭКГ),  полиартрита  (симметричное  пора-

жение  крупных  суставов,  мигрирующий 

характер  болей  и  признаки  воспаления), 

характерной  анулярной  сыпи.  Подтвер-

ждает диагноз связь заболевания со стреп-

тококковой  инфекцией.  В  пользу  III  ст. 

активности  свидетельствуют  преоблада-

ние  экссудативного  компонента  воспале-

ния (расширение границ сердца, анулярная 

сыпь, полисерозит); лейкоцитоз  (20 0000), 
СОЭ  более  40  мм/час;  уровень 



-

глобулинов  более  25%,  увеличение  титра 

АСО в 3 раза 

3.Лечение.  Режим  постельный.  Ограниче-

ние  поваренной  соли  до  4-5  г/сут,  жидко-

сти    (не  более  1  л/сут.).  Диета  должна 

включать липотропные вещества, кальций 

и калий (творог, овес, молоко, курага, чер-

нослив, картофель, капуста). 

Пенициллин  назначают  в  дозе  50  000 

ЕД/кг/сут  10  дней,  затем  экстенциллин  в 

дозе 1200000  ЕД 1 раз в 3 недели. С уче-

том III ст. активности должен быть назна-

чен преднизолон в дозе 0,7 мг/кг/сут в те-

чение 3-4 недель. Диклофенак натрия – 2-3 

мг/кг/сут.  Для  улучшения  метаболизма  

миокарда  –  препараты  калия,  кокарбокси-

лаза,  витамины  группы  В,  фолиевая  ки-

слота, пантотенат кальция. 
 
 

1.  Ревматизм  I, активная  фаза,  III  степени 

активности, 

без 

явных 

сердечных 

изменений:  малая  хорея,  острое  течение. 

НК

0-1

. Хронический тонзиллит. 

Диагноз 

выставлен 

на 

основании 

характерных  симптомов  поражения  нерв-

ной  системы  (гиперкинезы,  нарушение 

координации  движений,  эмоциональная 

лабильность), возникших в связи со стреп-

тококковой  инфекцией.  Наличие  хореи 

2. 

вочка бледная, «тени под глазами». Гипертро-

фия миндалин II степени. Подчелюстные лим-

фатические  узлы  увеличены  до  1,5  см,  под-

вижны.  Гиперкинезы  конечностей.  Речь  нев-

нятна,  скандирована,  «проглатывает»  слоги. 

Изменены  координационные  пробы.  В  легких 

дыхание везикулярное, ЧД - 20 в минуту. Гра-

ницы  относительной  сердечной  тупости  воз-

растные.  Тоны  ясные,  ритмичные  ЧСС  -  92 

уд/мин,  ритмичный;  АД  –  100/60  мм.  рт.  ст. 

Печень не пальпируется. Стул, диурез в норме. 

Общий  анализ  крови:  эр.-  3,9х10

12

/л,  Нb  -  110 

г/л,  лейк.-  11,3х10

9

/л,  э  -  2%,  п  -  3%,  

с- 67%, л - 22%, м - 6%. СОЭ - 3 мм/ч. Общий 

белок  -  81,4  г/л,  альб.  -  46,4%,  глобулины  - 

53.6%:  α

1 

-

  7,9%,  α

2

  -12,6%,  β-13,2%,  

γ-19,9%.  СРБ-++,  фибриноген  -  3,5  г/л,  серо-

мукоид - 0,44 ед. ЭКГ – синусовый ритм, нор-

мальное положение ЭОС.  

Вопросы: 1. Поставить и обосновать диагноз. 
2. Наметить принципы лечения больного 3. 

Дать план профилактических мероприятий. 

подразумевает  III  степень  активности  бо-

лезни,  независимо  от  выраженности  лабо-

раторных признаков. 

2.  В  стационаре  постельный  режим,  стол 
10.  Антибиотики  (бензилпенициллин  10-

14  дней,  затем  макролиды),  преднизолон 
(0,5-0,7  мг/кг/сут  14  дней  с  постепенным 

снижением  дозы,  десенсибилизирующая 

терапия  (препараты  кальция,  антигиста-

минные). Витамины С, В

1

 и В

6

, транквили-

заторы  (седуксен,  мепротан),  седативные 

(препараты брома, валериана). 

3. Круглогодичная вторичная профилакти-

ка  экстенциллином  в  дозе  1200000  ЕД  1 

раз  в  3  недели  в  течение  5  лет,  сезонное 

применение  салицилатов,  санация  очагов 

инфекции. 
 

Рекомендуемая литература: 

Основная: 
1. Кардиология и ревматология детского возраста. Под ред. Самсыгиной Г.А., Щерба-

ковой М.Ю. В книге «Практическое руководство по детским болезням» Под общей редакци-
ей Коколиной В.Ф. и Румянцева А.Г. Т.III. М.: ИД Медпрактика-М, 2004, 744 С. 

2.Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер Болезни сердца и сосудов у детей. В двух томах М.: 

Медицина, 1987.- Т.1.- С.353-391. 

Дополнительная: 
1.  Детская  ревматология.  Руководство  для  врачей.  //Под  редакцией  А.А.Баранова  и 

Л.К.Баженовой. М.: Медицина, 2002.-336 с. 

2. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: руководство для врачей 

/ АМН СССР.-М.: Медицина, 1989.-592 с. 

Занятие № 4.     ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ 

Цель занятия: изучить современные представления об особенностях этиопатогенеза, 

клиники, диагностики и лечения ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) у детей. 

Вопросы для самоподготовки: 

1. Современная терминология ЮРА, теории этиопатогенеза, принципы классификации. 
2. Характеристика суставного синдрома при ревматоидном артрите у детей. 
3.  Суставно-висцеральные  формы  ЮРА  (вариант  с  ограниченными  висцеритами,  аллерго-
септический вариант, субсепсис Висслера-Фанкони). 
4.  Лабораторные  рентгенологические  признаки  ревматоидного  артрита  в  детском  возрасте. 
Критерии диагностики ЮРА. 
5. Дифференциальный диагноз ЮРА. 
6. Современные подходы к лечению ЮРА. Место базисных препаратов, стероидных и несте-
роидных противовоспалительных средств в медикаментозной терапии ЮРА. 
 

В  основе  современных  взглядов  на  диагностику  ювенильного  ревматоидного  арт-

рита лежит принцип исключения всех остальных заболеваний ревматологического профиля. 
Между тем, в первые месяцы болезни это весьма затруднительно, в связи с чем, зарубежные 
специалисты предлагают использовать для обозначения любого артрита, начавшегося до 16 
летнего  возраста  и  продолжающегося  более  6  недель  термин  «ювенильный  хронический» 
(ЮХА)  или  «ювенильный  идиопатический  артрит»  (ЮИА).  Отечественные  педиатры    ис-
пользуют как термин ЮРА, так и ЮХА, подразумевая, что диагноз ЮХА является динами-
ческим и объединяет достаточно разнородные артриты, которые, тем не менее, имеют и ряд 
общих черт (энтезопатии, серонегативность, связь дебюта болезни с кишечными или уроге-
нитальными инфекциями и др.). Части из этих артритов свойственно доброкачественное те-
чение и лишь часть может впоследствии трансформироваться в ЮРА или другие ДБСТ, на-
пример,  в болезнь Бехтерева. 

Диагноз «ювенильный ревматоидный артрит» (ЮРА) в ходе динамического наблюде-

ния выставляется при условии: 

1)  прогрессирования заболевания с генерализацией суставного синдрома или вовле-

чением в процесс внутренних органов;  

2)  наличия и прогрессирования костно-суставной деструкции; 
3)  стойкого и прогрессирующего нарушения функции суставов. 
ЮРА  –  начавшийся  в  детском  возрасте  хронический  прогрессирующий  системный 

полисиновиит, приводящий к постепенной деструкции суставов, сочетающийся с продукци-
ей антител к IgG и характерными внесуставными изменениями. ЮРА страдает  лишь 0,03-
0,8% детей, но заболевание представляет серьезную социальную проблему, вследствие ран-
ней инвалидизации пациентов. 

Этиопатогенез. ЮРА болеют чаще девочки, причем более половины детей заболева-

ют в возрасте до 5 лет. Отмечается возможная связь заболевания с перенесенной стрептокок-
ковой, стафилококковой, листериозной, микоплазменной, хламидийной, вирусной инфекци-
ей. Однако нет достаточных оснований считать какой-либо из этих микроорганизмов специ-
фическим  возбудителем  ЮРА.  Имеется  тесная  связь  заболевания  с  носительством  опреде-
ленных генов гистосовместимости HLA (DR 1;2;4;5; B 12;27;35), что подтверждает генетиче-
скую  предрасположенность  к  возникновению ЮРА.  Пусковым механизмом  возникновения 
ЮРА может быть травма сустава, профилактические прививки, стрессы, температурные воз-
действия.  

Неизвестный  антиген  воспринимается  и  обрабатывается  детритнымии  клетками  и 

макрофагами, которые презентируют его Тh0-лимфоцитам. В результате их взаимодействия 
активируются Т-хелперы 1 типа (Th1), которые стимулируют выработку интерлейкина 2, вы-
зывающего  активацию  клеточного  звена  иммунитета  с  клональной  экспансией  Т-
лимфоцитов и ростом В-лимфоцитов, что приводит к активации макрофагов и естественных 
киллеров, а также гиперпродукции иммуноглобулинов (Ig) класса G. Последние приобрета-
ют свойства аутоантигенов и плазматические клетки начинают продуцировать к их фрагмен-
там аутоантитела, которые представлены, в основном, Ig класса М и носят название ревмато-